小兒腹股溝斜疝

小兒腹股溝斜疝治療

(一)治療

從理論上講,小兒腹股溝疝有自愈的可能,臨床上也見到少數自愈的病例,但等待自愈是不可取的.

1.非手術療法

(1)疝帶療法:是應用疝帶壓迫內環和腹股溝部,進而阻止疝內容物疝出,等待腹膜鞘狀突在出生後繼續閉塞,以期增加疝“愈合”的機會.據薛璇英等(1989)報告,應用該法治療腹膜鞘突未閉、無腹股溝管處肌肉薄弱或缺損的小兒腹股溝斜疝100餘例,疝閉合率達70%.

此法多用於嬰兒,但對較大的疝或年齡在3、4個月以上的小兒,治愈疝的可能性極小.而且嬰幼兒棉紗束帶或疝帶不易固定,易被尿液糞漬浸污,並可壓迫或擦傷皮膚；長期使用不僅使疝囊頸經常受到摩擦變得肥厚堅韌而增加嵌頓疝的發生率,甚至影響睪丸血運、或導致腹股溝管局部粘連進而增加手術困難和並發癥.對6個月以內的嬰兒或有嚴重疾病不宜手術者,可采用疝帶治療.

①棉紗束帶法:使病兒平臥,將疝內容還納入腹腔；取長棉紗束帶對折成雙頭,折端放置於內環體表投影處及腹股溝管區；雙頭從髂嵴上方自背後繞到對側腰部,返回到腹前部後將雙頭穿過折端,使形成扣環,正好壓迫內環；再經過腹股溝部轉向後方至臀上方腰部打結.可在內、外環處墊以棉紗或海綿,以加強壓迫、減少皮膚擦傷.

②佩戴疝帶法:佩戴疝帶用尼龍帶制成,以具有彈性和拉力的疝蓋帽防止小腸；半圓環；疝帽(四周有松緊帶牽拉、具有彈性)；大腿固定帶.

使用時,首先回納疝內容物入腹腔,將疝帽覆蓋於腹股溝管疝內環處,固定腰圍,將大腿固定帶由會陰部向下繞過大腿後沿臀外緣向上,與同側半圓環結紮固定.

疝帶固定時須註意有無疝內容物疝出及松緊是否適宜.單側疝先固定患側,雙側疝可先後固定兩側.佩戴該疝帶後,患兒可下地隨意行動,不妨礙大小便,若有污染應及時清洗.如佩戴不合適或有疝內容物疝出,須重新固定.每天松解、清洗臀部後再佩戴.

疝帶固定時間新生兒、嬰兒一般2～3周,不再有疝內容物疝出即視為痊愈,如再疝出,繼續佩戴、固定1個月,重復檢查；1歲以上小兒2～3個月,松解疝帶約1周未疝出即為疝已閉合,如仍有疝出時,可再固定；年齡較大兒童,如伴有腹肌薄弱、疝環大,固定3～4個月後仍有疝出者,宜轉手術治療.

(2)註射療法:是向腹股溝管內註射黏合劑或硬化劑(如石炭酸甘油、復方奎寧),造成疝囊或疝囊頸周圍組織無菌性炎癥,形成粘連而致疝囊閉合的方法.

20世紀30～40年代,歐美曾風行一時.周德凱等(1996)報告,我國20世紀80～90年代仍有人應用此法治療腹股溝斜疝.大量臨床資料顯示,該方法有以下弊端:①不能從根本上牢固地關閉疝囊頸,隨著腹壓的增加,閉合的疝囊頸可能被沖開；②硬化劑進入腹腔後易引起腹膜炎、腸粘連或腸壞死；③易導致輸精管和血管粘連、損傷；④腹股溝管局部瘢痕組織收縮使睪丸上縮招致醫源性隱睪,影響睪丸發育；⑤腹股溝管局部形成瘢痕及組織粘連,註射治療無效、需手術治療者,手術的難度和手術並發癥的發生率大大增加.故該方法已摒棄不用.

(3)嵌頓疝手法復位:

①適應證和禁忌證:由於小兒腹股溝管短,腹肌薄弱腹股溝管所受腹肌壓力小,疝囊頸和內環較成人松軟,外環口纖維組織亦較幼嫩,血管彈性好等解剖和生理特點,嵌頓後往往僅發生靜脈回流受阻,而動脈血流受影響小,疝內容物從被嵌頓到壞死的病理進程比較緩慢,有利於實施手法復位.再者,嵌頓後疝囊周圍組織水腫致使解剖關系不清,使原本就菲薄易撕裂的疝囊壁更加脆弱,增加瞭手術的難度.故對嵌頓12h以內者,一般不急於手術,可試行手法復位.唐偉椿等報告524例嵌頓性腹股溝斜疝,其中509例(97.1%)門診手法復位,僅15例急癥手術治療.

但對下列情況應視為手法復位的禁忌:A.嵌頓已超過12h者；B.試行手法復位治療失敗者；C.新生兒嵌頓疝,難於判斷嵌頓時間者；D.局部或陰囊紅、痛明顯者；E.已出現便血等絞窄征象者,或全身情況差,出現嚴重脫水和酸中毒、腹膜炎體征者；F.嵌頓的疝內容物為實質性臟器,尤其女嬰嵌頓疝內容物常為卵巢和輸卵管,復位困難且易致其損傷者.

須指出的是,嵌頓時間長短並非是否手法復位的決定性因素,應采取個體化原則,結合病史、局部和全身情況而定.若疝塊張力不大,陰囊無水腫、發紅,全身情況尚好,雖嵌頓時間已超過12h,仍可試行手法復位；新生兒嵌頓疝並非手法復位之禁忌,是否手法復位,亦應依據局部和全身情況而定.肖蘭福等人報告40例新生兒嵌頓疝,其中非手術成功率27.5%.主張如無絞窄壞死征象,可在手術準備的同時,在基礎麻醉下試行手法復位,若能成功可在復位後適當時機手術,以減少急癥手術之諸多不利因素所導致的並發癥的發生.

②操作步驟:A.手法復位前先給予適量的解痙及鎮靜劑,如苯巴比妥(魯米那)和山莨菪堿(654-2)等；B.墊高病兒臀部並屈髖屈膝,使腹肌松弛；C.病兒安靜或睡眠後,術者用左手拇指及食指在外環處輕柔按摩,以使局部水腫減輕、緩解痙攣和使腹壁肌肉松弛.然後將左手拇指和食指分別放在外環口兩側以固定“疝蒂”,阻止復位時疝內容物被推擠到外環上方,並防止疝內容物在復位時因擠壓滑入腹壁組織間隙形成腹壁間疝；D.右手五指握住並托起疝塊,手指並攏緊壓疝塊底部,向外環和腹股溝管方向均勻持續地加壓推擠.此時患兒多醒來並哭鬧,在其哭鬧腹內壓增加時,右手應持續用力以保復位壓力不減,在病兒換氣、腹壓降低的短暫時間內,適當增加推擠力,以促使疝內容物復位.在復位的瞬間,術者能清楚地感覺到疝塊滑入腹腔而消失,有時可聽到腸管回納腹腔時的“咕嚕”聲.

復位後,疝塊消失,腹股溝管及陰囊外形恢復正常,睪丸位置正常；病兒局部疼痛和腹痛消失,嘔吐停止,腹脹減輕,排氣或排便.而且由於復位前劇烈哭鬧、體力消耗很大,復位後多數病兒非常疲憊,安靜入睡.

估計無疝內容物絞窄壞死的病兒,如首次手法不成功,可在做急癥手術準備的同時,讓病兒安靜睡眠、休息,在術前再試行手法復位一次,不少病兒可復位成功.由於疝內容物嵌頓後患兒哭鬧劇烈,致使腹內處於持續高壓狀態,加之腹壁肌肉的反射性痙攣,疝內容物多難以自行還納.但在鎮靜睡眠或麻醉後,隨著哭鬧停止、腹內壓下降和腹壁肌肉松弛,有不少病兒自行還納.

復位後,應密切觀察病情變化,如一般情況良好,2～3天後局部組織水腫消退,可考慮手術治療.如有A.疝塊消失,但腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀不見減輕,應及時行X線和B超檢查,以明確有無疝內容物在復位時因擠壓滑入腹膜與腹壁肌肉間組織隙形成腹壁間疝可能；B.出現發熱、腹痛加重、腹膜刺激癥狀等彌漫性腹膜炎表現,或出現便血或出現氣腹,表明已發生絞窄壞死的腸管被復位或並發腸管損傷和破裂,應急癥剖腹手術.

③註意事項:手法復位雖使多數小兒嵌頓性腹股溝斜疝得到緩解,免於急癥手術.但若適應證和禁忌證掌握不嚴、手法不當將會帶來嚴重後果.A.嚴格適應證和禁忌證,估計已發生腸絞窄壞死者禁用手法復位.B.切忌手法粗暴,以防暴力擠壓導致腸管損傷或破裂形成彌漫性腹膜炎.C.防止手法不當導致假性復位或腹壁間疝.D.復位後應密切觀察病情及腹部的變化,如出現腸管破裂形成彌漫性腹膜炎、假性復位或腹壁間疝,以及強力擠壓造成腸壁損傷、復位後因腸管脹氣發生遲發性破裂應急癥手術.

④並發癥:

A.假性整復或形成腹壁間疝:復位時並未真正將疝內容物還納腹腔,而是推擠時將其強行擠過內環,疝內容物未能全部還納而嵌頓在疝囊頸處,疝內容物及疝囊被推擠到腹膜外與腹壁肌肉之間的間隙內形成腹膜前腹壁間疝.此時患兒雖腹股溝區和陰囊腫塊消失,但右下腹仍有疼痛、腸梗阻癥狀可能繼續存在,髂窩部有壓痛性腫塊,睪丸常被提到陰囊根部.必要時行B超檢查,有助於診斷.

B.腸穿孔:發生原因包括:傢長自行擠捏復位或醫生手法粗暴導致腸管破裂穿孔；已絞窄壞死的嵌頓腸管被復位.手法復位後病兒出現便血或氣腹,以及發熱、腹痛加重、腹膜刺激癥狀等彌漫性腹膜炎的表現.腹腔穿刺可有助於診斷.

C.腸壁挫傷:多系復位時手法不當或粗暴所致.輕者僅有小的腸壁血腫,無明顯臨床癥狀或癥狀較輕,未引起傢長及臨床醫師的註意和重視.重者可出現腸漿膜下或黏膜血腫,或遲發性腸壁壞死穿孔.

D.腸系膜血腫:手法不當,強行推擠腸系膜所致.

2.手術治療目前認為,手術是治療腹股溝疝的最好方法.隨著小兒年齡的不斷增長,疝塊逐漸增大,可隨時發生嵌頓、絞窄,影響睪丸發育,甚至危及生命.因此,從原則上講,腹股溝斜疝確診後均應早期手術治療為宜.

(1)手術時機:近年來,小兒麻醉技術和手術技術已大大提高,包括早產兒在內的腹股溝斜疝手術已非常安全.李秀珍、張金哲報告北京兒童醫院10年收治11272小兒腹股溝斜疝,嵌頓疝手術633例,7.8%小於1月,療效滿意.因此,年齡已不再是限制手術的主要因素.大量臨床資料分析發現,小兒年齡越小腹股溝斜疝嵌頓率和並發癥的發生率越高,年齡小於2月的腹股溝斜疝嵌頓發生率達31%,新生兒嵌頓疝和各種腸管並發癥的發生率為34%、腸壞死率高達45%,生後8周內手術者各種並發癥(包括反復嵌頓所導致的睪丸萎縮、腸管壞死等)發生率最低.故愈來愈多的學者主張盡早手術為宜.

但多數學者認為,小兒腹股溝斜疝手術系擇期手術,最好選擇適宜時機手術.患有發紺性先天性心臟病、肺結核、營養不良、傳染病等嚴重疾病以及病後身體虛弱的小兒應暫緩手術.早產兒、新生兒疝囊菲薄,手術極易撕裂疝囊、損傷精索血管和輸精管,手術並發癥的發生率較高.故主張,手術年齡以6～12個月為宜,凡反復嵌頓者應不受年齡限制.對手法復位失敗或不宜行手法復位的嵌頓疝應急癥手術.

術前須先治愈影響手術耐受力的原有疾病,矯治業已存在的腹壓增高因素,如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等,選擇適當季節實施手術.

(2)常見手術方法:

①疝囊高位結紮術:嬰幼兒腹股溝管短,不切開外環即能高位結紮疝囊.故通常取患側腹直肌外緣下腹皮橫紋處切口,或患側恥骨結節外側、外環體表投影處小切口.切開皮膚皮下組織及筋膜,顯露精索後切開提睪肌,在精索內前方找到疝囊；切開疝囊探查後將其橫斷,近端分離至疝囊頸部,荷包縫合或“8”字貫穿結紮,去除多餘的疝囊,遠端任其開放.止血後分層縫合切口並重建或縮窄外環.由於腹膜鞘狀突未閉塞或閉塞不全及腹壓增高是小兒腹股溝斜疝的主要發病原因,腹壁薄弱並非其主要病因,隻要在疝囊頸部高位結紮即可治愈.尤其嬰幼兒,疝囊高位結紮術是最常用的療法.

②經腹腔疝囊離斷術(LaRaque術):取患側腹直肌外側緣下腹橫紋切口,切開皮膚皮下組織及筋膜並逐層分離肌肉,在內環上方橫行切開腹膜,顯露內環.在內環下後方橫行切斷腹膜,使內環上下切線相連、疝囊與腹腔完全離斷,分開精索血管及輸精管,用絲線連續縫合腹膜(疝囊曠置、留在腹腔外),然後按層縫合切口.該手術尋找疝囊、高位結紮疝囊容易,無疝囊結紮位置低之弊端.但該方法較前一方法對局部和腹腔侵襲性大,有引起腹腔粘連之虞.故僅適用於常規腹膜外途徑難以找到疝囊的小型嬰幼兒疝和(或)復發疝.

③Ferguson疝修補術:適用於需要加強腹股溝管前壁的巨大疝伴有腹壁薄弱者.

④雙側疝手術:多一期手術處理.可選用橫貫兩側外環的一字形切口或兩側分別作切口行疝囊高位結紮手術；若需行雙側疝修補術者,應在兩側分別作斜切口實施手術.

⑤女性腹股溝斜疝的手術:基本與男孩相同.子宮圓韌帶與疝囊粘連緊密難以分離者,可不予分離,將其與疝囊一同在疝囊頸部結紮.如為輸卵管滑動疝,則沿輸卵管遠端及兩側剪開疝囊後壁達疝囊頸部,還納輸卵管後縫合剪開疝囊後壁,使之形成完整疝囊後,再高位結紮.

⑥腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結紮術:因小兒腹股溝斜疝為胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致,腹股溝區薄弱並非其發病因素,故在僅作單純的疝囊高位結紮即可達到治療的目的,而不必像成人一樣加行疝修補.腹腔鏡手術可直接經腹縫合內環口,毋須破壞腹股溝區解剖結構,不破壞提睪肌,不遊離精索,同時腹腔鏡下內環口及內環口周圍的血管、輸精管清晰可見,手術可避免因血管、神經損傷及導致缺血性睪丸炎發生,而且能同時檢查和發現另一側是否存在隱性疝,具有常規手術不可比擬的優越性.但在治療小兒腹股溝斜疝的臨床應用中發現,標準的腹腔鏡器械粗大(直徑10mm),手術時腹壁至少有3個操作孔,應用於小兒腹股溝斜疝,與傳統手術相比其優點並不突出.因此,在實際推廣應用中臨床醫生、患兒傢長並不樂意接受該方法.近年來一些學者相繼開展瞭微型腹腔鏡手術或針式腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的研究.李宇洲等人(1999)報告應用微型腹腔鏡行下小兒腹股溝斜疝高位結紮術112例,蔡志明等人(2000)報告用直徑僅為2mm的針式腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝23例38側,與傳統的手術方法相比,微型或針式腹腔鏡手術以其損傷小,並發癥少,術後不留瘢痕,療效滿意等優點更為患兒傢長樂意接受和歡迎.

A.微型腹腔鏡行下小兒腹股溝斜疝高位結紮術:在臍窩處作一個小切口,長度為0.4cm,穿刺Veress針充氣形成人工氣腹,置套管、進腹腔鏡；在臍旁3cm處作另一個切口,長度亦為0.4cm,置套管、進操作鉗；腹腔鏡下找到患側內環口,並探查另一側有無隱性疝；在患側內環口的體表投影處作一小戳孔,長度0.2cm;先後從同一戳孔穿入帶線針和針鉤；在操作鉗的配合下分別縫合內環口內半圈腹膜和外半圈腹膜,各3針左右,帶線針把縫線帶入腹腔,針鉤縫合時又把縫線從腹腔帶出,使內環口成一荷包縫合,線結打在戳口處皮下,內環口即被高位結紮.切口無需縫合.

該手術雖然有3個切口,但是因為鏡鞘和操作鉗的口徑小,切口隻需0.4cm長,臍窩處的切口與臍窩重疊,術後難看出切口的痕跡,內環口的體表投影處的戳孔因隻進0.15cm直徑的帶線針和針鉤,切口隻有0.2cm長,因此術後亦不易看到有切口痕跡,惟一可見的隻有臍旁進操作鉗的切口,但也隻是0.4cm長,血痂脫落後亦不會見到瘢痕.

B.針式腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝高位結紮術:針式腹腔鏡手術分為有取出物和無取出物兩種.前者必須有一個較大的取物切口,如腹腔鏡下膽囊切除、闌尾切除等,在一定程度上限制瞭針式鏡的廣泛應用.後者僅行局部組織缺損的修復,無需切除組織並從鏡鞘取出,使用針式腹腔鏡及針式器械完成手術,創傷和創口小,皮膚免予縫線.而且,該手術創傷十分輕微,發生臍孔疝、切口疝、切口感染的可能性也微乎其微,其微創的優點極其明顯的,但滑動疝、巨大疝及嵌頓疝則不宜采用該方法.

手術步驟大致為:氣管插管,靜脈復合麻醉,取平臥位；臍窩處切一2mm小切口,Veress針穿刺充氣形成人工氣腹,氣腹壓力定為6～10mmHg.年齡小者壓力可偏低,以視野暴露滿意為限；由臍窩處切口刺入2mm針式Trocar,再插入針式鏡；明確疝內環口的位置,並探查另一側是否有隱性疝存在；在臍左或臍右3cm處再作一切口,由此切口刺入2mm針式Trocar後入針式操作鉗；於內環口體表投影處刺孔進雪撬針(2-0無針線)至腹腔,在視鏡監視下,使針從內環口的12點～1點的位置穿出部分針體,在針式操作鉗的協助下,將疝環內半或外半圈腹膜穿縫於針上後,將針體夾出腹腔外,線尾留於腹壁外,操作鉗夾此縫合針退出體外待用；再將操作鉗進入鞘管內,用同樣方法將疝環處線尾另側縫針於原孔處,再次刺入腹腔,縫合疝環另外半圈腹膜,再將此針線也沿操作鉗的鞘管夾出體外；兩根由同一孔夾出的線在體外打結後,抽拉疝環處體表進針的兩根線尾,直視下使現環口緊縮至滿意為止,再在體外將兩根線尾打結並埋於皮下.

應用雪撬針直接刺入腹腔後,利用另一操作鉗持針縫合,減少瞭一個切口,腹壁僅有2個直徑2mm的切口,其中一個在臍窩的隱蔽處,皮膚免予縫合,術後不遺留瘢痕.體外打結改變瞭以往需要持針在腹腔內的操作,使打結更簡化,效果更確切.

(3)術後並發癥:

①陰囊水腫或血腫:術後第2天即可發生,多因疝囊大、手術時分離面廣、止血不完善引起.手術時應仔細檢查疝囊斷端及精索的出血情況,嚴格結紮止血.陰囊水腫和小的血腫均可自然吸收,不需特殊處理,有時至術後2～3個月方吸收完全.如血腫進行性增大、疼痛,陰囊青紫、張力大,應立即打開切口,清除血腫,止血引流,縫合切口,全身應用抗生素,防止繼發感染.

②腸管損傷遲發壞死:腸管損傷可發生在嵌頓疝手術切開外環時,或盲腸滑疝切開疝囊時,應立即修補.為預防腸管損傷,在切開嵌頓疝的外環時,應先在外環口處放入一支撐物,如血管鉗或帶槽的探針,然後再切開外環,切開疝囊時應提起疝囊.有時嵌頓腸管復位時生機正常,但因局部腸系膜血管栓塞而發生還納腸管的片狀或節段壞死,患兒臨床表現發熱、腹脹、腹部壓痛、血便,應開腹探查.

③斜疝復發:患兒手術麻醉清醒後,腹內壓增高,腹股溝腫物又復現為即刻復發,多為錯將其他組織誤為疝囊結紮,疝囊未作處理,應立即再手術.術後1～2周復發稱近期復發.疝囊結紮過低,留有盲袋、疝囊頸結紮不牢、單線結紮線結脫落、結紮的疝囊因荷包縫合針距過大留有空隙、疝囊分離時撕裂未發現、疝外環口寬大未修補、滑疝誤為一般斜疝以及切口感染等均可造成復發.復發後需再次修補.國內統計復發率為1%～2.5%,嵌頓疝術後復發率較高.

④睪丸高位固定:斜疝手術時遊離疝囊,往往將睪丸提至切口外,術畢未復位或在重建外環時將精索縫在一起,造成精索縮短,睪丸移至陰囊上方,因此處理疝囊後,縫合切口前,應將睪丸置於陰囊底部,並用手適當牽拉睪丸1～2次,以使睪丸和精索恢復原位.如在術畢發現睪丸高位,應立即拆開切口將睪丸復位,如在圍術期以後發現,亦應擇期手術.

⑤睪丸萎縮:斜疝修補術時精索血管損傷、睪丸復位發生扭轉、睪丸血供受壓時間過長,遠期均有發生患側睪丸萎縮的危險,發生率約為2.6%～5%,嵌頓疝術後發生率較高.如嵌頓疝手術時發現睪丸缺血、發紺、針刺有藍紫色血液流出,雖對其生機可疑,亦應將睪丸放回陰囊.小兒血管彈性好,大多數睪丸血供均能恢復,部分患兒發現患側睪丸逐漸縮小變軟,即睪丸萎縮.

(二)預後

一般可復性疝並不影響小兒的生長發育,6個月以內嬰兒的小型疝有自愈可能.無並發癥的疝一般無病死率.如不能自愈或未予治療則逐漸增大,妨礙病兒行動,並且隨時有嵌閉的可能,年齡越小,嵌閉率越高,危險性越大.

小兒腹股溝斜疝飲食

飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.選擇營養價值高的植物或動物蛋白,如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等.及富含維生素,營養價值高的各種新鮮蔬菜、瓜果等.

小兒腹股溝斜疝並發癥

可並發急性機械性腸梗阻,若形成絞窄性疝,腸管可壞死,發生腹膜炎,重者可致感染性休克.