胰腺癌

胰腺癌治療

    (一)圍手術期處理

    胰腺癌病人常常全身情況欠佳,而根治性手術尤其是胰十二指腸切除術創傷大,出血多,並發癥多,手術死亡率高,因此,正確積極的圍手術期處理十分關鍵.

    1.術前改善病人全身情況

    (1)加強營養、糾正低蛋白血癥:宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食,輔以胰酶等助消化藥物.

    (2)維持水電解質平衡.

    (3)補充維生素K,病人常有不同程度的肝功能損害,重度阻塞性黃疸者由於膽汁不進入腸道,使脂溶性維生素K不能正常吸收,導致疑血酶原合成不足.因而,從入院起即應註射維生素K,直到手術,同時進行保肝治療.

    (4)控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病發生率比普通人群高得多,一旦檢查證實,應使用普通胰島素控制血糖在7.2～8.9mol/L,尿糖在(+)～(-)范圍內.

    2.術前減黃問題

    胰腺癌所致阻黃並不需常規減黃,對出現黃疸時間較短,全身狀況尚好,消化功能、凝血機制以及腎功能等尚在正常范圍者,可不減黃而行一期胰十二指腸切除術.但若全身狀態差、膽紅素高於342μmol/L,糞膽原陰性,黃疸出現時間超過2周且越來越重並有先兆腎功能不全者應考慮減黃.具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管.

    3.預防手術後並發癥

    (1)預防性使用抗生素:術前若無感染,不必過早應用抗生素,於手術開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可.手術超過4小時再添加一個劑量.

    (2)呼吸道準備:胰腺癌術後肺部並發癥相當多見,術前就應采取預防措施.嚴格忌煙,最好2周以上.教會病人進行深胸式呼吸鍛煉,有助於防止術後肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥.這些措施簡單、有效,但很少受到醫生重視.

    4.加強術中處理

    術中必須保持血壓穩定、供氧充分、腹肌松弛、鎮痛良好,術中應監測尿糖、血糖,將其控制在合理范圍.胰腺癌病人常有潛在凝血機能低下.術中大量失血,大量輸血時,可能發生凝血障礙.術中除精心操作減少出血外,盡量輸3日以內新鮮血,不輸1周以上陳舊血.

    5.術後處理

    (1)繼續應用抗生素.

    (2)防止胰瘺,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生長抑素八肽抑制胰液分泌,能顯著減少胰瘺機會.

    (3)合理進行營養支持.

    (4)重視引流管的管理,密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況,保持通暢,準確記錄引流量並註意其形狀變化,發現問題隨時解決.

    (二)手術切除

    胰腺癌的治療以手術治療為主,但相當多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除.胰頭癌的手術切除率在15%左右,胰體尾部癌的切除率更低,在5%以下.胰腺癌手術治療的常用術式有以下幾種.

    1.胰頭十二指腸切除術(PD)

是胰頭癌的首選根治性切除術式,由Whipple在1935年首創.雖在以後的50年間不少學者在關於切除後消化道重建方面作瞭許多改革,但至今仍習慣地把胰十二指腸切除術簡稱為Whipple術.

    適應癥:對一般狀態好,年齡<70歲,無肝轉移,無腹水,癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌,均適於行PD.

    2.全胰切除術(TP)

    適應癥:癌波及全胰,無肝轉移及腹膜種植者為全胰切除術的絕對適應癥.全胰切除術的優點,除瞭徹底切除胰內多種病灶外,還使清除胰腺周圍淋巴結更為方便和徹底.全胰切除術後不再存在胰-空腸吻合,可完全避免胰瘺的產生.但全胰切除術後也有不少問題,可發生繼發性糖尿病及消化吸收障礙,終生需要應用胰島素及消化酶治療,故應嚴格掌握其適應癥.因此,行TP時不能隻憑胰腺病變局部情況來決定,更重要的是要考慮到病人對疾病的認識程度,病人及傢屬對術後出現糖尿病是否充分理解,能否自行註射胰島素,傢屬能否協助管理糖尿病,以及經濟狀況等,隻有具備上述條件才能決定行TP.

    3.胰體尾部切除術(DP)

    適應於胰體尾部癌無轉移者.連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結一並切除.手術操作簡單、手術並發癥少、手術死亡率低.胰體尾部癌多在發生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診,多屬中晚期癌.能作根治性切除者不到5%.由於切除時已有胰外轉移,故術後生存期常不滿1年.

    4.保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)

    PPPD僅適用於壺腹癌、較小的胰頭癌,十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤,胃周圍淋巴結無轉移者.

    (三)不能切除的胰腺癌的轉流術

    由於胰腺癌早期診斷困難,根治性切除率還很低,這樣就有相當一部分病例需施行某種或某些手術以緩解癥狀.關於膽腸轉流術的選擇可根據腫瘤部位決定,對膽管下端的腫瘤,可任選膽管或膽囊與空腸吻合,最好用Roux-Y袢,可減少逆行感染,隻要膽管明顯擴張,即使其內為“白膽汁",也不妨礙吻合後的黃疸消除.如果腫瘤靠近膽管入胰處,則隻要有可能最好施行膽總管與空腸Roux-Y袢的端側吻合,以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處,導致轉流失效.此外如考慮到腫瘤已屬晚期,存活時間不會超過1年者,可采用更簡單的膽腸內引流術——肝總管T管架橋空腸內引流術,方法是將置入肝總管的T管通過橫結腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內,妥善固定.

    此手術優點為:①簡單易行;②減黃效果好.膽汁通過T管刺激空腸,腸蠕動恢復早,蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出,以利於消化吸收.待到異物長期存留造成影響時,病人早已因腫瘤進展而死亡.

    至於胃空腸吻合,其適應癥為:①臨床上表現為十二指腸梗阻的癥狀或體征.②胃腸透視或內鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤.③術中見十二指腸狹窄、受壓.

    (四)放射治療

    胰腺癌放射治療的瘤死量偏高,而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低,給放射治療帶來不利.近年來,隨著術中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展,放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一.

    術中放療用10～20MV高能電子線,在充分顯露腫物,盡可能切除腫瘤,移開周圍正常組織情況下,準確將相應限光筒置於腫瘤上,術中一次大劑量照射15～25Gy,照射時間約4～6分鐘.體外放療主要用於術前及術後(包括術中照射後的體外追加放療),也用於晚期胰腺癌已不宜手術的姑息性治療.用CT精確定位作放射治療計劃,使胰腺癌病變部位得到高劑量照射,周圍正常組織得到較好的保護.用10mVx線,腹前一野加兩側野等中心照射,每次180～200cGy,每周5次,劑量40～60Gy/4～6周,可連續治療,也可分段治療.

    (五)化療

    胰腺癌的化療問題長期以來並沒有引起臨床醫生的足夠重視.與其他腫瘤相比,胰腺癌的化療效果不能令人滿意,這主要有兩方面原因:一方面是由於腫瘤的生物學特性,對化療不夠敏感,同時在研究中沒有理想的觀察指標,因此臨床醫生往往對此興趣不大.另一方面胰腺癌病人常常表現為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良,因此很難耐受系統的化療.

    1.胰腺癌的系統性化療

很多文獻報告瞭對胰腺癌進行聯合化療的臨床實驗,效果較好的聯合化療方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素),5-Fu+ADM十MMC,這些聯合化療方案的敏感率可達到40%左右,明顯高於單劑化療的效果,病人的生存期亦顯著延長.MFA方案用法:

    MMC10mg/m2,靜註第1日;5-Fu600mg/m2,靜滴,第1、8、29、36日;ADM30mg/m2,靜註,第l、29日.第九周重復,療效:CR十PR為39%.

    2.胰腺癌的區域性化療

    胰腺癌的區域性化療,就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物.其理論依據主要是:①目前系統性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時,進入胰腺癌組織的藥物太少有關,而通過區域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織;②系統性化療時由於化療藥物全身的毒副作用限制瞭化療藥物的用量,而區域性化療藥物首先作用於胰腺癌組織,可明顯減少全身的毒副作用,並因此可以增加化療藥物的用量.總之,通過區域性化療可以使化療藥物更有針對性,並可增加化療藥物的用量,提高瞭化療的效果,同時可明顯減少化療藥物的毒副作用.

    (二)預後

胰腺癌是一高度惡性的腫瘤,預後極差,盡管在過去的50年中付出瞭很大的努力,但在提高胰腺癌生存率方面並未取得較大進展.未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個月,接受旁路手術治療的病人生存期約7個月,切除手術後病人一般能生存16個月.美國國立衛生研究院報告,胰腺癌總體1年生存率為8%,5年生存率為3%,中位生存期僅2～3個月.我國外科的統計資料顯示,5年生存率僅為5%左右.早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預後的關鍵,有資料顯示早期徹底根治腫瘤,5年生存率可>20%.若腫瘤局限於胰頭部(≤2cm),施行胰腺全切除術或Whipple手術可有15%～20%的5年生存率.手術後應用放化療等輔助治療可提高生存率.對手術輔助化療並加用放療的患者,其2年生存率可達40%.

    雖然近年來針對胰腺癌的影像學診斷技術和分子生物學檢測手段取得瞭一定的進展,但其早期診斷問題遠未解決.85%的病人就診時已屬晚期,臨床確診的病例中隻有10%～15%的患者有手術切除的機會,其中能根治者僅為5%～7.5%,因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現實問題.另據美國的調查統計顯示,胰腺癌總的手術切除率和5年生存率在過去20年中無顯著變化,面對如此嚴峻的現實,不得不承認,在人類跨入21世紀的今天,對胰腺癌的診斷和治療,醫務工作者仍面臨著巨大的挑戰.如何在現有條件下提高胰腺癌的早期診斷率,加強綜合治療,改善預後,需要我們更加重視並進一步努力.

胰腺癌飲食

    胰腺癌患者飲食宜忌

    宜

    1、宜飲食清淡易消化、低脂肪飲食,少吃多餐.

    2、宜吃增強免疫、抗胰腺癌作用食物,如甲魚、龜、鱘、鯊魚、鮐魚、鰣魚、蛇、 山藥、菜豆、香菇、大棗.

    3、宜吃具有抗癌止痛作用的食物,如鯊魚、海馬、鱸魚、核桃、麥芽、韭菜、苦瓜.

    4、宜吃抗感染食物:鯇魚、刀魚、鱉、野鴨肉、水蛇、綠豆芽、橄欖、烏梅、綠豆、赤豆、苦瓜.

    5、宜吃谷類(大米、面粉)及瘦豬肉、雞、魚、蝦、蛋和豆制品、蔬菜、水果等.

    忌

    1、忌油膩性食物及高動物脂肪食物,如肥肉、羊肉、肉松、貝類、花生、核桃、 芝麻、油酥點心等.

    2、忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物,如蔥、蒜、薑、花椒、辣椒等.

    3、忌黴變、油煎炒炸、煙熏、醃制食物,如咸魚、醃菜、核桃、花生、葵花子、 芝麻、油炸食物、油酥點心、奶油、雪糕等.

    4、忌堅硬、粘滯不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纖維多、對腸道刺激的食物如 粗糧、玉米、糯米等.

    胰腺癌食療(資料僅供參考,具體請詢問醫生)

    佛甲草薺菜湯

    鮮扁葉佛甲草60~120g,鮮薺菜90~150g,用治胰腺癌,上藥共煮.每日1劑,分次服完,可長期服用.佛甲草甘寒.有清熱、解毒、清腫之功,薺菜性味甘平,有鍵脾利水作用,共服起健脾胃、抗腫瘤作用.

    垂盆薺菜湯

    垂盆草250g,薺菜150g,功能退黃,消炎,利尿,抑癌,用於胰腺癌屬陰虛熱毒型及濕熱內鬱型.上藥共煮,加入冰糖少許.每日1劑,代茶多次服用,連服1-3個月.

    梔子仁枸杞粥

    梔子仁5～10克,鮮藕6克(或藕節10-15節),白茅根30克,枸杞40克,粳米130克.將梔子仁、藕節、白茅根、枸杞裝入紗佈袋內紮緊,加水煮煎藥汁.粳米下鍋,下入藥汁、清水,燒沸,小火煮爛成稀粥,可加蜂蜜適量調味,即可.適應用於胰腺癌,脅肋部脹滿腹痛,腹部有塊,食欲差、面色少華、倦怠無力,低熱、衄血、出血者.

    薺菜豆腐羹

    佛甲草120克,薺萊180克,豆腐200克,凈蘆筍28克,黃豆芽湯750克,調料適量.佛甲草切段,裝入紗佈袋,加水適量,煎煮藥汁,留用.炒鍋燒熱,加入黃豆芽汁、藥汁、豆腐丁、蘆筍片和鹽,燒沸,放入薺菜,燒沸,加入味精、熟花生油,出鍋即可.適應用於胰腺癌、腹痛、食欲不振、腹部有腫物者.

    豬胰海帶湯

    豬胰1條(約100克),淡菜30克,海帶20克,腫節風15克,薑汁3克,調料適量.腫節風切段,裝入紗佈袋,加水煎煮藥汁.豬胰洗凈,沸水內氽一下.淡菜去毛,海帶溫水泡發後洗凈.鍋熱放花生油,豬胰片煸炒,下薑汁,加入雞清湯、藥汁、淡菜、海帶、料酒、鹽、醬油,燒沸,小火燒熟透,味精調味,即可.用於胰腺癌,食欲不振、腹痛、發熱、消瘦、腹內腫塊者.

胰腺癌並發癥

    可並發膽管梗阻,十二指腸梗阻等癥狀,腫瘤導致脾靜脈梗阻可引起脾腫大和局限性門靜脈高壓癥,引起胃出血或食管靜脈曲張.

    1.體重減輕

    胰腺癌造成的體重減輕最為突出,發病後短期內即出現明顯消瘦,體重減輕可達30斤以上,伴有衰弱乏力等.

    2.癥狀性糖尿病

    少數病人起病的最初表現為糖尿病的癥狀,因此,若糖尿病患者出現持續性腹痛,或老年人突然出現糖尿病,或原有糖尿病而近期突然病情加重時,應警惕發生胰腺癌的可能.

    3.血栓性靜脈炎

    晚期胰腺癌患者出現遊走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成.

    4.精神癥狀

    部分胰腺癌患者可表現焦慮,急躁,抑鬱,個性改變等精神癥狀.