腎動脈狹窄

腎動脈狹窄治療

    (一)治療
1.腎動脈成形術(PTRA)為治療本病的首選方法.
(1)指征:
①高血壓,若上肢血壓測不出,則參考下肢血壓水平;
②單側或雙側腎動脈主幹或其主要分支,管腔狹窄大於50%,不伴明顯腎萎縮者;
③腎動脈狹窄遠近端收縮壓差大於30mmHg或平均壓差大於20mmHg者;
④單側腎動脈狹窄RVRP≥1.5和健側腎靜脈PRA/遠端下腔靜脈PRA<1.3;
⑤腎動脈無鈣化者;
⑥不能耐受外科手術者.對上述各項指標應從造影形態及功能兩個方面綜合分析,方能正確選擇擴張指征.若腎動脈開口完全阻塞或其遠端分支有多發狹窄或缺血側腎臟重度萎縮者,則不宜做PTRA.
(2)治療:治療目的在於糾正腎血管性高血壓,防止腎功能衰竭.擴張術的療效與病因有密切關系,以腎動脈纖維肌結構不良療效最佳,痊愈或改善者達95.5%,其次為大動脈炎84%,動脈粥樣硬化僅54.5%.
2.外科手術
根據病情可考慮采用血管重建術或自體腎移植術,若患側腎臟明顯萎縮,腎功能嚴重受損或喪失,或腎動脈分支廣泛病變,可考慮行腎切除術.對雙側腎動脈狹窄患者,采用手術與腎動脈成形術相結合的方法進行治療,可獲得較好的療效.
3.藥物治療
對於不適合上述介入性或外科手術治療的患者,可長期服用降壓藥物治療.本病對一般降壓藥物反應不佳,可用β-受體阻滯藥及鈣拮抗藥,血管緊張素轉換酶抑制劑對雙側腎動脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬於絕對禁忌證.對單側腎動脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓,可考慮用轉換酶抑制劑.單側腎動脈狹窄性高血壓用AECI,雖可使狹窄一側腎血流壓減少,GFR下降,但健側腎血流增加,GFR增加.由於對全身性AngⅡ與腎內AngⅡ阻斷,使腎鈉排除明顯增加,對側腎壓力-利鈉作用明顯恢復,細胞外液與血管內血容量恢復正常,血壓下降,但用藥期間也應註意腎功改變.
(二)預後
血管造影的回顧性研究表明,40%～70%的狹窄呈進行性發展.9%～15%患者於28～56個月內病變血管完全堵塞,於此同時出現嚴重視網膜病變及惡性高血壓.狹窄血管完全堵塞的危險因素是:
①最初血管造影時腎動脈狹窄>75%以上;
②超聲檢查時腎動脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動脈狹窄進展的敏感性指標.
影響預後的因素包括:
1.降血壓治療
對單側腎動脈狹窄、腎功能穩定者,或有介入治療、手術治療禁忌證者,可單獨給予藥物治療.目的在於控制血壓,穩定腎功能,防止心、腦、腎等靶器官損害.但降壓治療對腎動脈狹窄的進展影響甚微,而且20%～50%患者在ACE抑制劑治療後血清肌酐水平升高,如果同時應用利尿劑會加重這一負性反應.腎動脈狹窄患者禁用ACE抑制劑,因為ACE抑制劑使腎小球濾過率進一步降低,腎功能損害加重.即使是單側腎動脈狹窄,ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象,亦應避免應用.
2.近年來泌尿外科的飛速發展,使腎動脈狹窄的預後大大改善腎動脈的纖維肌性病變可選擇經皮血管內成形術,術後80%～95%患者血壓下降.動脈粥樣斑塊所致腎動脈狹窄,如為單側者可應用藥物.經皮血管內成形術和腎動脈支架置入術,或外科手術,包括腎動脈內膜切除術和自身腎臟移植術,手術成功率90%.腎切除為不宜上述術者的最後選擇.

腎動脈狹窄飲食

    由於腎動脈狹窄可參考高血壓飲食.
在高血壓的膳食調理上,總的原則是適量控制能量及食鹽量,降低脂肪和膽固醇的攝入水平;控制體重,防止或糾正肥胖,利尿排鈉,調節血容量,保護心、腦、腎血管系統功能;采用低脂肪、低膽固醇、低鈉、高維生素.適量蛋白質和能量飲食.
飲食均衡,多吃水果蔬菜等高纖維食物,多吃雞蛋、大豆等高蛋白質食品,註意飲食清淡,可進行適量的運動.

腎動脈狹窄並發癥

    可出現藥物難以控制的高血壓,嚴重視網膜病變;腦血栓,心力衰竭,心肌梗死,腎功能衰竭等並發癥.