晚期產後出血

晚期產後出血

晚期產後出血百科

晚期產後出血指分娩24h後,在產褥期內發生的子宮大量出血,出血量超過500ml.產後1～2周發病最常見亦有遲至產後6周發病.又稱產褥期出血.晚期產後出血發生率的高低與各地產前保健及產科質量水平密切相關.近年來隨著各地剖宮產率的升高,晚期產後出血的發生率有上升趨勢.北京、上海大醫院的統計在0.17%～0.4%.

晚期產後出血

晚期產後出血病因

(一)發病原因

1.剖宮產術中處理不當致子宮切口裂開 是引起晚期產後出血的重要原因之一,近年來,由於妊娠病理情況及社會因素的增加,對胎兒重視程度高及產婦懼痛等因素的影響,剖宮產率逐步上升,術後並發癥亦增加,剖宮產時術者水平高低與晚期產後出血率有一定關系.

(1)子宮切口選擇不當:切口應盡量選擇在子宮下段,避免過高或過低,切口過高,位於宮體與下段交界處,切緣上下組織厚薄不均,對合不齊或錯位,可引起子宮切口愈合不良;切口過低,接近宮頸,宮頸結締組織多,血供不良,亦可引起子宮切口愈合不良,且在出胎頭時易造成切口撕裂.

(2)切開方式欠妥:切開時用手術刀或剪刀全程切開或剪開,致宮壁弓形血管斷裂,出血多,影響愈合.

(3)娩胎頭時切口撕裂:出胎頭時動作粗暴或遇巨大兒,畸形兒,前置胎盤時,易發生切口撕裂,由於妊娠子宮受乙狀結腸推移,子宮右旋,故切口左角易被撕裂,累及子宮動脈,發生大出血,此時術者多緊張,在撕裂處反復縫紮止血,可致子宮角部傷口血運障礙,易壞死,裂開,出血.

(4)縫合不當:針距過密,縫線過多過緊,可影響局部血液循環,使切口愈合不良,另外縫合時將子宮內膜外翻縫入肌層,亦是影響子宮切口愈合的原因之一.

2.感染 分娩前有胎膜早破,產程延長,反復陰道檢查,人工破膜,水囊引產或用氣囊促宮頸成熟等經陰道操作者,產婦本身有妊娠期嚴重貧血,重度妊高征,糖尿病等病理情況時,加之分娩後陰道衛生不註意,懼痛不清洗會陰,均可發生陰道內及宮腔內感染,致子宮復舊不良或切口愈合不佳而發生晚期產後出血.

3.子宮復舊不全 宮內感染和少量胎盤胎膜殘留可引起子宮復舊不全.

4.胎盤息肉 分娩時若胎盤,胎膜殘留,殘存組織在宮內壞死,機化,表面纖維蛋白沉積,形成息肉.

5.其他 子宮內膜炎,子宮黏膜下肌瘤感染,絨毛膜癌,也可引起晚期產後出血.

(二)發病機制

分娩時對胎盤及胎膜檢查不仔細,尤其當有副胎盤或帆狀胎盤時,少量胎盤胎膜殘留導致胎盤附著部位復舊不全,子宮不能正常縮復,子宮收縮差,隨著殘留局部血栓脫落,血竇開放而出現晚期產後出血,胎盤息肉部分或全部脫落,使附著部位血竇開放發生晚期產後出血.

晚期產後出血

晚期產後出血癥狀

1.胎盤殘留第3產程處理不當,過早牽拉娩出胎盤,如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內而未能及時發現,殘留的胎盤組織發生變性,壞死,機化,形成胎盤息肉,當其壞死脫落時,其基底部血管破裂出血,臨床表現常為紅色惡露時間延長,反復出血甚或突然大出血,失血性休克,多發生於產後10天左右,婦科檢查發現子宮復舊不全,宮口松弛,有時可見殘留組織堵塞宮口,患者可伴有發熱,B型超聲檢查顯示子宮內膜線不清,宮腔內有強光團回聲,有時可見暗區間雜其中,宮腔刮出物病理檢查有絨毛組織.

2.胎膜殘留亦可引起晚期產後出血,但主要表現為持續性紅色惡露時間過長,大出血少見,婦科檢查發現子宮復舊不良,B型超聲檢查顯示子宮內膜線不清,宮腔內有細小強光團回聲,宮腔刮出物病理檢查有胎膜組織.

3.蛻膜殘留正常蛻膜組織多於產後1周內脫落並隨惡露排出,子宮畸形如雙子宮,雙角子宮等,蛻膜容易剝離不全而長時間殘留,影響子宮復舊,容易繼發子宮內膜炎,導致晚期產後出血,好發於產後2周左右,臨床表現不易與胎膜殘留相鑒別,B型超聲檢查顯示子宮內膜線不清,宮腔內可能有細小光團回聲或液性暗區,宮腔刮取物病理檢查僅見玻璃樣變性的蛻膜細胞和紅細胞等,但不見絨毛.

4.胎盤附著部位子宮復舊不全或子宮內膜修復不全子宮胎盤附著部位血管在胎盤排出後即有血栓形成,其後血栓機化,透明樣變,血管上皮增厚,管腔狹窄,堵塞,胎盤附著部位邊緣的子宮內膜向內生長,底蛻膜深層的殘留腺體和內膜重新生長,使子宮內膜正常修復,該過程需6～8周,如該部位發生感染,血栓脫落,血竇重新開放可以導致大出血,常發生於產後2～3周,婦科檢查可見子宮增大,軟,宮口松弛,有時可見大量血塊堵塞,按摩子宮則有陳舊性血液及凝血塊排出,B型超聲檢查顯示子宮內膜線不清,無第3產程胎盤胎膜殘留病史,宮腔內無組織回聲,刮出物無胎盤絨毛,蛻膜或肌層內仍保持大小不等的管腔,提示內膜修復過程受阻,再生內膜及肌層有炎癥反應.

5.剖宮產術後子宮切口裂開多見於子宮下段剖宮產橫切口的兩側端,造成切口裂開的原因有:

(1)切口感染:子宮下段橫切口距離陰道近,手術操作失血及術後出血,胎膜早破,產程延長等誘因引起切口及周圍感染,組織壞死脫落,血管開放而大出血,切口裂開後加重感染,二者互為因果,互相影響使切口難以愈合,如無菌操作不嚴格更易如此.

(2)切口選擇不當:當切口過低時,由於接近宮頸外口,此處組織結構以結締組織居多,愈合能力差;而切口位置過高時,位於解剖學內口處,切口上緣為宮體組織,收縮力和縮復力強,胎兒娩出後變厚變短,下緣為宮頸組織,縮復力差,薄而長,縫合時創面對合不良易導致愈合不佳,由於妊娠子宮多右旋,切開時易偏左容易損傷左側子宮血管.

(3)縫合不當:切緣對合不良,操作粗暴,活動性出血的血管縫紮不緊,尤其是切口兩側角部血管未能縫紮住導致血腫形成;縫線過松或打結過松不能有效壓迫血管,縫線打結過緊將血管與組織割斷,縫紮組織過多或過稀,腸線過粗及結頭過多,子宮全層穿透縫合等都將影響切口愈合而導致出血.

切口裂開患者常表現為術後3周左右突然發生的無痛性大量陰道流血,並反復發作,短時間內患者陷於休克狀態,檢查時陰道及宮頸管內有血塊,宮頸外口松弛,有時可在子宮下段切口處觸及凹陷,突起或血塊,此時切勿強行撕拉或觸摸“異物",否則可導致難以控制的大出血.

6.其他胎盤部位滋養細胞腫瘤,子宮黏膜下肌瘤,子宮內膜息肉,宮腔內異物,宮頸糜爛,宮頸惡性腫瘤等,均可能引起晚期產後出血,診斷依靠婦科檢查,血或尿HCG測定,X線或CT檢查,B型超聲檢查及宮腔刮出物病理檢查等.

7.多表現為產後惡露不凈,有臭味,反復或突然陰道大出血,可導致貧血,休克甚至危及生命.

晚期產後出血

晚期產後出血檢查

外周血紅蛋白,紅細胞降低呈正細胞正色素貧血,白細胞升高.

1.B超可提示宮內混合回聲(血塊或組織),子宮下段切口處局部血腫形成,嚴重者有盆腹腔積液.

2.診刮可見胎盤或胎膜組織.

晚期產後出血預防

做好妊娠期保健,恰當處理好分娩過程,可明顯減少晚期產後出血的發生.

對有產後出血史,多次人工流產史,胎盤滯留及雙胎,羊水過多,產程延長者提高警惕,做好產前保健及產時,產後監護,同時詳告產婦,取得配合,預防晚期產後出血的發生.

正確處理第2,3產程,出頭娩肩應緩慢,保護好會陰以免軟產道撕裂,產後嚴密觀察宮縮及陰道出血量,按壓宮底促積血排出.

嚴格剖宮產指征,加強對正常生理分娩方式的宣傳,減少社會因素的影響,對於具有剖宮產指征者,子宮切口選在子宮下段,先切開一個小口,再用手撕至合適的長度,出胎頭應動作輕柔,選擇恰當縫線,針距不可太密,止血徹底,術後用抗生素預防感染.