小兒結核性胸膜炎

小兒結核性胸膜炎

小兒結核性胸膜炎百科

結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜,或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥.常常伴有胸腔積液,由於結核性胸膜炎滲液中的蛋白質較高,易引起胸膜粘連及肥厚.胸膜炎常為單側,雙側者常提示為血行播散性結核所致.常見於3歲以上的兒童,主要發生在原發感染6月內,原發灶多在同側肺內,往往不能被發現.發病與患兒對結核菌高度敏感有關.臨床上常分為幹性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸(少見)三種類型.

小兒結核性胸膜炎

小兒結核性胸膜炎病因

原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病,結核桿菌有4型:人型,牛型,鳥型和鼠型,而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌,我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起,結核桿菌的抵抗力較強,除有耐酸,耐堿,耐酒精的特性外,對於冷,熱,幹燥,光線以及化學物質等都有較強的耐受力,濕熱對結核菌的殺菌力較強,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可殺死,幹熱殺菌力較差,幹熱100℃需20min以上才能殺死,因此幹熱殺菌,溫度需高,時間需長,痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死,而紫外線僅需10min,相反在陰暗處可存活數月之久,痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,則需24h方能生效.

小兒結核性胸膜炎

小兒結核性胸膜炎癥狀

滲出性胸膜炎多見於較大兒童,3歲以上占大多數,多發生在原發感染頭半年內.

1.癥狀:

起病可急可緩,多較急,起病多有發熱,開始高熱,1～2周後漸退為低熱,同時有患側胸痛,疲乏,咳嗽和氣促等,咳嗽時積液側胸痛加劇,如針刺樣,待積液增多後胸痛即可減輕或消失,呼吸困難和發憋的有無與積液的多少有關,大量積液時可有呼吸困難,胸悶.

2.體征:

積液少時可無明顯體征,早期纖維素滲出階段可有胸膜摩擦音,積液較多時,患側胸廓飽滿,肋間隙消失,呼吸運動減弱,觸診語顫減低,叩診濁音,聽診呼吸音明顯低於健側,偶可聞少許水泡音,大量積液時氣管移向健側,慢性期廣泛胸膜增厚,粘連,包裹,可出現病側胸廓凹陷,呼吸運動及呼吸音減弱.

3.查體:

可見患側胸廓較健側膨隆,肋間隙變寬或較飽滿,病例胸廓呼吸動度減弱,叩診濁或實音,聽診呼吸音減低或消失,當滲出液剛出現或消退時可聽到胸膜摩擦音.

小兒結核性胸膜炎

小兒結核性胸膜炎檢查

結核性胸膜炎初期,血中白細胞總數可增高或正常,中性粒細胞占優勢,爾後白細胞計數正常,並轉為淋巴細胞為主,紅細胞沉降率增快.

胸液外觀多呈草黃色,透明或微濁,或呈毛玻璃狀,少數胸液可呈黃色,深黃色,漿液血性乃至血性,比重1.018以上,Rivalta試驗陽性,pH約7.00～7.30,有核細胞數(0.1～2.0)×109/L,急性期以中性粒細胞占優勢,而後以淋巴細胞占優勢,蛋白定量30g/L以上,如大於50g/L,更支持結核性胸膜炎的診斷,葡萄糖含量<3.4mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)>200U/L,腺苷脫氨酶(ADA)>45U/L,幹擾素-γ>3.7μ/ml,癌胚抗原(CEA)<20μg/L,流式細胞術細胞呈多倍體,目前有報道測定胸腔積液的結核性抗原和抗體,雖然結核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高於非結核性者,但特異性不高,限制其臨床應用,胸腔積液的結核桿菌陽性率低於25%,如采用胸腔積液離心沉淀後塗片,胸腔積液或胸膜組織培養,聚合酶鏈反應(PCR)等,可以提高陽性率,胸腔積液間皮細胞計數<5%.

1.胸膜活檢:

針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段,活檢的胸膜組織除瞭可行病理檢查外,還可行結核菌的培養,如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷,雖然其他的疾病如真菌性疾病,結節病,土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變,但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎,如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變,活檢標本應該做抗酸染色,因為偶然在標本中可發現結核桿菌,第1次胸膜活檢可發現60%的結核肉芽腫改變,活檢3次則為80%左右,如活檢標本培養加上顯微鏡檢查,結核的診斷陽性率為90%,也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢,陽性率更高.

2.X線檢查:

胸腔積液在300ml以下時,後前位X線胸片可能無陽性發現,少量積液時肋膈角變鈍,積液量多在500ml以上,仰臥位透視觀察,由於積聚於胸腔下部的液體散開,復見銳利的肋膈角,也可患側臥位攝片,可見肺外側密度增高的條狀影,中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影,膈影被遮蓋,積液呈上緣外側高,內側低的弧形陰影,大量胸腔積液時,肺野大部呈均勻濃密陰影,膈影被遮蓋,縱隔向健側移位.

結核性胸腔積液有些可表現為特殊類型,常見的有:

①葉間積液:液體積聚於一個或多個葉間隙內,表現為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影,在側位胸片上顯示積液位置與葉間隙有關.

②肺下積液:液體主要積聚於肺底與膈肌之間,常與肋胸膜腔積液同時存在,直立位時,表現為患側膈影增高,膈頂點由正常的內1/3處移到外1/3處,中部較平坦,左側肺底積液表現為膈影與胃泡之間的距離增大,患側肋膈角變鈍,如懷疑肺下積液,囑患者患側臥位20min後作胸透或胸片檢查,此時液體散開,患側肺外緣呈帶狀陰影,並顯出膈肌影,帶狀陰影越厚,積液越多.

③包裹性積液:系胸膜粘連形成的局限性胸腔積液,肋胸膜腔包裹性積液常發生於下部的後外側壁,少數可發生在前胸壁,X線征象直立位或適當傾斜位時可顯示底邊貼附於胸壁,內緣向肺野凸出的邊界銳利,密度均勻的梭形或橢圓形陰影,陰影邊緣與胸壁呈鈍角.

④縱隔積液:系縱隔胸膜腔的積液,前縱隔積液表現為沿心臟及大血管邊沿的陰影,右前上縱隔積液陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影,取右側臥位,左前斜30°位置20～30min後,攝該體位的後前位胸片,顯示上縱隔陰影明顯增寬,前下縱隔積液須與心臟增大陰影或心包積液相鑒別,後縱隔積液表現為沿脊柱的三角形或帶狀陰影.

3.超聲波檢查:

超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準確,並可估計胸腔積液的深度和積液量,提示穿刺部位,亦可以和胸膜增厚進行鑒別.

小兒結核性胸膜炎預防

1.控制傳染源,減少傳染機會

結核菌塗片陽性病人是小兒結核主要傳染源,早期發現和合理治療塗片陽性結核病人,是預防小兒結核病的根本措施,嬰幼兒患活動性結核,其傢庭成員應作詳細檢查(攝胸片,PPD等),對小學和托幼機構工作人員應定期體檢,及時發現和隔離傳染源,能有效地減少小兒感染結核的機會.

2.普及卡介苗接種

實踐證明,接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施,卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明,故又稱B.C.G,我國規定在新生兒期接種卡介苗,按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端,皮內註射,劑量為0.05mg/次,劃痕法現已很少采用,衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復種計劃,但必要時,對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予復種,新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天註射.

接種卡介苗禁忌證:陽性結素反應;濕疹或皮膚病患;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者.

3.預防性化療

主要用於下列對象:

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者.

(2)與開放性肺結核病人(多系傢庭成員)密切接觸者.

(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者.

(4)結素試驗呈強陽性反應者.

(5)結素試驗陽性:小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者.

用於化學預防藥物主要為異煙肼,劑量為10mg/(kg·d),療程6～9個月,父母新患肺結核傢中之6歲以下兒童和患結核病產婦所娩出的新生兒,不管結素試驗結果如何,均應給予異煙肼治療,劑量同上,用藥3個月後再做結素試驗,若呈陽性,則持續用異煙肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm),則停用異煙肼.

抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異煙肼治療12個月.

兒童接觸之結核病人若系抗異煙肼株,則化療藥物應改為利福平,15mg/(kg·d),6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株,則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月,或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月.