胎死宮內

胎死宮內

胎死宮內百科

胎死宮內是指妊娠產物從母體完全排除之前胎兒已經死亡,早期胎兒死亡是孕周<20周,中、晚期分別指孕周20～27周及28周以上,WHO把胎兒死亡定義為胎兒無呼吸或任何其他生命征象,如心跳、臍帶搏動或明確的隨意肌肉的運動,在美國,國傢健康統計中心認為死胎為孕20周之後發生的胎兒死亡.在其他國傢,尤其是一些發展中國傢,則指孕28周以後發生的胎兒死亡.我國的死胎定義為孕20周以後的胎兒死亡及分娩過程中的死產,在所有已診斷妊娠中胎兒死亡率為15%～20%,孕20周後死胎約占全部妊娠的1%.

胎死宮內

胎死宮內病因

    臍帶和胎盤因素(25%):

    臍帶、胎盤是胎兒與母體之間的連結,任何一部分病變會影響胎兒的生存,在死胎、死產原因中占15.6%～35.2%.

    母體因素(35%):

    死胎中有1/3 的病例是由於母體因素造成的.最常見的原因有產前出血、高血壓、糖尿病、多胎妊娠.這些因素隨死亡時間及孕周不同而不同.如高血壓在24～27 周死胎中占10%,≥28 周中隻占5%.母親糖尿病在活產嬰兒中占1.2%.而在死胎中占3.4%.產前出血在24～27 周的死胎中占18%,死胎中占15.1%.以下為常見的導致胎兒死亡的母親疾病.

    胎兒因素(25%):

    (1)染色體畸形;(2)胎兒非染色體畸形;(3)胎兒水腫;(4)胎兒感染;(5)胎兒產時窒息.

胎死宮內

胎死宮內癥狀

    癥狀

    胎兒死亡後孕婦最常見的主訴有:①胎動消失;②體重不增或減輕;③乳房退縮;④其他:如感覺不適,有血性或水樣陰道分泌物,嘴裡有惡臭氣味等.

    體征

    (1)定期隨訪檢查,發現子宮不隨孕周增加而增大.

    (2)胎心未聞及.

    (3)胎動未捫及.

    (4)腹部觸診未捫及有彈性的,堅固的胎體部分.

    胎兒死亡後,孕婦自覺胎動停止,子宮停止增長,檢查時聽不到胎心,子宮比孕周小,可考慮為死胎,B超可證實.

    根據自覺胎動停止,子宮停止增長,檢查胎心聽不到,子宮比妊娠周數小,可考慮為死胎,常用的輔助檢查有:B型超聲發現胎心和胎動消失是診斷死胎的可靠依據,若死亡過久可見顱板塌陷,顱骨重疊,呈袋狀變形,可診斷為死胎:多普勒胎心儀聽不到胎心可協助確診,妊娠晚期,孕婦24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前測定在正常范圍)也提示胎兒可能死亡,檢測羊水甲胎蛋白值顯著增高.

胎死宮內

胎死宮內檢查

    1.分娩前

    (1)胎兒血紅細胞外周塗片檢查(Kleihauer-betke試驗).

    (2)宮頸分泌物培養.

    (3)尿液病毒分離/培養.

    (4)母血病毒分離,弓形蟲等檢查.

    (5)間接抗球蛋白試驗(indirectcoombs).

    (6)空腹血糖或糖基血紅蛋白.

    (7)抗心磷脂抗體,抗原抗體.

(8)狼瘡抗凝體(lupusanticoagulant).

    (9)血常規.

    (10)若死亡時間超過4周,每周纖維蛋白原及血小板測定直至分娩.

    (11)羊水穿刺:行染色體核型分析及病毒,需氧,厭氧菌培養.

    2.分娩後

    (1)母親:評估凝血功能(血小板,APTT,纖維蛋白質)

    (2)胎盤:

    ①兒面和母面細菌培養.

    ②胎盤組織行病毒分離,行染色體核型分析.

    ③胎盤組織病理學檢查,如輪廓狀胎盤,胎盤早剝,臍帶附著異常和胎盤大小異常.

    ④臍血培養.

    (3)胎兒:

    ①咽喉部,外耳部,肛門行細菌培養.

    ②胎兒屍解.

    影像學檢查

    1.X線檢查

    用來診斷胎死宮內最早是在1922年,在胎兒死亡早期,X線檢查可無任何異常發現;直至胎兒變形後,腹部可見4個主要的X線征象,其中胎血分解形成氣體是唯一可靠的X線診斷征象.

    (1)氣體形成:該現象發生於胎兒死亡之後6小時至10天,氣體積聚在胎兒大血管或軟組織,報道有13%～84%病例有此現象,它僅出現在晚期胎兒死亡中,有時會被誤認為由母親過多的氣體蓄積造成的,診斷可能較困難.

    (2)胎頭周圍暈征:是胎兒死亡48h內首先出現的征象,由於胎兒帽狀腱膜下液體積聚,頭皮下脂肪掀起形成光暈,有38%～90%病例可出現該現象,但有時須與胎兒水腫相鑒別.

    (3)胎兒顱板塌陷:多在死亡7天以後出現,10天之後幾乎均可見顱骨板塌陷,它主要是由於胎兒死亡後顱內壓減低,引起顱骨變形所致.

    (4)脊柱成角現象:胎兒死亡後,脊柱張力的減弱或消失,出現向後成角現象.

    2.超聲檢查

    胎兒死亡時間不同,其超聲檢查顯像亦不同,死亡時間較短,僅見胎心搏動消失,胎兒體內各器官血流,臍帶血流停止,身體張力及骨骼,皮下組織回聲正常,羊水無回聲區無異常改變,死亡時間較長,超聲反映的胎兒浸軟現象與放射學影像相似,顯示胎兒顱骨強回聲環形變,顱骨重疊,變形;胎兒皮下液體積聚造成頭皮水腫和全身水腫表現;液體積聚在漿膜腔如胸腔,腹腔;腹腔內腸管擴張並可見不規則的強回聲顯示;少量氣體積聚也可能不產生聲像陰影,如果死胎稽留宮內,進一步浸軟變形,其輪廓變得模糊,可能會難以辨認,此時須謹防孕婦彌散性血管內凝血(DIC)的發生,偶爾超聲檢查也可發現胎兒的死因,如多發畸形等.

胎死宮內預防

    在1950年,Weiner等首次發現Rh陰性的死胎孕婦會產生凝血系統疾病,之後,有學者研究表明,在正常妊娠時纖維蛋白原從非孕時的3g/L(300mg/dl)升至4.5g/L(450mg/dl),凝血因子Ⅰ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ和Ⅹ均增加,但孕20周後發生胎兒死亡,胎兒的組織凝血活酶刺激母體外源性凝血系統引起血管內廣泛微血栓形成,導致凝血因子消耗,主要是Ⅴ,Ⅷ纖維蛋白原,凝血素和血小板繼發纖維蛋白溶解,凝血,出血及組織壞死等DIC的改變,低纖維蛋白原血癥與宮內死胎滯留時間有關,在胎兒死亡4周內娩出者,幾乎未見有凝血系統疾病;4周後有25%孕婦發生低纖維蛋白血癥,血漿纖維蛋白原水平緩慢直線下降(25～85mg/(dl·周))直至分娩,常於分娩後48h恢復正常,在死胎清除之前,可通過低劑量肝素加以預防.

    隨著醫療技術的不斷進步,現在已能準確,及時地診斷胎死宮內,減少瞭母親並發癥的發生,結合正規的產前監護,可使預防胎兒死亡也成為可能,確認胎兒在宮內有瀕死的危險,於妊娠晚期給予恰當及時的產科幹預,及新生兒搶救設施的完備,均可降低胎兒宮內死亡率,因為死胎的85%是由胎兒致死畸形及缺氧所造成的,所以這是預測評估的關鍵所在.

    1.母親的病史:仔細瞭解孕婦的病史,依據孕婦醫療與社會,經濟地位的調查,分成高危,低危人群,其胎兒宮內死亡率分別為5.4%和1.3%,因此,加強對高危孕婦的監護,也可減少一部分胎兒死亡.

    2.胎動:是一種最簡單,經濟,方便的監護手段,可由孕婦自行監測,如果12h胎動少於10次或每天減少超過50%,應考慮胎兒宮內窘迫,在高危妊娠時,胎盤功能下降在胎心率改變之前即可引起胎動減少(須排除鎮靜劑或硫酸鎂等藥物所致),若發現胎兒活動急劇增加後又停止,往往提示胎兒宮內急性缺氧而死亡,多因臍帶受壓,胎盤早剝所造成.

    3.妊娠圖:1972年由瑞典Westin首次用妊娠圖來觀察胎兒宮內生長情況,它通過動態觀察孕婦體重,腹圍,宮高等指標,及時發現胎兒的發育異常,如IUGR,畸形兒,羊水過多/過少等,一般於孕16周起開始紀錄,若在正常值范圍內逐漸增長,說明胎兒發育正常,84%～86%可娩出正常體重兒,若參數連續2或3次在警戒區內停止不變,增長過緩或過快,均提示有胎兒異常,需進一步進行超聲或生化檢查.

    4.生化檢查

    (1)母尿中雌三醇(E3):在孕期持續升高,但在胎兒死亡24～48h內開始下降,因為大部分E3的前驅物脫氫表雄酮硫酸鹽和16-羥脫氫表雄甾酮硫酸鹽來源於有功能的胎腎和胎肝,如果連續多次測定24hE3含量<10～12mg,或急劇減少35%,提示胎盤功能減退,圍生兒死亡率增加;E3<6mg或急劇減少50%以上,則提示胎盤功能顯著減退,胎兒可能已經死亡,在高危孕婦中,低E3水平有高至75%的胎兒宮內死亡的發生,但假陽性率高(44%),假陰性率低(1%),所以E3定量測定在胎兒產前監護方面比診斷胎兒死亡更有用,但由於搜集24h尿樣有一定困難,且E3產生易受外源性類固醇的影響,所以目前已被其他方法所取代.

    (2)激素測定:激素的測定與孕周密切相關,且最好給予連續測定以提高預測的準確性,但在9周之後,B超比激素更能準確預測妊娠結局,此外,AFP與hCG結合B超可初步篩選一些染色體異常及神經系統缺陷等先天畸型.

    (3)羊水檢查:對高齡,有畸形兒分娩史,遺傳性疾病傢族史,血清篩選異常等高危孕婦於16～20周進行羊水檢查排除染色體畸形,可靠性達96%,其他還有絨毛活檢術(孕7～9周),診斷準確性達99.6%;臍帶穿刺術(18～22周),除染色體疾病外還可檢查血液系統疾病,感染及判斷有無宮內缺氧等.

    超聲評估,超聲檢查是產前監護的重要方法,它可對胎兒的解剖結構,生長發育及血流動力學進行評估,若發現異常能及早給予產科幹預,從而降低死胎的發生,除瞭目前常用的超聲顯像法(B超),M型診斷法(檢查胎兒心臟結構),多普勒血流顯像及新的多普勒能量顯像,胎兒容積顯像,三維顯像,組織諧波顯像,多普勒組織顯像等,使胎兒的絕大多數畸形及發育狀況均可顯示,從而可大大降低死胎的發生,超聲除瞭可以發現胎兒畸形之外,還可以通過生物物理評分來評估胎兒對缺氧的反應,它包括胎心率的反應性(NST),肌張力(FT),身體運動(FM),呼吸樣運動(FBM),羊水量(AFV),前4項受中樞神經系統的調控,胎心率中樞功能化時間晚,對缺氧最敏感,輕度缺氧就發生改變,而肌張力對缺氧不敏感,缺氧時功能消失最晚,當肌張力為0時,圍生兒死亡率達42.8%,羊水量減少提示宮內慢性缺氧,且常伴IUGR,胎兒畸形,使臍帶易受壓,若最大羊水區深度<1cm,圍生兒死亡率達18.75%,除外致死畸形,糾正後的死亡率為10.94%,臍血流超聲多普勒——S/D也是超聲評估的重要組成部分,當S/D≥4時,IUGR的發生率為67.7%,圍生兒死亡率達30.3%,主要的原因是臍帶異常(64.5%),往往纏繞緊密,使臍帶血流受阻,若此時NSF表現為無反應性,則胎兒極度危險.

    胎心監護,NST和CST對死胎的預測價值很難確定,臨床上常常由於結果異常,而給予過多的幹預,然而胎兒心率變異在高危妊娠中仍有其使用價值,Rochard報道76例NST正常組中無死胎發生,49例異常組中13例胎兒死亡(27%),總之,NST假陰性率(NST有反應性,而胎兒死亡)<1%,假陽性率(NST無反應性,而胎兒存活)為70%～90%,CST可提高預測胎兒死亡的準確性,80%～90%無反應性的NST,其CST均正常,它比NST假陽性率低(30%～60%).