圓錐角膜

圓錐角膜

圓錐角膜百科

圓錐角膜(keratoconus)是一種以角膜擴張為特征,致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產生高度不規則近視散光和不同視力損害的原發性角膜變性疾病,其可以是一種獨立的疾病,也可以是多種綜合征的組成部分.其多發生於青春期前後,不伴有炎癥.晚期會出現急性角膜水腫,形成瘢痕,視力嚴重受損.廣義的圓錐角膜包括兩種類型:前部型圓錐角膜和後部型圓錐角膜,後者又可分為完全性和局限性.狹義的圓錐角膜一般僅指前部型圓錐角膜.

圓錐角膜

圓錐角膜病因

(一)發病原因

確切病因不清,可能為多因素所致,如遺傳因素,內分泌因素等.

(二)發病機制

1.遺傳學說:Ammon(1830),Jaensch(1929),Anelsdorst(1930)等人認為圓錐角膜屬於隱性遺傳,但也有些病例可連續二代或三代出現癥狀,對這樣的病例,應考慮是規律或不規律的顯性遺傳.

這種理論的擁護者提出,圓錐角膜常合並其他先天異常,也是此病包含有遺傳因素後個佐證,如視網膜色素變性,藍色鞏膜,無虹膜,虹膜裂,馬凡氏綜合征,前極白內障,角膜營養不良,先天愚型等.

較多學者認為本病為常染色體隱性遺傳,如Ammon(1830)報告6個傢系均有不規律的病例,高橋報告一傢同胞3人均患此病,還發現這些病例的親代往往有近親通婚史,但有些病例可連續2或3代出現,有時發生中斷現象,提示為外顯不全,這些應考慮為規律或不規律的顯性遺傳,常染色體顯性遺傳的圓錐角膜致病基因位於染色體16q22和3q23,在某些遺傳性疾病如視網膜色素變性,Downs綜合征,藍色鞏膜病和Marfan綜合征等都可能合並圓錐角膜.

2.發育障礙學說:Collins等(1925)和δарьелъ(1960)提出,此病是由於角膜中央部分抵抗力下降,堅韌茺差,不能抵抗正常的眼內壓所造成的,Mihalyhegy(1954)發現,圓錐角膜不僅僅改變角膜的彎曲度,鞏膜也有明顯的改變,因此他提出,圓錐角膜的病因還應從間質發育不全上去找.

3.內分泌紊亂學說:Siegrist(1912),Knapp(1929)和Stitcherska(1932)均認為甲狀腺功能減退與本病發生有重要關系,Siegrist(1912)提出,甲狀腺機能減退是發生圓錐角膜的一個重要因素,這種說法也被Knapp(1929)和Stitcherska(1932)所推崇,Hippel(1913)特別強調過胸腺在圓錐角膜發生上的作用.

4.代謝障礙學說:Myuhnk(1959)發現本病患者的基礎代謝率明顯降低,Tntapeho(1978)報告本病患者血液中鋅,鎳含量明顯降低,鈦,鉛和鋁的含量升高,而錳的含量正常,因此認為這些微量元素的變化對發生本病有一定的影響,Yukobckaa等(1979)報告,在本病患者的血液和房水中,6-磷酸葡萄糖脫氫酶的活性明顯下降.

5.變態反應學說:圓錐角膜常與春季卡他性角結膜炎等變態反應性疾病同時發病,其特點是IgA反應降低,IgE反應增高,細胞免疫也有缺陷,Boland(1963)統計,本病患者中有32.6%患過花粉癥,有33.3%患過哮喘病,Ruedeman報告本病86%的患者有過敏反應病史.

6.戴角膜接觸鏡可以誘發圓錐角膜:Hartstein(1968)報告4例戴角膜接觸鏡後發生圓錐角膜者,認為戴接觸鏡可能誘發此病,眼球及角膜硬度降低可能是戴接觸鏡後發生本病的危險因素.

7.PRK,LASIK等準分子激光角膜切除術後繼發圓錐角膜.

8.慢性眼部幹燥性病變及淚液缺少時會使下方角膜變陡,並產生高度角膜散光,形成繼發性圓錐角膜.

圓錐角膜

圓錐角膜癥狀

癥狀和體征

(1)前部型圓錐角膜:臨床上較常見,按臨床過程分為4期:

①潛伏期:此期可無任何癥狀,臨床上很難診斷,若一眼已確診為本病,另眼用視網膜檢影鏡檢查出檢影異常(出現剪動性紅光反射),以及在確診病例親屬中發現視網膜檢影異常者,都應考慮到本病的可能.

②初期:本期的臨床表現主要為屈光不正,裸眼視力下降,但可用眼鏡或角膜接觸鏡矯正視力,初起時可能隻出現單純近視,以後逐漸向規則或不規則散光發展,故總是表現出近視散光,角膜逐漸向前凸起,其形態可用多種方法檢查出來,如用Placido盤作定性分析,此期的Placido盤角膜映像會出現同心環和軸的歪曲,即在角膜上方或鼻側的環較寬,而在顳下部分的環變窄,近角膜中央的環呈不規則映像和水平軸的變形,即映像呈梨形,檢查時註意此盤應對準角膜中央且不要傾斜,否則結果會有偏差,另用角膜曲率計檢查時可發現有規則散光,角膜屈光力增加,曲率半徑變小,此儀器不適於對不規則散光的檢測,角膜照相術(photokeratoscope)是記錄角膜形態的一種方法,角膜較凸出傾斜的部分在照片中表現出緊密相近的同心圓,本法可提高初期診斷率,采用角膜地形圖電子計算機分析系統(Computer-assistedcornealtopographicanalysissystem)既可定性又可定量檢查出角膜形態變化,圓錐角膜早期矯正視力可以正常,裂隙燈及Placido盤檢查無異常發現,但用角膜地形圖儀檢查可發現早期病變,有人總結出早期圓錐角膜用角膜地形圖檢查時的3個特征是:

A.顳下方角膜變陡,屈光力增加,曲率半徑變小.

B.角膜中央區屈光力呈不均勻對稱分佈.

C.角膜中央與周邊的屈光力差異顯著增大,由正常的2～3D增加到10D以上,通常是角膜顳下象限最先變陡,隨著病情進展,角膜變陡擴展到鼻下象限,然後是顳上象限,但很少累及鼻上象限,此期作視網膜檢影時,瞳孔光帶呈“張口狀"開合,即剪動影,作裂隙燈檢查時可見角膜上皮和前彈力膜的反射增加,基質層的反射較弱,目前還可采用先進的Orbscan角膜地形圖(Orbscancornealtopographysystem)對圓錐角膜進行早期診斷.

③完成期:出現典型的圓錐角膜癥狀,即視力顯著下降,除戴接觸鏡外,一般眼鏡不能矯正視力,隨著病情的發展,由初期的角膜中央感覺變敏感,致此期變得遲鈍,稱為Axenfeld征,有些慢性角膜病,甚至長期戴接觸鏡者亦可出現此征,檢查時可見角膜中央顯著變薄呈圓錐形,當向下註視時,圓錐頂壓向下瞼緣,使下瞼緣出現一個彎曲,稱為Munson征.

在裂隙燈下可見光學切面呈特殊的圓形或橢圓形圓錐,錐頂往往位於角膜中央偏顳下側,愈向錐頂角膜愈薄,有時僅為正常角膜厚度的1/5～1/2,在病變發展過程中於基質層會出現許多約2mm長呈垂直分佈,相互平行的細線,此細線漸變長變粗似柵欄狀,粗看是直的,細看是迂曲狀稱為圓錐角膜線(keratoconusline),又稱Vogt條紋,其實際上是由於基質板層內皺褶增多引起的垂直壓力線,對眼球施加壓力時,可使其消失,有時在圓錐基底部附近的上皮下出現約0.5mm寬的黃褐色環,其直徑為5～6mm,可以是完整的環形,也可是不完整的環或半環形,擴瞳後在鈷藍光線下顯得十分醒目,它是因含鐵血黃素沉著於上皮或前彈力膜所致,該鐵質被認為來自淚液,其典型的分佈形態為淚液浸漬圓錐底所致,此環被稱為Fleischer環,出現率約50%,在某些年輕患者,角膜基質內的神經纖維明顯可見,有時呈一條條灰色線條,有時呈網格狀,在圓錐頂附近可出現點狀上皮剝脫,上皮下可有點狀混濁,角膜緣附近有新血管長入.

用直接眼底鏡距患眼10～30cm,通過+5D透鏡,可看到1個圓形淡褐色陰影,不過在晶狀體屈光指數改變或核性白內障的早期亦可見此征,應詳細檢查角膜和晶狀體加以區別,由於角膜明顯變形,眼底像顯得不甚清晰.

④變性期:在病變角膜的上皮下出現玻璃樣變性,圓錐處可有瘢痕形成及新生血管長入角膜淺層,此期患者的視力顯著減退,均不能用眼鏡或接觸鏡矯正,有時可發生急性後彈力膜破裂,稱為“急性階段的圓錐角膜"或“急性圓錐角膜水腫",此時患者主訴疼痛,畏光,流淚等嚴重刺激癥狀及視力銳降,檢查時發現球結膜充血,角膜基質和上皮層急性水腫,混濁,水腫混濁的范圍常提示後彈力膜破裂的大小,裂口愈大,水腫混濁的范圍愈廣,裂口的形狀常呈鐮刀狀或新月形,數周後,裂口附近的內皮細胞逐漸變大,移行並覆蓋在再生的後彈力膜上,角膜水腫逐漸消退,形成薄霧狀瘢痕,使病變角膜呈半透明外觀,瘢痕若累及視區,則視力顯著受損,若不在視區內,則基質層瘢痕會使角膜變扁平,近視及散光度反而減輕,視力有所提高,還適合配戴接觸鏡矯正視力,後彈力膜急性破裂一般見於病變的後期,偶爾見於早期,前彈力膜亦可發生破裂,但其多見於早期,破裂處由結締組織修復,留下線狀瘢痕.

臨床分級(Robertson,1989):

0級:無圓錐.

Ⅰ級:裂隙燈下未見明顯圓錐,但可用視網膜檢影及角膜曲率計檢查發現.

Ⅱ級:角膜內面凹度增加,角膜基質出現Vogt條紋線,但未出現瘢痕.

Ⅲ級:角膜基質有Vogt條紋線,角膜中央有瘢痕,圓錐頂端明顯變薄.

Ⅳ級:已施行穿透性角膜移植手術.

(2)後部型圓錐角膜:臨床上較少見,多數人認為屬先天性異常,女性多見,常單眼發病,主要表現為角膜後表面錐狀突起,因為前表面的彎曲度正常,視力比前部型圓錐角膜損害小,其視力降低程度取決於出現後部圓錐的部位和大小,後部圓錐突起處可見到後彈力層及內皮缺損,並伴有基質層變薄及瘢痕性混濁,根據角膜後表面圓錐的范圍又分為2型:

第1型為完全型:亦稱為靜止型,表現出整個角膜後表面有不同程度的彎曲度增加,甚至中央部呈半球狀凹陷,凹陷區內基質層明顯變薄,但角膜前表面彎曲度始終保持正常,其病因可能系先天性發育異常,常伴有眼部其他先天異常,例如前錐形晶狀體,先天性無虹膜或虹膜萎縮,瞳孔異位和先天性房角異常等.

第2型為局限型:在角膜後表面表現出局限性變薄和凹陷,前表面完全正常,此型比完全型常見,多數人認為可能是局限性後彈力層和內皮受損所致,該型僅女性發病,常單眼受累,檢查時見角膜後表面局限性彎曲度增大甚至呈圓錐狀,其頂端常偏離中心,而前表面的彎曲度始終正常,在病變發展過程中常發生後彈力膜破裂,並出現急性角膜水腫,其通常不出現Fleischer環,視網膜檢影時常出現剪刀狀影動.

僅在女性發病,病變常為單眼(占61%).

後表面彎曲度加大,呈圓錐狀,其頂端常偏離中心,而角膜前表面彎曲度正常.

後彈力膜破裂較多,沒有Fleischer氏環,用平面鏡檢影時,出現“剪刀狀"陰影.

主要病理變化為角膜中心部變薄和突出,上皮發生基底膜破裂,前彈力膜變厚和原纖維變性,前彈力膜呈波浪狀,並有許多裂隙,上述缺損被結締組織所充填或者長入上皮,後彈力膜及附近基質有大量皺褶和彎曲,隻有12.3%的病例發生後彈力膜破裂.

電子顯微鏡下觀察,在疾病的早期前彈力膜即有斷裂,與其接觸的角膜上皮(基底細胞)變性,細胞變扁,似與前彈力膜破裂處下方的角膜固有細胞相互交通,固有細胞含有大量的增殖物質和內質網,並被PAS染色陰性,與成熟膠原周期性不同的膠元Ⅲ所包繞,角膜中央區變薄,但基質層的膠原小板數與正常角膜相仿,這說明膠原本身改變不大,變薄的原因在於小板間的間質減少,病變後期,後彈力層斷裂出現裂孔,房水經裂孔滲入角膜基質層,引起角膜基質水腫.

後部型圓錐角膜的早期診斷常需要作Orbean檢查,本設備是一種可以同時檢測角膜前,後彎曲度,角膜厚度及前房深度的新型光幹涉測量儀器.

早期診斷除根據癥狀外,主要靠客觀體征,應用裂隙燈顯微鏡,視網膜檢影鏡,Placido盤,角膜曲率計檢查,診斷不難確定,角膜照相可以記錄圓錐的形態位置,大小及與周圍的關系,有條件的話,應用角膜地形圖能定性及定量早期診斷此病,後部型圓錐角膜的早期診斷可應用Orbcan檢查,其與前部型圓錐角膜的鑒別主要依靠兩者的不同癥狀,形態及特殊體征.

與圓錐角膜相關的疾病常見有以下幾種:

1.Down綜合征

又稱為先天性愚型(即三體染色體21綜合征),是與本病有關的最常見染色體異常病,其發病率約為7%,成年後發病率增高,較常出現急性圓錐角膜水腫.

2.變態反應病

圓錐角膜常合並春季角結膜炎,常與花粉癥,哮喘病等變態反應性疾病有關,其特點是IgA反應降低,IgE反應增高,細胞免疫也有缺陷.

3.全身結締組織病

多種疾病都與間質發育不良,膠原脆弱有關,如Ehlers-Danlos綜合征,是因賴氨酸羥化酶缺陷所致,另外還有Marfan綜合征,Liffle病和Noonan綜合征等,除伴有圓錐角膜外,還可能有晶狀體脫位或視網膜脫離等.

4.全身性疾病

目前已發現甲狀腺功能減退和心臟二尖瓣脫垂與圓錐角膜的發病有關.

5.眼部疾病

與圓錐角膜相關的眼部疾病有藍色鞏膜,小角膜,無虹膜,視網膜色素變性,眼瞼松垂綜合征和Leber先天性黑蒙視網膜色素變性等.

圓錐角膜

圓錐角膜檢查

1.遺傳學檢查

甲狀腺及胸腺功能的相關檢查,血液及房水的生物化學檢查.

2.病理學檢查

根據穿透性角膜移植時切除的圓錐角膜組織標本,光鏡下最顯著的病理改變為中央部角膜基質層比周邊部明顯變薄,以圓錐頂為最薄,早期便有上皮細胞受損,表現為細胞水腫,核固縮,胞質內細胞器受到不同程度破壞,晚期時基底細胞消失,隻剩下1～2層扁平細胞,在圓錐底部周邊,可見鐵質聚集在上皮細胞各層及前彈力膜中,前彈力膜發生增厚和纖維變性,在相差顯微鏡下可見此膜失去正常的均質性,呈波浪狀,並有斷裂,裂口可由其下的基質膠原凸起或上皮細胞所填充,這種破裂在橢圓形圓錐比圓形圓錐更易發生,基質層可發生膠原纖維變性,最後可廣泛遭到破壞,由新生的排列不規則結締組織所代替,晚期的基質顯著變薄,以往認為是一些膠原板層從其他板層及前彈力膜上分離,滑脫使角膜變薄,並非真正的膠原溶解,有人在電子顯微鏡下發現基質層的膠原小板數與正常角膜相近,認為膠原小板本身變化不大,變薄的原因是小板間的間質減少,據報道,有12.3%病例發生後彈力膜破裂,不久便有破口緣向基質前卷曲,然後鄰近的內皮細胞通過本身的面積擴大和滑行移動覆蓋破口區,新生的後彈力膜逐漸鋪平,基質層水腫逐漸消退,形成瘢痕結締組織,病變早期的內皮細胞尚屬正常,晚期可變扁平並發生核分離.

Orbcan檢查:可以同時檢測角膜前,後彎曲度,角膜厚度及前房深度.

應用Placido氏盤,檢影法,裂隙燈顯微鏡和角膜計進行檢查,常可用助於早期診斷.

圓錐角膜預防

圓錐角膜是一種發育性角膜異常,多在青春期逐漸發生視力下降,偶有鈍挫傷誘發急性圓錐角膜形成者,晚期一般眼鏡不能矯正,無論何種程度的圓錐角膜,藥物治療均不能根治,早,中期可配戴接觸鏡改善視力,晚期應首選角膜移植,成功率達90%.