拔牙

拔牙常用名：拔牙術,牙齒拔除,

拔牙簡介：拔牙是使牙齒脫離牙槽窩的一種手術，是口腔科最基本的小手術。拔牙術有可能造成局部組織不同的損傷，如出血、腫脹、疼痛等反應，嚴重者可引起不同程度的全身反應，如體溫升高、脈搏加快、血壓波動等。

拔牙適用人群

1、牙體病，由齲病造成的牙體廣泛缺損、殘根、殘冠，不能再經牙髓治療修復牙冠缺損者，是牙拔除的主要原因。

2、牙周病，晚期牙周病常導致牙槽骨明顯吸收、牙明顯松動、周期性腫痛，此時應予以拔牙。

3、根尖病，根尖周圍病變廣泛或牙已明顯松動而無法用牙髓治療或手術治愈者應予以拔除。

4、阻生牙，對於不可能正常萌出，自身齲壞或導致鄰牙齲壞或吸收，或經常誘發冠周炎癥，或壓迫神經出現疼痛的阻生牙，應予以拔除。

5、錯位牙，影響美觀或妨礙功能，導致口腔疾患，且不可能通過正畸治療矯正的錯位牙應予以拔除。

6、多生牙，多生牙常見於上中切牙之間或上切牙舌側，牙冠常過小且畸形，需要拔除。

7、乳牙，萌出期過後的滯留乳牙有礙於下方恒牙萌出者，應予以及時拔除。

8、病灶牙，局部疾患（間隙感染、骨髓炎、頜骨囊腫等）所致的病灶牙，或疑為某些全身疾患（風濕病、腎炎、眼病等）所致的病灶牙，應予以拔除。

9、外傷，外傷導致根折或冠根斜折而不能用樁冠修復者，應予以拔除。

拔牙禁忌人群

1、急性炎癥期拔牙，可能引起感染擴散，導致嚴重的全身並發癥甚至敗血癥的發生。

2、惡性腫瘤范圍內的鄰近牙，一般為拔除禁忌，應在切除腫瘤的同時予以拔除。如果單獨拔牙，易使腫瘤擴散，並導致傷口不愈合。

3、在放射治療後，對治療區中的患牙拔除應持慎重態度，因放療可能引起放射性骨壞死。一般在放療後3～5年內應禁忌拔牙，必須進行拔牙時，術前、術後均應給予大劑量抗生素以控制感染。

4、近期頻繁發生心絞痛或發生急性心肌梗死後未超過半年者，手術時有發生心肌梗死或再次心肌梗死的可能，應緩期拔牙。心電圖檢查結果顯示，Q波或ST段弓背抬高時，提示患者已出現心肌梗死癥狀，應禁忌拔牙。

5、近期才開始發生或不穩定的心絞痛患者，應禁忌拔牙。

6、心功衰竭、心功Ⅳ級或臨床表現有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫癥狀時，應禁忌拔牙。

7、病態竇房結綜合征，尤其是快慢綜合征類型，心臟沖動易出現較長間歇（超過2s），有猝死危險的患者，應禁忌拔牙。

8、預激綜合征出現房撲、房顫的患者，有猝死危險，應禁忌拔牙。

9、心臟病合並原發性高血壓，即收縮壓超過24kPa（180mmHg），舒張壓超過14.7kPa（110mmHg）的患者，應經治療降壓後再行拔牙術。

10、血液系統疾病中較常見的有貧血、白血病、血小板減少性紫瘢、血友病等。輕度或慢性血液病患者經過治療後一般可以拔牙，嚴重血液病或急性血液病患者應禁忌拔牙。

11、未受控制的糖尿病患者拔牙時，術中可能發生酮癥酸中毒和高滲性昏迷，術後因患者蛋白質缺乏使其機體抗體產生減少及白細胞吞噬作用下降，易發生感染，而且術後組織愈合緩慢甚至長期不愈。

12、甲亢患者拔牙時可能出現甲狀腺危象。一旦出現甲狀腺危象將伴脈搏增快，體溫升高，劇烈嘔吐，煩躁不安，嚴重者出現昏迷。

13、肝炎、肝硬化患者拔牙時，應謹慎對待。對急性肝炎期及慢性肝炎活動期，患者絕對禁忌拔牙。

14、慢性腎炎患者在拔牙後，可能出現慢性腎炎急性發作。

15、由於腎移植患者機體免疫力降低，易合並感染，故拔牙時應慎重。

16、慢性腎上腺皮質功能減退癥患者拔牙可能引起腎上腺危象。

17、艾滋病患者免疫力低下，拔牙後易於感染，因此禁忌拔牙。

18、妊娠期間一般不應拔牙。

19、婦女在月經期間，凝血功能較差，此時拔牙有可能發生代償性出血。

拔牙技術/手術風險

1、術中昏厥

拔牙引起的昏厥是一種暫時性“腦貧血”的癥狀，系神經反射性的改變，或因患者不安、恐懼、緊張等精神因素而引起。尤其在疼痛或空腹、疲勞時更易發生。昏厥的主要表現為面色蒼白、出冷汗、四肢無力、眩暈、眼發黑、心慌、脈搏弱，先快後慢、血壓輕度下降等，如不及時處理，可導致意識喪失、四肢松軟、甚至痙攣、大小便失禁。

2、鄰牙、對頜牙損傷

拔除阻生牙及異位牙時，由於牙齒擁擠或位置異常，在挺動、鉗拔或鑿劈時均可能造成鄰牙不同程度的損傷，如松動、脫臼、根折或者充填物脫落等。用牙鉗拔除用力過猛，也可能沖撞損傷對頜牙。然而，隻要細心註意，上述情況是可以防止的。

3、恒牙損傷

乳恒牙交替時期，由於乳牙牙根吸收不完全，恒牙牙冠頂嵌入乳牙牙根下，或因恒牙初萌，牙冠部分顯露形似乳牙殘根，尤其是恒牙釉質發育不良者，容易造成誤傷。

4、周圍軟組織損傷

拔牙時因患牙牙齦分離不充分，可使牙齦撕裂，牙挺滑脫可刺傷口腔某些部位的軟組織，嚴重者可因刺破腭咽深部大血管而造成致命的大出血。

5、顳頜關節脫臼

長時間大張口或強力按壓下頜，或者患者有習慣性顳頜關節脫位病史者，均可引起一側或雙側顳頜關節脫臼，應及時復位。

6、上頜竇穿孔

上頜前磨牙及磨牙的牙根與上頜竇下壁接近，牙根與竇壁之間或隔以較薄的骨質，或無骨質而僅覆以黏膜。因此上述牙拔除，在處理牙槽窩或取斷根時，可能造成上頜竇穿通或牙根被推入竇腔。上頜竇穿孔的癥狀主要表現為鼓氣時空氣即由腔通過竇腔經鼻腔沖出，或在捏鼻時空氣可由鼻腔進入竇腔，並由患牙牙槽窩瘺口沖出，患側鼻腔常有出血。

7、下頜管損傷

下頜磨牙主要是智齒，尤其是低位阻生者，牙根尖接近下頜管，甚至局部缺少骨質，在取斷根或搔刮時容易損傷此管，或將斷根推入管內，使下牙槽神經受壓或血管損傷。

8、骨損傷

拔牙造成骨損傷主要多發生於骨質較薄的上下前牙唇側牙槽，上頜智齒遠中牙槽骨及下頜智齒的舌側骨板，因為這些部位骨質薄或疏松，施以較大外力，可發生骨折或部分骨折。但是，如在拔牙區附近有較大的頜骨囊腫及腫瘤或有全身性骨疾患時也有發生骨折的可能。下頜智齒低位骨內埋藏者，采用鑿骨或劈冠法拔除時，由於該處因智齒埋伏而使下頜角部極為薄弱，受力後容易骨折。

9、牙根陷入頜周軟組織間隙

拔除下頜阻生智齒，可因舌側骨板菲薄，強力推壓，使斷根或整個患牙推入翼頜間隙或咽旁前間隙。

10、誤入食道或氣管

患牙拔出後如落在舌根部，可吞入食道或吸入氣管。食道吞入無嚴重後果，無須特殊處理，吸入氣管將引起頻繁的強力嗆咳，可能咯出，不能排出者，需在氣管鏡下取出。

11、拔牙後出血

牙拔除術後15分鐘，出血即應停止，當患者在拔牙30分鐘後吐出壓迫止血的紗佈卷時，仍有明顯鮮血流出，應診斷為拔牙術後出血。

12、拔牙後感染

常規拔牙後急性感染少見，多為碎牙片、肉芽組織、牙石等異物殘留引起的慢性感染。

13、幹槽癥

表現為拔牙後2～3天後有劇烈疼痛，呈持續性，可向同側耳顳部放射，一般鎮痛藥物不能止痛，拔牙窩內空虛或有腐敗壞死物質存積，可聞及惡臭味。

14、術後疼痛和腫脹

疼痛和腫脹一般是牙拔除術後一種正常反應，但是過度的疼痛和腫脹會給患者帶來很大痛苦，並影響拔牙創愈合，增加感染機會，應視為拔牙術後並發癥。

拔牙效果說明

維持時間：一般來說，拔牙的效果可以長期維持。

影響因素：拔牙可以緩解牙體病、牙周病、根尖病等造成的多種口腔問題。然而拔牙的效果及維持時間受個人體質、操作水平、術後護理等多種因素影響。

時間變化：拔智齒或異位牙時，可能會對鄰牙造成損傷，隨著時間的推移，鄰牙可能會出現松動。但是患牙拔除的效果一般不會有特殊變化。

拔牙術後護理

1、紅腫期（治療當天～3天）

治療後會出血，需在創口上咬住紗佈或棉球45分鐘。其他處理方式包括：在兩個小時內，不要吃東西，當天要吃軟食，以溫冷為宜，可用另一側咀嚼；拔牙當天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染；不要因口腔內有血腥味，而反復吮吸、吐掉血凝塊，而致創面不愈；拔牙當天盡量少運動，少講話；忌煙酒和辛辣食物；不用口服常規抗菌素；切忌用手指觸摸傷口。

2、適應期（治療後4天～7天）

拔牙後1周內，口水中有血絲屬正常現象，如遇有出血不止，需立即到醫院檢查。處理方法包括：千萬不要用未經消毒的紙、棉花、牙粉等塞入拔牙傷口內；不要吸煙、喝酒。

3、效果穩定期（治療後8天～30天）

牙齒逐漸恢復。處理方法包括：磨牙與多生牙，一般成人拔牙後，需安裝假牙。

拔牙術前註意

1、進行口腔檢查，先檢查記錄牙列式（包括牙缺失、缺損、充填、修復）、張口度、頜關系，然後進行患牙，鄰牙，鄰近軟、硬組織的檢查。

2、影像學檢查，主要包括根尖X線檢查、咬頜片、頜翼X線片、曲面體層X線片。

3、確認全身狀況良好、口腔無炎癥等。

4、術前兩周停用抗凝藥物等。

5、避開生理期。

6、正確清潔牙齒。

拔牙相關醫學知識

1、牙的組成

（1）外部觀察

從外部觀察，牙體由牙冠、牙根及牙頸三部分組成。

①牙冠：在牙體外層由釉質覆蓋的部分稱牙冠，是發揮咀嚼功能的主要部分。牙冠的外形隨其功能而異，即功能較少的牙，其牙冠形態比較簡單；功能較多的牙，牙冠外形則比較復雜。正常情況下，牙冠的大部分顯露於口腔，稱為臨床牙冠。以牙頸為界的牙冠稱為解剖牙冠。

②牙根：在牙體外層有牙骨質覆蓋的部分稱牙根，是牙體的支持部分。其形態與數目隨著功能不同而各異，功能較少的牙多為單根；功能較多的牙，其根多分叉為2個以上，以增強牙在頜骨內的穩固性。每一牙根的尖端，稱為根尖。根尖上有通過牙髓血管、神經的小孔，稱為根尖孔。在正常情況下，牙根整個包埋於牙槽骨中。

③牙頸：牙冠與牙根交界處呈一弧形曲線，稱為牙頸，又名頸緣或頸線。

（2）剖面觀察

從牙體的縱剖面可見牙體由三層硬組織及一層軟組織組成。

①釉質：是構成牙冠表層的半透明的白色硬組織，是牙體組織中高度鈣化的最堅硬的部分。

②牙骨質：是構成牙根表層、色澤較黃的硬組織。

③牙本質：是構成牙體的主質，位於釉質與牙骨質的內層，不如釉質堅硬。在其內層有一空腔，稱為髓腔。

④牙髓：是充滿在髓腔中的蜂窩組織，內含血管、神經和淋巴。

2、牙的分類

（1）根據牙的形態特點和功能特性分類

人類的牙由於雜食和不同功能（如：切割、撕裂、搗碎和磨細）的需要，具有不同的形態特點，屬於異形牙。上、下頜牙互相對應；左、右側牙互相對稱。在成年人，從正中線向遠側端可見以下4種類型的牙：

①切牙：位於口腔前部，左、右、上、下共8顆。鄰面觀，牙冠呈楔形，頸部厚而切緣薄。其主要功能為切斷食物，一般不需強大的力，故為單根牙，牙冠形態也較簡單。

②尖牙：俗稱犬齒，位於口角處，左、右、上、下共4顆。牙冠仍為楔形。其特點是切端有一個突出的牙尖，便於穿刺和撕裂食物。故尖牙粗壯，牙根長而大，以適應撕裂所需之力。

③前磨牙：又名雙尖牙，位於尖牙之後，磨牙之前，左、右、上、下共8顆。前磨牙的牙冠呈立方形，有一個咬面，一般為雙尖，下頜第二前磨牙可有三尖者。前磨牙有協助尖牙撕裂及協助磨牙搗碎食物的作用。牙根扁，亦有分叉者，以利於牙的穩固。

④磨牙：位於前磨牙之後，左、右、上、下共12顆。磨牙的牙冠呈立方形，咬頜面寬大，其上有4～5個牙尖，結構比較復雜，便於磨碎食物。一般上頜磨牙牙根為三根，下頜磨牙為二根，以增強牙的穩固性，切牙和尖牙位於口角之前，又稱前牙；前磨牙和磨牙位於口角之後，又稱後牙。

（2）根據牙在口腔內的存在時間分類

在人的一生中，先後有兩組牙萌出，即乳牙和恒牙。

①乳牙：嬰兒出生後6個月開始萌出，至2歲半左右陸續萌出20顆牙，6～7歲時開始脫落，為恒牙所代替。乳牙中沒有前磨牙。

②恒牙：是繼乳牙脫落後的第二副牙列，約在6～7歲時，第一磨牙首先萌出，12～14歲時，各個恒牙逐步出齊，乳牙也就隨恒牙的相繼萌出而脫落。恒牙中的第三磨牙要遲到14～28歲或更晚一些時間萌出，又稱遲牙或第三磨牙。該牙有時出現阻生、終生不萌出甚至缺失（約為30%），故恒牙數可為28～32顆。

3、牙的功能

牙是直接行使咀嚼功能的器官，並與發音、語言及保持面部的協調美觀等均有密切關系。

（1）咀嚼

咀嚼是食物進入口腔後，經過牙的切割、撕裂、搗碎和磨細等一系列機械加工過程，並與唾液混合，以使其更易於吞咽的過程。另外，唾液中的酶對食物也起到部分消化作用。咀嚼時，咀嚼力通過牙根傳至頜骨，可刺激頜骨的正常發育，咀嚼的生理性刺激還可增進牙周組織的健康。

（2）發音和語言

牙、唇和舌參與發音和語言活動，三者的關系密切。牙的位置限定瞭發音時舌的活動范圍，以及舌與唇、牙之間的位置關系，對發音的準確性與語言的清晰程度有著重要的影響。特別是當牙的位置異常時，可直接影響發音的準確程度；若前牙缺失，則對唇牙音和舌牙音影響很大。

（3）保持面部的協調美觀

由於牙及牙槽骨對面部軟組織有支持的作用，正常的牙弓及咬合關系的配合，使唇、頰部豐滿，肌肉張力協調，面部表情自然，形態正常。若缺牙較多，則唇、頰部因失去支持而塌陷，致面部衰老。牙弓及咬合關系異常者，面形也會受到影響。