流產

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流產百科

流產(abortion)為婦科常見疾病,如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器官炎癥,或因大出血而危害孕婦健康,甚至威脅生命;此外,流產易與婦科某些疾病混淆.妊娠於20周前終止,胎兒體重少於500克,稱為流產(1966年世界衛生組織).流產發生於孕12周前者,稱為早期流產.發生於12周後者,稱為晚期流產.

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流產病因

染色體異常(12%):

染色體異常包括染色體數目異常,如單體,三體,多倍體;結構異常,如斷裂,缺失,易位均可致流產,有人對自然流產和治療性流產進行染色體的研究,發現在自然流產中核型異常者占60%,核型異常者每伴有胎兒或胎盤等一種結構上的異常,而核型正常者流產的胎兒多正常.

內分泌失調(20%):

雌激素過多與孕酮不足亦為早期流產的原因,因在妊娠12～14周正處於胎盤形成代替妊娠黃體功能的時期,易有內分泌失調,尤以黃體功能不足,此外,甲狀腺素缺少,使細胞的氧化過程遭受障礙,以及甲狀腺機能亢進與糖尿病等皆易發生流產.

胎盤異常與胎盤內分泌不足(10%):

早期妊娠時的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生,絨毛上皮細胞及蛻膜細胞被溶解,絨毛內血管阻塞,影響營養物質的吸收與運送,以致孕卵從附著處分離,出血而流產,此外如胎盤內巨大梗塞可使胎盤功能降低,影響胎兒生存;而前置胎盤,胎盤絨毛水腫變性致成流產者亦不少見,妊娠後母血中β-hCG,hPL,P,E2,雌酮,早孕時如這些激素值下降,則50%流產.

血型不合(5%):

由於以往妊娠或輸血,致Rh因子,不合的ABO血型因子在母體中產生抗體,此次妊娠由胎盤進入胎兒體內與紅細胞凝集而產生溶血,以致流產.

精神神經因素(10%):

如驚嚇,嚴重精神刺激等也都可致成流產,近年來通過研究認為,噪音與振動對人的生殖有一定影響.

母體全身性疾病(10%):

(一)嚴重的急性傳染病和感染疾病:如大葉性肺炎,多伴發生高熱導致子宮收縮,或/和胚胎死亡均可致流產.

(二)慢性疾病:嚴重貧血,心臟病,心力衰竭可引起胎兒缺氧,窒息而死亡;慢性腎炎,嚴重高血壓可使胎盤發生梗死或早剝離而引起流產.

(三)營養不良或藥物中毒:如維生素缺乏,特別是維生素E-生育醇的缺乏,汞,鉛,酒精及嗎啡等慢性中毒,均可引起流產.

生殖器官疾病子宮畸形,如雙角子宮,子宮腔縱隔,常為流產的原因,但子宮發育不良往往是不孕的原因,此外,如子宮肌瘤,尤其是向子宮腔內發展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤,均可影響胎兒的發育而導致流產,子宮內口松弛為習慣性流產常見原因之一,近年來發現宮腔粘連患者中,約14%發生在流產後,粘連引起宮腔縮小,變形和子宮內膜面積減少,且有硬化,影響胚胎發育.

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流產癥狀

一、流產的主要癥狀為出血與腹痛

(一)陰道流血:在妊娠3個月內流產者,開始時絨毛和蛻膜分離,血竇開放,即開始出血,當胚胎全部剝離排出,子宮強力收縮,血竇關閉,出血停止,故早期流產的全過程均伴有陰道出血,晚期流產時,胎盤已形成,流產與早產及足月產相似,一般流血不多.

(二)腹痛:早期流產開始流血後,宮腔內存有血液特別是血塊,刺激子宮收縮,呈持續性下腹疼痛,晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然後胎盤剝離,故陰道流血前即有腹痛.

腹痛與流血多數是進行性的,與其臨床經過及進度有關.

二、流產的臨床分型

流產大多有一定的發展過程,雖然有的階段在臨床表現不明顯,且不一定按順序發展,但一般不外後列幾種過程,即臨床分型:先兆流產,難免流產,不全流產和完全流產,過期流產為流產發展的另一種特殊情況,習慣性流產是從其反復流產這一特點命名的,但兩者在流產過程中仍包含有以上臨床分型.

(一)先兆流產(threatenedabortion):有流產的表現,但經保胎處理後,可能繼續妊娠至足月者,常發生在妊娠早期,僅有少量陰道流血,伴發輕微的間歇性子宮收縮,檢查時子宮口未開大,羊膜囊未破裂,子宮大度與停經月份相符,妊娠試驗陽性.

(二)難免流產或不可避免流產(inevitableabortion):有以上過程,但胚胎繼續與子宮壁分離,流血時間長,出血量增多,超過正常月經量,且有血塊排出,陣發性下腹部疼痛加劇,為痙攣性或為墜脹感,檢查子宮口逐漸開大,妊娠月份較大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞於子宮頸管中甚至露見於宮頸外口,流產勢必發生,妊娠已不能繼續.

(三)不全流產(imcompleteabortion):常發生於較晚期妊娠(10周以後),胎盤正在發育或已形成,流產時胎兒及部分胎盤排出,整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上,子宮不能很好收縮,以致陰道流血甚多,殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉,反復出血,且易誘發感染.

(四)完全流產(completeabortion):通過先兆及難免流產過程,在短時間內胚胎組織完全排出,流血,腹痛停止.

(五)稽留流產(missedabortion):亦稱過期流產或死胎不下,系指胚胎死亡而仍稽留於宮腔內者,且孕產物一般多在癥狀產生後1～2個月內排出,因此,皆規定胚胎停止發育後2個月尚未自然排出者,稱為稽留流產,孕婦多有早期妊娠先兆流產經過,此後子宮不再長大,反漸縮小,且亦不象一般妊娠那樣柔軟,妊娠試驗從陽性變為陰性,胎盤機化與子宮壁緊密粘連,不易分離,另一方面因性激素不足,子宮收縮力降低,不易排出而稽留宮腔,胚胎死亡後,胎盤溶解,產生溶血活酶進入母體血液循環,引起微血管內凝血,消耗大量凝血因子,稽留宮腔時間愈長,引起凝血功能障礙的可能性愈大,近年來B超廣泛應用於臨床,停經6～7周時即可探及胎囊,胎芽,如疑及胚胎停止發育,可用B超觀察,及時做出診斷及處理,故有人提出現今是否再用稽留流產一詞,但臨床上也有癥狀不明顯,未引起患者註意,來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者.

(六)習慣性流產(habitualabortion):連續3次以上自然流產稱為習慣性流產,且流產往往發生於同一月份,而流產的過程可經歷前述的臨床分型.

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流產檢查

(一)超聲診斷:一般在孕5～6周可見胎囊,孕6～7周可見胎芽,經陰道探頭比經腹早,當臨床尚無流產征象時,經超聲檢查即可發現枯萎孕卵,胎囊>20mm無卵黃囊或胎囊>25mm而無胎芽者,為枯萎孕卵,圖象僅見一較大胎囊內為無回聲區.

可診斷為何種流產:

1、先兆流產:超聲檢查輕者由於少量出血,胎囊一側為無回聲區包繞,量不多但清晰;重者宮腔有較大量積血,有時可見到胎膜與宮壁剝離,胎膜後有無回聲區,根據不同孕期可見胎芽,原始胎心搏動等.

2、難免流產:超聲表現:①胎囊變形,胎囊下移,或羊水已流出;②宮內口或宮頸管已開大,胚胎產物下移堵塞於宮內口或宮頸管內,如胎膜未破則宮頸管或陰道內見囊性暗區;③胎兒多已死亡,無胎心搏動.

3、不全流產:超聲表現:①子宮略大;②宮腔內有不規則光團或小暗區.

4、完全流產:超聲圖象:①子宮正常大小或正常略大;②宮腔內見規則宮腔波,未見不規則光團.

5、稽留流產:近年來應用超聲可及時發現胚胎死亡,不需等待2個月後才診斷,因此近年來有人提出用“胎死宮內",超聲表現:①子宮小於孕周;②未見胎心搏動或胎動;③子宮內回聲紊亂,難以分辨胎盤或胎兒結構.

(二)陰道細胞學

1、絨毛膜合體細胞在塗片中的出現傾向於發生流產,絨毛膜合體細胞為大小不等的細胞團,胞漿呈堿性,含有不同數目的深染大核,且常被紅,白細胞所包圍,為其特點.

2、核固縮指數:妊娠期陰道塗片中核固縮指數升高表示孕激素不足,其原因,一是卵巢黃體功能不全,致子宮內膜和蛻膜發育欠佳,從而使滋養葉發生缺陷;一為滋養葉本身的缺陷,黃體素不足可自然恢復或經治療後恢復,如滋養葉呈大片異常,則無論是原發於受精卵的缺陷,或繼發於滋養葉的分離或蛻膜的缺陷,流產均將不可避免,上述兩種情況的預後不同,但核固縮指數均升高,故核固縮指數不能鑒別兩種不同的情況,隻有連續觀察核固縮的變化才有意義.

(三)宮頸粘液結晶:雌激素能產生宮頸粘液結晶,而孕激素對結晶則有抑制作用,因此,在孕期檢查宮頸粘液結晶,可測知流產的預後.

(四)基礎體溫:早期妊娠應保持高溫曲線,持續16周左右,逐漸正常,有流產先兆時如基礎體溫與正常妊娠相同,預後良好,若較正常妊娠降低者,預後不良.

(五)激素測定:由於內分泌異常所致流產,可根據不同情況測定激素,如疑黃體功能不全,可測定孕二醇觀察動態變化,選擇適當方法治療.

流產預防

為預防和避免流產,應註意以下幾點:

1)急性傳染病須待痊愈後一段時間方可懷孕,慢性病病人則應治療到病情穩定並經專科醫生認可後才能懷孕.

2)對於有過流產史的夫婦,應及時到醫院檢查,查清引起流產的原因,無論是夫婦哪一方有問題,都應及時治療,治愈後再要孩子.

3)已經懷孕的婦女,要避免接觸有害化學物質,如苯,汞,放射線等,懷孕早期應少到公共場所去,避免病毒及細菌感染,如果孕婦患瞭病,要及時在醫生的指導下服藥治療,不可自己隨意用藥.

4)早孕期(孕12周內)除註意飲食衛生和避免過分勞累外,還要避免過分緊張,保持情緒穩定,以利安胎,妊娠的最初3個月不要同房,如果經檢查,胎兒發育異常,醫生認為應作刮宮術時,病人不宜拖延,以免造成失血過多(甚至休克,死亡)或形成影響今後生育的內生殖器炎癥,須知大多數流產掉的胚胎一般都是有先天缺陷的,屬於自然淘汰之列,切不可因小失大,危及孕婦健康.

有流產史者預防流產:

?發生流產後半年以內要避孕,待半年以後再次懷孕,可減少流產的發生.

?要做遺傳學檢查,夫婦雙方同時接受染色體的檢查.

?做血型鑒定包括Rh血型系統.

?有子宮內口松弛的可做內口縫紮術.

?針對黃體功能不全治療的藥物使用時間要超過上次流產的妊娠期限.

?有甲狀腺功能低下者,要保持甲狀腺功能正常後再懷孕,孕期也要服用抗甲低的藥物.

?註意休息,避免房事,情緒穩定,生活規律有節.

?男方要做生殖系統的檢查,有菌精癥的要治療徹底後再使妻子受孕.

?避免接觸有毒物質和放射性物質.

?電腦工作者每周凈工作時間要少於20小時,流產後要休息四周.

自然流產是孕婦的不幸,但從某種意義上講,自然流產正是人類不斷優化自身的一種方式,也是對孕育著的新生命進行選擇,優勝劣汰是大自然的法則,占流產50%以上的染色體異常胎兒早期流產會減少畸形兒的出生,因此,在保胎前應盡可能地查明原因,不要盲目保胎.