小兒原發性免疫缺陷病

小兒原發性免疫缺陷病

小兒原發性免疫缺陷病百科

因先天遺傳因素,如先天性基因突變(mutation)、缺失(deletion)等所致免疫功能缺陷病,稱為原發性免疫缺陷病(primaryimmunodeficieneydiseases,PID).

小兒原發性免疫缺陷病

小兒原發性免疫缺陷病病因

(一)發病原因

免疫缺陷病可以是由於某一細胞系所產生的某一蛋白質缺陷所致,也可以是多系統缺陷所致,下述為免疫缺陷病的常見病因.

1.遺傳缺陷:在多個組織表達的單基因缺陷(如共濟失調毛細血管擴張癥,腺苷脫氨酶(ADA)缺乏癥等),局限於免疫系統的單基因缺陷(如性聯無丙種球蛋白血癥伴酪氨酸激酶缺乏,有ε鏈的T細胞抗原受體異常等),傢族性易感的多因素疾病(如常見的變異型免疫缺陷病).

2.藥物和毒物:免疫抑制劑(如皮質激素,cyclosporine等),抗驚厥藥(如大侖丁).

3.營養性或代謝性疾病 營養不良,蛋白丟失性腸病(如腸淋巴管擴張癥),維生素缺乏癥(如維生素B12缺乏癥),微量元素缺乏(如腸病性肢皮炎伴鋅缺乏).

4.感染:暫時性免疫缺陷(如水痘,風疹等),永久性免疫缺陷(如HIV感染,先天性風疹感染)

5.染色體異常:DiGeorge異常(如22q11缺失),選擇性IgA缺乏癥(如18-三體).

從上述可見,免疫缺陷病的病因比較復雜,在臨床表現及實驗室檢查方面,原發性與繼發性免疫缺陷病往往不容易區別,在臨床上,原發性免疫缺陷往往也會伴有其他系統的繼發免疫缺陷,如性聯無丙種球蛋白血癥患者可出現繼發的抑制正常B細胞產生抗體的T細胞或單核細胞亞群,此外,同樣的臨床表現和實驗室檢查異常可以由於不同的基因缺陷或致病因子作用引起,而同一基因不同的點突變可引起病變嚴重程度的不一致,由於這些因素的影響,有時要做出明確的免疫缺陷病病因診斷是比較困難的.

一直以來,為瞭便於尋找免疫缺陷病的病因,免疫缺陷病都是根據其是否累及T細胞,B細胞,巨噬細胞或補體而進行分類,這種分類在臨床上有其實用性,但也有其不足之處,很多的免疫缺陷病不能明確地歸到某一類上,同時這種分類的命名有時也會造成認識的混亂,如性聯高IgM綜合征有抗體的缺陷,但其缺陷的基因(該基因編碼CD40的配體)在激活的T細胞上卻是可以表達的.

目前,從細胞生物學的角度(如DNA復制,信息傳遞以及細胞黏附等)對免疫缺陷病進行分析越來越受到重視,這不僅加深瞭對正常細胞分化過程的認識,也可以對某一免疫缺陷病做出明確的基因診斷,隨著越來越多的免疫缺陷病能夠獲得明確的基因診斷,對免疫缺陷病的遺傳學診斷會顯得更加重要,因為準確的遺傳學診斷既可為基因診斷提供極有幫助的資料,也有助於制定相應的治療方案.

(二)發病機制

1971年WHO組織專傢委員會制定瞭PID命名原則:即按綜合征的發病機制,病理生理改變,特別是遺傳學特征來命名,廢除傳統的人名和地名命名方式,如將Bruton病改為X連鎖無丙種球蛋白血癥(XLA),將瑞士型無丙種球蛋白血癥改為嚴重聯合免疫缺陷病(SCID)等,1971年WHO專傢委員會按新的命名原則進行瞭首次全球統一分類,隨著對各種PID認識的逐漸深入,每隔2～3年又將分類進行重新審訂,下面列舉的PID是1997年第7次修訂稿中統一使用的疾病分類名稱.

1.聯合免疫缺陷病(combined immunodeficiency):該組疾病中T和B細胞均可能有明顯缺陷,臨床表現為嬰兒期嚴重致死性感染,細胞免疫和抗體反應均缺陷,外周血淋巴細胞減少,以T淋巴細胞為主

(1)嚴重聯合免疫缺陷(severe combined immunodeficiency,SCID):

①T細胞缺陷,B細胞正常SCID(T-S SCID):

A.X連鎖T-B SCID:病因為定位於Xq13.1上的白細胞介素-2受體r鏈(IL-2Rr)基因突變導致SCID,且是SCID中較常見的病種,近期發現IL-2Rr也是IL-4,IL-7,IL-9和IL-15受體的共同r鏈(re),因此又稱IL-2Rrc,臨床表現為早期反復,嚴重真菌,細菌和病毒感染及發生移植物抗宿主反應(GVHR),外周血T細胞缺乏或明顯減少,B細胞可正常或增高,但血清IgM,IgA,IgG水平低,淋巴細胞增殖活性低,多在1歲內死於嚴重感染,病情輕重取決於基因突變位點和性質,骨髓移植在本病的成功率可達90%,轉rc基因治療尚處於試驗階段.

B.常染色體T-B SCID:是由於細胞內激酶Jak3基因突變,免疫學改變與臨床表現同T-B SCID.

②T和B細胞均缺如SCID(T-B-SCID):

A.RAG-1/RAG-2缺陷:RAC-1/RAG-2缺陷致T-B-SCID為重組活化基因-1(RAG-1)或RAG-2突變所致,嬰兒期即發病,外周血T和B細胞計數均明顯減少,但NK活性正常或升高,該病因為位於11p13編碼VDJ基因重組酶的RAG1/RAG2突變,使T細胞受體(TCR)和B細胞表面免疫球蛋白(SIg)的VDJ結構重組發生障礙,患者外周血T,B細胞均減少,患兒在生後2～3月即發生嚴重的復發性感染.

B.腺苷脫氨酶(ADA)缺陷:為ADA基因突變,ADA缺乏可導致細胞中腺苷酸,脫氧腺苷酸,脫氧腺苷三磷酸(dATP)和S-腺苷同型半亮氨酸(S-adenosylhomocysteine)堆積,它們具有細胞毒效應,抑制T,B細胞增殖和分化,多數病例早年發病,若基因突變位點影響ADA功能較少,即可在年長兒和成人發病,癥狀也輕.

各種T-B-SCID均為常染色體隱性遺傳.

(2)伴高IgM的免疫球蛋白缺乏癥(高IgM綜合征,hyper IgM syndrome,HM):70%為X連鎖遺傳,其餘為常染色體隱性遺傳;特點為B細胞內Ig轉換障礙,其結果是IgM正常或增高,而IgG,IgA和IgE均減少或缺如,X-連鎖高IgM血癥因T細胞表面CD40配體基因突變,不能與B細胞表面CD40結合,使B細胞得不到活化刺激,是Ig轉換障礙的原因,實驗室發現T,B細胞計數正常,T細胞增殖反應正常,但依賴T細胞的B細胞增殖反應低下,體外淋巴細胞培養中T細胞表達CD40L減少是診斷的要點之一,但要註意常見變異性免疫缺陷病(CVID)等其他一些病也有CD40L表達減少,CD40L基因突變分析可確診, (3)嘌呤核苷磷酸化酶(purine nucleoside phosphorylase,PNP)缺陷:PNP缺乏致毒性中間代謝產物脫氧三磷酸鳥苷累積,對淋巴細胞,尤其是T細胞損傷尤為嚴重.

2.以抗體缺陷為主的免疫缺陷病:抗體缺陷可能是B細胞本身發育障礙,也可能是正常B細胞未能接受到缺陷T輔助細胞的協同信號刺激所致,因而將過去分類中的抗體缺陷病改為以抗體缺陷為主的免疫缺陷病,其主要臨床表現是反復化膿性感染.

(1)X連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia,XLA):本病又稱Bruton病,因定位於Xq12.3～22上的Bruton酪氨酸激酶(Btk)基因缺失或突變,使B細胞發育受阻於原B細胞,極少成熟B細胞(CD20 ,CD19 ,SIg B細胞少於2%),表現為外周血B細胞極少或缺如(每計數1000個淋巴細胞,B細胞數少於5個),漿細胞亦缺乏,淋巴器官生發中心缺如,血IgM,IgG和IgA均明顯下降或缺如(IgG<2g/L,IgA<0.1g/L),T細胞數量和功能正常,因突變位點不同,Btk蛋白表達功能也各異,臨床表現輕重不一,因此凡男孩低Ig血癥者,均應進行Btk基因篩查,多數患兒在生後6～12月時發生反復化膿性感染,以呼吸道為主,也有全身性感染,Btk基因分析可確診本病,有1/3病兒找不到陽性傢族史,終身IVIG治療本病有效,骨髓幹細胞移植可能有效,基因治療在探索之中.

(2)選擇性IgG亞類缺陷:血清1～2種IgG亞類濃度低於同齡兒童2個標準差時可考慮IgG亞類缺陷,由於IgG1占總IgG的70%,因此IgG1缺陷總是伴有總IgG下降,在白種人群中IgG3水平低下常見於成人病例,而兒童則常伴IgG2低下,我國兒童IgG亞類缺陷以IgG3為主,IgG4占總IgG的5%以下,正常兒童有時也難以測出,故不宜診斷單純IgG4缺陷,當IgG2和IgG4聯合缺陷時,不能產生對多糖抗原的抗體,如流感桿菌,腦膜炎球菌和肺炎球菌的抗體.

(3)常見變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency,CVID):為一組病因不明,表現為Ig低下的綜合征,多基因遺傳理論有待證實,部分IgA缺乏病人可轉變為CVID,提示兩病可能源於同一基因位點缺陷,與XLA的外周淋巴器官萎縮相反,CVID患兒外周淋巴結腫大和脾腫大,自身免疫性疾病,淋巴系統腫瘤和胃腸道惡性瘤的發生率很高,CVID常發病於年長兒或成人,男女均可發病,這些不同於XLA,反復呼吸道感染為其特征,包括鼻竇炎,肺炎和支氣管擴張,可發展為慢性阻塞性肺部疾病,也易患幽門螺桿菌,梨形鞭毛蟲等胃腸道感染和腸病毒性腦膜炎,B細胞Ig基因表達及Ig合成分泌無異常,但B細胞數量可能減少,病兒血清IgG,A顯著低於正常同齡人,分泌型IgA水平亦低下,SIgM ,SIgG ,SIgA 細胞數正常,但不能轉換為相應漿細胞,T細胞異常可能是致病的關鍵,部分病人T細胞CD40L表達下降,T細胞分泌的細胞因子IL-4,IL-6活性是下降或升高尚無定論,有報告IL-2,IL-5和IFNγ活性下降,T細胞功能異常可能與細胞內信息傳遞 障礙有關,如磷酸激酶C(PKC)活性下降,CVID的遺傳方式不定,可為常染色體隱性或顯性,也可為X-連鎖,但更常見為無遺傳傢系的散發病例,病變嚴重度一般低於XLA,診斷依賴於排除其他原發性免疫缺陷病,IVIG替代治療可減輕感染的嚴重度.

(4)IgA缺陷:IgA缺陷病是較為常見的PID,但人群發病率有差異,白種人發病率1/500～1/1500,日本人為1/18500,中國人約為1/5000～1/10000,本病發病機制不明,可能與TH2細胞對B細胞合成IgA調控失調有關,目前沒有發現有IgA基因缺失或突變,部分病例為常染色體隱性或顯性遺傳,輕癥患兒可無癥狀或在嬰兒期發生反復呼吸道感染及腸道,泌尿道感染,男女均可發病,傢族中可有數人發病,多數人能活到壯年和老年,部分病例血清IgA可逐漸升至正常水平,可伴發自身免疫性疾病,哮喘和腸吸收不良,血清IgA低於0.05g/L,IgM,IgG正常或升高,分泌型IgA也明顯減少,應避免使用丙種球蛋白,因其含有微量IgA,可誘導病兒產生抗IgA抗體(屬IgG2類),但所幸的是相當一部分IgA缺陷病患兒同時伴發IgG2亞類缺陷,這些人一般不會發生過敏反應.

(5)嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥:正常嬰兒3～4月時因母體傳輸來的IgG已消失,血清IgG呈最低水平,隨之自身產生的IgG逐漸增多,嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥(transient hypogammaglobulinemia of infant)患兒不能及時產生IgG,故血清IgG水平持續低下,約3歲後才逐漸回升,其機理尚不清楚.

3.以T細胞缺陷為主的免疫缺陷病:本組疾病多為新近發現,是分子遺傳學和病因學尚不清楚的疾病:

(1)CD4 T細胞缺陷:外周血CD4 T細胞計數減少,細胞免疫功能低下,而血清Ig水平正常或偏高,易患隱球菌腦膜炎,念珠菌等機會感染.

(2)CD7 T細胞缺陷:外周血CD7 T細胞缺乏.

(3)IL-2缺陷:IL-2mRNA轉錄表達障礙.

(4)多細胞因子缺陷:IL-2,IL-4和IL-5缺陷,缺乏活化T細胞的核因子(NFAT).

(5)信息傳遞障礙:當給予抗原刺激後,T細胞鈣內流和二酰甘油(DAG)表達障礙,臨床表現與SCID或CVID相似.

(6)鈣內流障礙:T細胞鈣內流機制失調,表現為SCID.

4.免疫缺陷合並其他重要特征 這類疾病除免疫缺陷外,尚有非常突出的其他臨床表現:

(1)濕疹-血小板減少伴免疫缺陷(Wiskott-Aldrich syndrome,WAS):WAS蛋白(WASP)編碼基因位於Xq11.22,WASP存在於造血幹細胞及由其分化而來的細胞的細胞質中,其功能尚不清楚,可能與細胞內信息傳遞和細胞骨架再組建等功能有關,WASP基因突變或缺失,使淋巴細胞,血小板功能異常,早期表現為出生後即有出血傾向,皮膚瘀點,血便,顱內出血;濕疹可輕可重,可局限於面部;肝脾腫大及反復或慢性感染是另一特征,淋巴瘤和自身免疫性血管炎發生率高,實驗室發現IgM下降,IgA,IgE上升而IgG正常;抗體反應差,抗同族凝集素效價低下,淋巴細胞增殖反應和吞噬細胞趨化功能降低,血小板數量減少,體積變小,本病在采用骨髓移植前,多數患兒在3歲左右因嚴重出血或感染死亡.

(2)共濟失調毛細血管擴張綜合征(ataxia telangiectasia,AT):進行性小腦共濟失調和毛細血管擴張為其特點,後者常發生於耳垂和球結合膜,血清甲胎蛋白增高見於95%的病例,早期免疫缺陷不明顯,後期約70%病例有免疫功能異常,不同程度血清IgG2,IgG4,IgA和IgE下降甚或缺如,抗體反應下降.T細胞數量和功能多有減弱,逐漸出現反復呼吸道感染,淋巴細胞對放射線非常敏感,其DNA損傷不易修復,病人易患腫瘤,且常為其死因,該病為常染色體隱性遺傳.

(3)胸腺發育不全綜合征(DiGeorges syndrome):為一系列基因異常綜合征中的一部分,80%～90%病例伴有染色體22q11-ter缺失,這段連續基因缺失引起心臟畸形(cardiac abnormalitis),面部異常(abnormal facies),胸腺發育不良(thymic hypoplasia),腭裂(cleft palate)和低鈣血癥(hypocalcaemia),故稱為“CATCH22”,胸腺缺如使T細胞,尤其是CD8 T細胞數量減少,病兒易於病毒感染.因甲狀旁腺功能低下,患兒生後將發生低鈣驚厥;Ⅰ～Ⅱ咽弓受累時,出現特殊面容:眼距寬,鼻梁平坦,小嘴及耳位低等;Ⅲ～Ⅳ咽弓發育不良導致先天性心臟病,如大血管轉位,法洛四聯癥,盡管胸腺體積變小或萎縮而代以外胚葉組織,但本病免疫缺陷表現輕,僅約20%的病例出現T細胞功能異常,多數患兒隨年齡增長,T細胞缺陷可自行恢復至正常,先心畸形可行手術治療,早年反復感染可給予抗感染和對癥治療,骨髓和胸腺細胞移植已有成功報告.

5.吞噬細胞數量和功能缺陷

(1)嚴重先天性中性粒細胞減少癥(SCN,Kostmann綜合征):外周血中性粒細胞集落刺激因子(G-CSF)受體基因發生轉位,而不能表達G-CSF受體蛋白,一些病例發生粒細胞再生障礙或粒細胞性急性白血病.

(2)慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease,CGD):吞噬細胞殺菌功能減弱,導致慢性化膿性感染,形成肉芽腫,尤見於淋巴結,肝,肺和胃腸道,病原菌為葡萄球菌,大腸埃希桿菌,沙雷菌,奴卡菌和真菌(特別是曲黴菌),2/3的病例於1歲內發病,以肺部,皮膚葡萄球菌感染尤為嚴重,吞噬細胞殺菌功能低下形成本病的特有表現;大量淋巴細胞,組織細胞聚集的肉芽腫,位於各個部位,出現相應的臨床表現,CGD可分為X-連鎖和常染色體隱性遺傳兩類,X連鎖的CGD臨床表現最重,而常染色體隱性遺傳CGD則癥狀輕微,X-連鎖CGD系還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶的組成部分細胞色素b558中的91KD鏈(gp91phox)基因突變,致使不能產生超氧根,單態氧和H2O2,部分病例為Xp21缺失所致,常染色體隱性CGD可為細胞色素16基因p22phox缺陷,或NADPH氧化酶p67phox或p47phox缺陷,四唑氮藍染料試驗(NBT)可作為診斷本病初篩,進一步確診有賴於NADPH氧化酶活性測定及基因分析,約50% CGD患者於30歲前死於感染,治療原則是預防和治療感染(如磺胺增效劑和其他敏感的抗生素,保持室內幹燥,以免發生真菌性感染,重組幹擾素γ可提高吞噬細胞氧化酶活性(0.05mg/m2,每周3次,皮下),已有肉芽腫形成者可用皮質激素治療0.5～1mg/(kg·d)數周,骨髓移植和基因治療已有成功病例.

6.補體缺陷:廣義的補體系統涉及一組血漿蛋白質,由兩部分組成:

(1)補體各活性成分C1～C9,B因子和甘露糖結合素(mannose-binding lectin,MBL).

(2)補體調節蛋白,C1抑制物,C4結合蛋白,D因子,Ⅰ因子,備解素,H因子,腐敗加速因子(decay accelerating factor,DAF,CD55)和保護因子(protectin,CD59).

不同補體成分缺陷有不同臨床表現,共同特征是反復感染和易患風濕性疾病,補體上遊成分如C1,C4,C2,C3缺陷,易發生反復化膿性感染,尤其是具莢膜多糖抗原的細菌感染;下遊成分C5～C9(也含C3)缺陷易發生革蘭陰性菌感染,尤其是奈瑟菌感染,1%～15%患者發生散發性腦膜炎雙球菌感染.

補體缺陷伴風濕性疾病機制不詳,尤其是上遊成分C2,C4,C3缺陷,伴風濕性疾病幾率高達80%,遠高於下遊成分缺陷(C5～C9)的發病幾率(10%),這些主要是系統性紅斑狼瘡,皮肌炎,硬皮病,過敏性紫癜,血管炎和膜增殖性腎炎.

雄激素類藥物,如stanozolol或danazol可促進C1脂酶抑制物合成,可試用於C1脂酶抑制物缺陷,其他補體成分缺陷治療主要為對癥治療.

小兒原發性免疫缺陷病

小兒原發性免疫缺陷病癥狀

常見癥狀

口炎反復感染粒細胞減少細菌感染腹瀉淋巴結腫大肝脾腫大脫發敗血癥腦膜炎

PID的臨床表現由於病因不同而極為復雜,但其共同的表現卻非常一致,即反復感染,易患腫瘤和自身免疫性疾病.

1.反復和慢性感染:是PID最常見的臨床表現.

(1)感染發生的年齡:大約40%於1歲內發病,40%在5歲內,15%於16歲內起病,僅5%發生於成人期,T細胞缺陷和聯合免疫缺陷病於生後不久即發病;以抗體缺陷為主者,由於有來自母體的抗體,一般在生後6～12個月才易發生感染,成人期發病者多為常見變異型免疫缺陷病(CVID);16歲以內發病者主要為男性(80%),成人期發病者主要為女性(60%).

(2)感染的病原體:一般而言,抗體缺陷時易發生化膿性感染,T細胞缺陷時易於病毒,結核桿菌和沙門菌屬等細胞內病原體感染;也易於真菌和原蟲感染,補體成分缺陷好發生奈瑟菌屬感染,中性粒細胞缺陷時的病原菌常為金黃色葡萄球菌,引起PID感染的病原菌的毒力並不很強,常為機會感染.

(3)感染的部位:以呼吸道最常見,如反復或慢性中耳炎,鼻竇炎,結合膜炎,支氣管炎或肺炎,其次為胃腸道,如慢性腸炎,皮膚感染可為膿癤,膿腫或肉芽腫,也可為全身性感染,如敗血癥,膿毒血癥,腦膜炎和骨關節感染.

(4)感染的過程:常反復發作或遷延不愈,治療效果不佳,尤其是抑菌劑效果更差,必須使用殺菌劑,抗菌藥物的劑量宜偏大,療程應較長,才有一定療效.

感染雖然是PID最常見的臨床表現,但並非全部易感人群都是PID,一些非免疫性因素也可造成感染易感性,在考慮PID的診斷時,應排除這些可能性,這些疾病包括全身性疾病,如糖尿病,腎病綜合征,尿毒癥,先天性心臟病和鐮狀細胞性貧血;局部病變,如尿路結石,氣道異物,囊性纖維變性,支氣管纖毛發育不良,顱骨骨折,體內異物(各種導管和侵入性操作)和嚴重外傷等,此外,還應排除各種引起SID的因素,如營養紊亂,抗細胞藥物治療和腫瘤等.

免疫缺陷病的患兒對各種病原的易感性增加,主要特點為:反復的上呼吸道感染,嚴重的細菌感染,持續感染,對抗感染治療反應甚差甚至完全沒有反應,免疫缺陷的患兒感染發生的特點常常表現為感染的發生次數增加,加上以下②到⑦的其中一個或幾個特征:

①感染的發生頻率:免疫缺陷病患兒發生感染的次數較正常兒明顯增多.

②感染的嚴重程度:同樣的感染在免疫缺陷的患兒其程度要更加嚴重.

③感染的持續時間:免疫缺陷的患兒通常感染發生後其持續的時間比正常兒長.

④反復感染:即一次感染發生後癥狀尚未完全消失,第二次感染又接著發生.

⑤對抗生素的依賴性增加.

⑥感染發生後可並發正常兒少見的或極為嚴重的並發癥.

⑦非常見病原菌的感染,常常發生機會致病菌的感染.

2.自身免疫性疾病和淋巴瘤:PID患兒若未因感染而死亡,隨年齡增長易發生自身免疫性疾病和腫瘤,尤其是淋巴系統腫瘤,腫瘤發病率比正常人群高10～100倍,以B細胞淋巴瘤多見,細胞淋巴瘤和霍奇金病也可見到,PID伴發的自身免疫性疾病包括溶血性貧血,血小板減少性紫癜,系統性紅斑狼瘡,系統性血管炎,皮肌炎,免疫復合物性腎炎,1型糖尿病,免疫性甲狀腺功能低下和關節炎等.

3.其他臨床表現:常有生長發育遲緩或停滯,少見致病菌引起感染,皮膚病變(如皮疹,脂溢性皮炎,膿皮病,壞死性膿腫,脫發,濕疹,毛細血管擴張,疣等),頑固性鵝口瘡,腹瀉和吸收不良,難於治愈的鼻竇炎,乳突炎,反復的支氣管炎,肺炎,自身免疫病的表現,淋巴結,扁桃體缺如,血液系統異常:再生障礙性貧血,溶血性貧血,中性粒細胞減少癥,血小板減少.

原發性免疫缺陷病存在不同程度的基因缺陷,除瞭主要累及免疫系統外,其他的組織器官也可受累,因此,臨床上原發性免疫缺陷病可出現各種的癥狀與體征,某些PID存在特殊的表現,包括胸腺發育不全伴有特殊面容,先天性心臟病和低鈣血癥;白細胞黏附分子功能缺陷常出現臍帶延長脫落,濕疹,出血是Wiskott-Aldrich綜合征特有的表現.

4.少見的表現:體重減輕,發熱,慢性結膜炎,牙周炎,淋巴結病,肝脾腫大,嚴重的病毒性疾病,慢性肝臟疾患,關節痛或關節炎,慢性腦炎,反復的腦膜炎,壞疽性膿皮病,膽管炎,肝炎,出現嚴重的接種後反應,支氣管擴張,尿道感染,臍帶脫離延遲,慢性口炎.

5.傢族史:多數PID有明顯傢族史,在篩查可疑病例和找尋帶病者時,傢族史的詢問尤其重要,可能發現約1/4患兒傢族中有因感染致早年死亡的成員,一旦發現可疑患兒,應進行傢譜調查,PID現癥者偶爾是基因突變的開始者,因而傢族中無類似病人,患兒傢族中過敏性疾病患者如哮喘,濕疹以及自身免疫性疾病和腫瘤的發生率也明顯增高.

6.體格檢查:若感染嚴重或反復發作,可影響患兒生長發育,體重下降或不增;可伴營養不良和中至輕度貧血,B細胞缺陷者,其周圍淋巴組織如扁桃體,腺樣體和淋巴結變小或缺如,也有個別PID表現為全身淋巴結腫大者,反復感染可致肝脾腫大,其他感染體征也能見到.

小兒原發性免疫缺陷病

小兒原發性免疫缺陷病檢查

免疫缺陷病的臨床特點及癥狀雖然提供瞭診斷線索,但最後都依賴於免疫水平的檢測以及對試驗結果的正確評價來確診,對臨床表現提示免疫缺陷的患兒應先做過篩檢查,若無異常發現而臨床上仍然提示免疫低下的小兒應做進一步的免疫檢測試驗.

1.體液免疫功能檢查:體液免疫反應篩選檢查常用單向免疫擴散法,測定血清IgG,IgA和IgM.

(1)應註意以下兩點:

①正常值的差異:血清免疫球蛋白的正常值隨年齡和地區有差異,應使用本地區的,最好是本單位各年齡組正常值,一般血清IgG<2g/L,IgA<50mg/L,IgM<100mg/L可視為缺乏.

②測定血清白蛋白:以除外由於蛋白質缺乏或丟失過多所致低免疫球蛋白血癥.

(2)血漿蛋白定量和蛋白電泳:是篩查體液免疫缺陷的必要手段,根據丙種球蛋白的絕對和相對值,可判斷Ig合成是否減少,如果丙種球蛋白定量少於6g/L,醋酸纖維薄膜蛋白電泳丙種球蛋白低於0.125(12.5%),則應進一步做Ig定量檢查.

(3)血清Ig及亞類定量:

①血清Ig含量測定:是檢測B細胞功能最常用的試驗,其中IgG,IgM及IgA多采用單向瓊脂免疫擴散法測定,而IgD和IgE因含量極少則采用放免法(RLA)或酶聯免疫吸附法(ELISA)測定,當Ig總量<4g/L或IgG含量<2g/L時,則極易感染,血清Ig濃度隨年齡增長而升高,需設定當地各年齡組正常值,若IgG含量低於正常值2SD以下應視為異常;患兒有反復細菌感染而Ig濃度正常時,不能排除抗體缺陷癥或IgG亞類缺陷,應作進一步檢查;正常人血清中IgE含量極低且正常值范圍極寬,故隻有測定某個過敏原的特異性IgE才較有意義.

②IgG亞類的測定:血清IgG正常或偏低,而又高度疑有體液免疫缺陷者,可測定血清IgG亞類,可采用ELISA或單向免疫擴散法,對各亞類單克隆抗體進行測定,低於本地區同齡兒童正常值2SD者疑為低下.

(4)抗體檢測:血清IgG及其亞類值正常,而又高度疑有抗體缺陷者,應測定特異性抗體及抗體反應,臨床上常檢測:

①天然抗體:包括血型抗體(抗A及抗B)的同族凝集素,噬異凝集素,抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)以及對大腸埃希桿菌的抗體等,均可用來檢查IgM功能,對於免疫功能正常的非AB血型個體,生後6個月以上抗Al型和B型抗體滴度至少分別為1∶8和1∶4,1歲以上抗A和抗B的抗體滴度至少分別為1∶16和1∶8,若滴度低於正常則提示抗體缺陷.

A.噬異凝集試驗<1∶10或6個月嬰兒同族血凝素抗A<1∶8,抗B<1∶4,提示IgM抗體缺乏.

B.12歲以下兒童抗溶血性鏈球菌溶血素O(抗O)<1∶50者疑為IgG抗體反應差.

②疫苗接種後抗體:接種麻疹疫苗,傷寒疫苗和百白破三聯疫苗後可分別檢測相應的特異性抗體,如滴度較低則表明缺乏抗體反應.

A.白百破疫苗(蛋白抗原):未接受免疫者完成接種2周後或已接受免疫者加強註射1次後2周測定特異性抗白百破抗體效價(應有正常對照),或作錫克試驗(皮試紅斑>10mm為抗體不足).

B.其他蛋白抗原:接種乙肝疫苗後測定抗乙肝病毒抗體,有條件者可用噬菌體Φχ174免疫後檢測抗原清除和抗體反應(應有正常對照),以上兩種疫苗主要激發IgG1和IgG3抗體反應.

C.多糖抗原:常用純化的多糖抗原有肺炎球菌和腦膜炎球菌多糖,接種2周後測血清特異性抗體,主要為IgG2成分,2歲以下嬰幼兒因IgG2產生能力差,檢測意義不大,此時應接種與蛋白載體結合的多糖抗原,以利於激發IgG2抗體的產生.

疑及原發性免疫缺陷病者,應禁用活疫苗(如卡介苗,脊髓灰質炎,麻疹和風疹).

③錫克試驗:一般在預防接種或加強註射2周後進行,註射局部出現紅腫者為陽性反應,表明IgG類抗體功能不良,應註意少數患兒該實驗結果可為陰性,特別是在重復試驗之後.

④必要時可註入新抗原(流感嗜血桿菌的多糖抗原等),以觀察相應抗體的水平.

(5)B細胞檢測:用單克隆抗B細胞表面抗原CDL9和CD20抗體,以免疫熒光標記法計數B細胞,觀察B細胞是否減少,主要借助B細胞表面標志進行檢測,測定B細胞的方法很多,目前主要采用免疫熒光法.

①B細胞表面抗原及亞類測定:常應用抗人單克隆抗體,經熒光免疫方法測定B細胞特有的表面抗原(主要為CDL9和CD20);或檢測B細胞膜表面免疫球蛋白(SIg),包括SIgG,SIgA,SIgM及SIgD,以區分B細胞亞類,B細胞數量一般占外周血單個核細胞的20%～30%,判定結果時應註意與本實驗室相應年齡組的正常值相比較.

②B細胞功能檢測:外周血單個核細胞經美洲商陸(PWM)刺激後,轉化為產生Ig的漿細胞,測定其上清液中的Ig濃度,以評價B細胞功能.

以抗體缺陷為主的原發性免疫缺陷病.

2.細胞免疫功能檢測

(1)淋巴細胞計數,形態及外周血象:

①淋巴細胞計數:是既簡便又直接的免疫缺陷檢查,外周血中淋巴細胞數低於1.2×109/L應考慮為T細胞缺陷,應多次復查以確定是否持續減低.

②小淋巴細胞減少:很多細胞免疫缺陷病常出現小淋巴細胞減少,大淋巴細胞的胞漿淡染,形似單核細胞.

③貧血,中性粒細胞及血小板減少:有些免疫缺陷病患兒易伴發不同程度的貧血,中性粒細胞及血小板減少,這可能與自身抗體有關.

④嗜酸性粒細胞增高:T細胞缺陷者可合並嗜酸性粒細胞增高或單核細胞增多癥,偶見血小板增多癥.

(2)T細胞功能體內檢測:即皮膚遲發型超敏反應(DHT),皮內註射0.1ml抗原或絲裂原引起局部皮膚免疫應答,可作為T細胞介導免疫反應的篩選.

①延遲性皮膚超敏反應(DCH):皮內註射抗原0.1ml,於48～72h觀察註射部位的反應,若紅,腫,硬結直徑10～15mm為陽性反應,大於15mm為強陽性反應,需同時觀察5種抗原,均為陰性時才表明T細胞功能缺陷,常用的皮試抗原天然抗原的有結核菌素(PPD),鏈激酶-鏈導酶(SK-SD),白色念珠菌素等3種,其中PPD,SD-SK較適用於兒科.

②結核菌素1∶100～1∶1000舊結核菌素,或10U結核菌素蛋白純衍化物(PPD),72h觀察結果,陰性反應者再用50U重復試驗.

③念珠菌液1∶10～1∶100,觀察48h.

④毛癬菌液1∶30,觀察48h.

⑤腮腺炎:原液註射,6～8h觀察抗體反應(Arthu反應),48h觀察DCH反應.

⑥破傷風,白喉毒素1∶100,觀察48h.

⑦其他:無上述條件者,亦可選用植物血凝素(PAH)66.6mg,鏈激酶-鏈導酶1～5U,觀察24h,紅暈>7mm者為陽性,PHA皮試不需事先致敏,宜用於兒科,但目前對PHA試驗的意義尚有爭議,若皮試結果為陰性,提示可能存在細胞免疫功能低下,判斷結果時應註意:

A.一種抗原皮試的診斷意義較小,宜用至少2～3種抗原同時檢查,綜合考慮所得結果將更有意義.

B.需結合預防接種史和既往病史來分析陰性皮試的臨床意義.

C.新生兒皮試結果與細胞免疫功能不完全相符,可作X線檢查,有胸腺影者可排除嚴重的細胞免疫缺陷.

(3)體外T淋巴細胞的檢測:周圍血T淋巴細胞計數:采用單克隆抗體免疫熒光法或酶標法檢測總T細胞(CD3),(CD4)和CD8細胞,CD4T細胞識別主要組織相容性復合物(MHC)Ⅱ類抗原,又可分為Ⅰ類或Ⅱ類輔助性T細胞(Th1CD3或Th2).CD8T細胞識別MHCI類抗原,主要參與細胞介導免疫(細胞毒性T細胞),CD4/CD8T細胞數量異常可導致免疫缺陷或自身免疫疾病,測定CDL6表面標記以計數自然殺傷細胞(NK),疑及高IgM綜合征者,用佛波脂酸(PMA)和ionomycin活化T細胞後,檢測CD40配體表達.

①T細胞及其亞群計數:使用CD系統單克隆抗體,以免疫熒光抗體技術或流式細胞儀檢測T細胞表面抗原,可反映T細胞數量和T亞群間的比例.

A.T淋巴細胞計數:成熟的T細胞表面具有CD2和CD3,采用抗CD2或CD3單抗可計數T細胞.

B.T細胞亞群計數:用抗CD4和CD8的單抗可計數兩大T細胞亞群並計算比例,正常人外周血中T細胞約占單個核細胞的70%,CD4/CD8比值為1.7±0.4.

②體外T細胞功能檢測:可用多克隆絲裂原PHA,美洲商陸(PWM)和刀豆素A(conA),其他抗原(PPD),真菌,鏈激酶,破傷風類毒素,白喉類毒素),超抗原(如中毒休克綜合征毒素),同種異體細胞(混合淋巴細胞培養)和涉及信號傳遞系統的抗T細胞表面單克隆抗體(CD3,CD2,CD28和CD43抗體)刺激T細胞,觀察以下功能:A.活化功能:用單克隆抗體免疫熒光測定IL-2Rα(CD25),轉鐵蛋白受者(CD71)和MHCⅡ類分子表達.B.增殖功能:形態學觀察淋巴母細胞轉化或3H摻入觀察增殖指數.C.分化功能:培養上清液中IL-2,IL-4,IL-6及IFN-γ等細胞因子的活性測定,以上試驗均應設對照組,T細胞缺陷的原發性免疫缺陷病.

檢測T細胞對體外刺激因子的反應性,即分裂,增殖及轉化為母細胞的能力,刺激因子包括(PHA,ConA)等絲裂原,(PPD,白色念珠球菌素等)抗原,針對T細胞表面分子的抗體和同種異體細胞等,其中念珠菌皮膚試驗是最有價值的一種,常用的方法有:

A.淋巴細胞轉化試驗:測定T淋巴細胞母細胞化和(或)轉化率,或用<3H胸腺嘧啶摻入法測定轉化細胞的DNA合成能力,結果以每分脈沖數(CPM)或刺激指數(SI)表示,當SI<3時,提示T細胞免疫缺陷.

B.介質釋放的檢測:測定上述轉化過程中產生的γ幹擾素(IFN-γ),白細胞介素(IL)及其他淋巴因子,借助測定IL-2,IFN-γ等細胞因子水平來反映T細胞功能.

C.活化抗原的表達(如細胞表面IL-2受體的測定).

D.協同細胞培養:用協同培養方法測定T輔助細胞與T抑制細胞的功能.

3.吞噬功能檢測

(1)外周血白細胞計數和形態:白細胞計數持續低於4×109/L為異常,而Chédiak-Higashi綜合征等在顯微鏡下可觀察到粒細胞內的某些異常(如巨大溶酶體顆粒).

(2)中性粒細胞功能檢查:吞噬細胞功能測定包括周圍血中性粒細胞計數和形態觀察,以單克隆抗CDL4抗體標記計數巨噬細胞,用硝基四唑氮藍(NBT)還原法檢測吞噬和殺菌力,以化學發光試驗瞭解其超氧根釋放能力,CDL1a,b,c單克隆抗體染色可證實有無黏附分子缺乏,包括隨意運動和趨化運動的檢測,吞噬和殺菌試驗,NBT還原試驗和化學發光試驗等,原發性吞噬功能缺陷病.

①運動能力檢測:如果白細胞運動能力差,當發生感染時,無膿液形成,表明白細胞運動能力和趨化因子異常.

A.隨意運動檢測:可以通過觀察白細胞從毛細血管中遊出,或通過微孔濾膜以及在瓊脂中擴散等方法加以判斷,懶白細胞綜合征,Chédiak-Higashi綜合征等白細胞隨意運動減弱.

B.趨化運動檢測:常用方法有Rebuck皮窗試驗,Boyden趨化試驗,瓊脂糖趨化試驗及腎上腺素刺激試驗等.

②吞噬和殺傷試驗:一般采用Quie定量殺菌試驗,可分別測定血清調理作用,胞吞作用和殺菌作用活性,正常人白細胞在120min內細菌清除率可達95%,而慢性肉芽腫病患者的白細胞在同樣時間內殺滅的細菌不足10%.

③NBT還原試驗:是一種簡便而敏感的定性方法,NBT還原試驗的正常值在10%以下,而慢性肉芽腫患者常<1%.

④化學發光試驗:該法與NBT試驗的結果相平行,但更加敏感,可用於評價吞噬細胞的代謝(氧化殺菌功能,調理活性和體液-吞噬細胞系統)的綜合水平.

(3)脾掃描:在懷疑脾缺如時,如敗血癥反復發作,出現異形紅細胞,或末梢血塗片上有Howell-Jolly小體,應作脾掃描,靜脈註射放射膠體金後,右上腹探測如缺乏放射活性則可確診為無脾癥.

4.補體和調理素檢測對於體液和細胞免疫功能均正常,而又有反復感染的病人,應懷疑補體系統缺陷.

(1)補體成分的測定:補體測定包括血清總補體溶血活性(CH50),單個補體成分(如C1q,r,s,C2～C9)和補體調節因子(如D因子,H因子,I因子,備解素和C1抑制因子)測定,補體缺陷病(表9).

主要測定C3,能較敏感地反映體內補體激活情況,可作為有些疾病的活動性指標之一(但必須排除肝細胞病損等C3生成障礙疾患),必要時可測定C1q,C2,C4,C5和C7等,C3,C4含量常使用單向瓊脂擴散法檢測,C3b,C4b及C5～7對細菌的調理作用則可用化學發光試驗間接測定.

(2)調理素測定:當病原微生物入侵時,如發現白細胞功能正常,而其吞噬作用卻未增強,應懷疑調理素缺陷,常見於鐮狀細胞貧血,C3缺乏癥,C5功能異常,新生兒和早產兒等.

5.其他檢查

(1)血液學檢查:包括末梢血象,血沉(ESR),紅細胞及血小板方面的某些特殊檢查,是很有價值的篩選試驗,ESR正常則可排除慢性細菌感染;而紅細胞Howell-Jolly小體的檢查有助於確定先天性無脾癥;而Wiskott-Aldrich綜合征常有血小板形態的異常,淋巴細胞絕對計數<1×109/L,除外繼發性因素後,提示嚴重聯合免疫缺陷病(SCID)或胸腺發育不全,淋巴細胞計數正常不能排除SCID,男性患兒血小板數量減少,體積變小,提示Wiskott-Aldrick綜合征.

(2)活體組織檢查:此檢查對於免疫缺陷病的診斷很有意義,包括:

①淋巴結活檢:註射白百破三聯菌苗於下肢皮下,應在局部抗原註射後5～7天進行同側腹股溝淋巴結活檢,若淋巴結漿細胞缺如,皮質變薄,生發中心缺失及淋巴濾泡很少,提示抗體為主的免疫缺陷;如發現淋巴結皮質下深層淋巴細胞缺少提示細胞免疫缺陷,而皮質淺層及生發中心淋巴細胞缺少時有體液免疫缺陷可能,同時有皮質副區的淋巴細胞缺如則提示SCID,因傷口局部易繼發嚴重感染,此法不作為常規檢查.

②直腸和小腸黏膜活檢檢查:免疫組化檢查直腸組織漿細胞淋巴樣細胞,有助於常見變異型免疫缺陷病和選擇性IgA缺陷病的診斷,常用組織學及免疫組織學方法,直腸黏膜的漿細胞及類淋巴細胞明顯減少甚至缺如常提示為CVID或SIgAD.

③骨髓檢查:可除外其他血液系統疾病,瞭解漿細胞和前B細胞數量,重癥聯合免疫缺陷病或網狀組織發育不全患者,骨髓中的淋巴細胞及漿細胞均顯著減少,Bruton綜合征骨髓中很難找到漿細胞(但5歲以下的嬰幼兒也極少見到漿細胞).

(3)特殊檢查:疑為SCID或T細胞免疫缺陷的患兒有條件時應進行血標本中腺苷脫氨酶(ADA)及嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)的定量分析;對於酶正常的SCID或其他嚴重的T細胞免疫缺陷,如MHCⅠ型和(或)Ⅱ型抗原缺陷及Wiskott-Aldrich綜合征,可進行適當的細胞表型(MHCⅠ型,Ⅱ型抗原)和(或)功能的測定.

95%的共濟失調毛細血管擴張癥的甲胎蛋白增加(40～2000mg/L),有助於區別其他神經系統疾患,測定中性粒細胞髓過氧化酶,紅細胞或中性粒細胞紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性可明確有無這些酶活性下降,染色體檢查對診斷共濟失調毛細胞血管擴張癥和胸腺發育不良有幫助.

6.基因診斷:經過初篩診斷為原發性免疫缺陷病者,在條件具備的情況下,應對已明確基因突變或缺失的疾病進行基因學診斷,有助於產前診斷和遺傳學咨詢.

常規做X線,胸片,B超,心電圖等檢查.

X線檢查:結合正側位胸部透視或平片,註意胸腺影的存在及大小,6個月內幼嬰缺乏胸腺影,提示胸腺發育不良,鼻咽部腺樣體組織很小或無陰影也為診斷細胞免疫缺陷的直接線索,均宜結合臨床淋巴結觸診及細胞免疫檢測確診.

小兒原發性免疫缺陷病預防

1.孕婦保健:已知一些免疫缺陷病的發生與胚胎期發育不良密切相關,如果孕婦受到放射線照射,接受某些化學藥物的治療或發生病毒感染(特別是風疹病毒感染)等,則可損傷胎兒的免疫系統,特別是在孕早期,可使包括免疫系統在內的多系統受累,故加強孕婦保健特別是孕早期保健十分重要,孕婦應避免接受放射線,慎用一些化學藥物,註射風疹疫苗等,盡可能防止病毒感染,還要使孕婦加強營養,及時治療一些慢性病.

2.遺傳咨詢及傢族調查:雖然大多數疾病不能確定遺傳方式,但對確定瞭遺傳方式的疾病進行遺傳咨詢是很有價值的,如果成人有遺傳性免疫缺陷病將提供他們子女的發育危險性.如果一個小孩患有常染色體隱性遺傳或性聯免疫缺陷病,就要告訴父母親,他們下一胎孩子患病的可能性有多大,對於抗體或補體缺陷患者的直系傢屬應檢查抗體和補體水平以確定傢族患病方式,對於某些已能進行基因定位的疾病,如慢性肉芽腫病,患者父母,同胞兄妹及其子女均應做定位基因檢測,如果發現有患者,同樣應在他(她)的傢庭成員中進行檢查,患者的子女應在出生開始就仔細觀察有無疾病發生.

3.產前診斷:某些免疫缺陷病能進行產前診斷,如培養的羊水細胞酶學檢查可診斷腺苷脫氨酶缺乏癥,核苷磷酸化酶缺乏癥及某些聯合免疫缺陷病;胎兒血細胞免疫學檢測可診斷CGD,X聯無丙種球蛋白血癥,嚴重聯合免疫缺陷病,從而中止妊娠,防止患兒的出生,PID是一種相對罕見的疾病,但早期準確診斷,及早給予特異性治療和提供遺傳咨詢(產前診斷甚至宮內治療)非常重要.

經過初篩診斷為原發性免疫缺陷病者,在條件具備的情況下,應對已明確基因突變或缺失的疾病進行基因學診斷,有助於產前診斷和遺傳學咨詢.

世界許多國傢都在進行PID疾病登記工作,一些跨國多中心研究機構對PID單病種進行登記以瞭解該病全球發病率及各地區和人種的相對發病率,對一些基因突變位點已明確的PID,則正開展國際合作研究疾病的基因型和臨床表型的關系,我國至今尚未建立完整的PID疾病登記系統,因此無法得到我們自己有關PID發病率的資料,更不能對疾病的基因進行分析,1999年中華醫學會兒科專業委員會免疫學組提出在全國范圍內進行PID的疾病登記工作,全國不同區域的14個有實驗室條件的單位作為登記中心,已有許多兒科醫生將可疑或確診的PID送往上述登記中心,希望廣大兒科工作者能積極響應這項工作,共同促進我國兒科免疫學的發展.