小兒細菌性肺炎

小兒細菌性肺炎

小兒細菌性肺炎百科

細菌性肺炎(bacterialpneumonia)占成人各類病原體肺炎的80%,進入抗生素時代以來,細菌性肺炎的預後一度顯著改善,但自60年代以後病死率居高不降,目前細菌性肺炎出現一些新特點,包括病原譜變遷,特別是醫院內肺炎G-桿菌比率顯著上升,肺炎鏈球菌雖然在社區獲得性肺炎病原體中仍占主導地位,但臨床表現多趨於不典型.細菌耐藥率增高,所謂“難治性”肺炎屢見不鮮,尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高,提高病原學診斷水平,合理應用抗生素,避免耐藥菌出現,以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強調和解決的問題.

小兒細菌性肺炎

小兒細菌性肺炎病因

醫院獲得性肺炎可由多種致病微生物引起,其中細菌性感染占90%以上,瞭解病原菌流行病學資料,對於治療初期經驗性選擇抗菌藥物有重要價值,國內(1987～1988)678傢醫院病原調查統計資料顯示革蘭陰性桿菌感染占57%,革蘭陽性球菌占29%,厭氧菌4%,真菌7%,非確定3%,上海瑞金醫院肺科呼吸機肺炎者支氣管肺泡灌洗液(BALF)病原菌檢出率為84.2%,革蘭陰性桿菌占66.5%(其中銅綠假單胞菌占20.9%),革蘭陽性球菌占33.5%,單一菌種感染占63.3%,混合菌感染36.7%,Barlett報道的HAP的微生物學資料見表1.

1.革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌為最常見的病原菌(50%～70%),主要為銅綠假單胞菌,多發生於重癥監護室和接受機械通氣治療的患者,以及有免疫功能抑制或慢性阻塞性肺病等基礎疾病者,先期用抗生素及糖皮質激素者,腸桿科如克雷伯白菌屬,腸桿菌,變形桿菌屬,枸櫞酸桿菌屬,沙雷菌屬亦常見,其他非發酵菌,如非銅綠假單胞菌/洋蔥假單胞菌,惡臭假單胞菌,不動桿菌,嗜麥芽黃單胞菌亦見於免疫抑制者發生的醫院獲得性肺炎.

2.金黃色葡萄球菌 為最常見的革蘭陽性球菌感染(15%～30%),尤多見於昏迷,創傷和合並傷口感染者,尤其近期流感病毒感染,糖尿病和腎衰者,近年來耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染報道日益增多.

3.厭氧菌 由於標本收集和培養技術方面存在的問題,厭氧菌感染的發病率報道不一,而且可能為確切反應實際發病率,常見菌包括消化球菌屬,消化鏈球菌,梭桿菌屬,擬桿菌屬等,且常見於革蘭陰性桿菌混合感染.

4.軍團菌 可見於病室環境(空氣,供水)及醫療器械污染,亦見於曾用皮質激素者,曾有地方性局部流行的報道.

5.病毒 多見於兒童患者,以呼吸道合胞病毒為多見,免疫抑制和接受移植治療者常見巨細胞病毒,並偶見單純皰疹病毒.

6.真菌 多見於長期,大量使用免疫抑制劑,糖皮質激素和抗生素治療的患者,例如灼傷患者,骨髓移植或其他臟器移植者,常見致病菌為念珠菌,曲黴菌和毛黴菌,多與細菌感染混合發生.

7.結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌 多見於HIV感染和AIDS病患者,亦見於其他免疫抑制患者,其發病率雖然<1%,但仍應重視鑒別診斷,以免在病區內發生傳播.

8.其他 某些社區獲得性肺炎的病原菌,如肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,偶見於醫院獲得性肺炎患者,曾經胃腸道局部使用抗生素作選擇性消化道脫污染(SDD)治療者可能發生腸球菌感染,另外如卡氏肺孢子蟲和弓形蟲感染等亦引起重視.

醫院獲得性肺病原學變化值得註意,Miller等指出,自20世紀80年代以來,某些病原菌的發生率有所增高,例如銅綠假單胞菌由12%增至17%,金黃色葡萄球菌由13%增至17%,腸桿菌科由9%增至11%,凝固酶陰性金葡菌由1%增至2%,白色念珠菌由3%增至5%,而且各種細菌對常用抗生素的耐藥性發生率亦迅速增高,此外亦見某些病原菌發病率有所降低,例如大腸桿菌由9%降至6%,克雷伯菌屬由11%降至8%,變形桿菌屬由7%降至3%,病原菌的流行病學調查對宏觀調控抗菌藥物的研究和防治應用策略亦具有重要參考價值.

小兒細菌性肺炎

小兒細菌性肺炎癥狀

常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病,三分之一患者病前有上呼吸道感染史.多數起病較急.部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫院內肺炎起病隱匿.多有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀.發熱常見,多為持續高熱,抗生素治療後熱型可不典型.咳嗽、咳痰甚多,早期為幹咳,漸有咳痰,痰量多少不一.痰液多呈膿性,金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性;肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰;肺炎桿菌肺炎為磚紅色粘凍樣;綠膿桿菌肺炎呈淡綠色;厭氧菌感染常伴臭味.抗菌治療後發展至上述典型的痰液表現已不多見.少數有咯血和呼吸困難.部分有胸痛,累及胸膜時則呈針刺樣痛.下葉肺炎刺激膈胸膜,疼痛可放射至肩部或腹部,後者易誤診為急腹癥.全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力,少數出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀.重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統癥狀.

小兒細菌性肺炎

小兒細菌性肺炎檢查

(一)胸部X線檢查:最常見表現為支氣管肺炎型改變,通常無助於肺炎病原的確定,但某些特征對診斷可有所提示,如肺葉實變,空洞形成或較大量胸腔積液多見於細菌性肺炎,葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死,肺氣囊,肺膿腫和膿胸,革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型,易形成多發性小膿腔,對肺炎診斷有重要價值,炎性浸潤陰影的部位,范圍,有無空洞,胸腔積液等與病原菌有關.

不同病原菌的肺炎X線表現:

X線表現:病原菌葉或段低密度片狀浸潤肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,克雷白肺炎桿菌,大腸桿菌,軍團菌均勻性浸潤(斑片或條索狀陰影)肺炎支原體,病毒,厭氧和非厭氧菌混合感染,軍團菌屬彌漫性均勻性浸潤或結節狀陰影軍團菌屬,病毒,卡氏肺囊蟲病,分支桿菌屬,曲黴菌,念珠菌屬,血行播散性感染空洞性浸潤金黃色葡萄球菌,革蘭陰性菌,厭氧菌,結核桿菌,曲黴菌.

(二)細菌學檢查:痰或胸水塗片檢查,培養致病菌及抗生素敏感試驗．連續2,3次為同一細菌生長,致病菌的可能性大,僅一次陽性或多次為不同細菌生長,則可靠性差,細菌濃度≥107cfa/ml為致病菌,105～107cfa/ml為可疑,<105cfa/ml多為污染菌.

(三)血液檢查:白細胞計數及中性粒細胞一般均增高,可有核左移,年老體弱或嚴重病例白細胞計數可不增高.

(四)免疫學檢查:用免疫熒光,酶聯免疫吸附試驗,對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體,有助診斷．聚合酶鏈反應對病原體的檢測有一定的意義.

(五)其它檢查:必要時行血氣分析,肝,腎功能,血清電解質等相關檢查.

小兒細菌性肺炎預防

老年,伴嚴重基礎疾病,免疫功能抑制宿主肺炎預後較差,抗菌藥物廣泛應用後,肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過去的30%下降至6%左右,但革蘭陰性桿菌,金葡菌特別是MRSA引起的肺炎,病死率仍較高,增強體質,避免上呼吸道感染,在高危患者選擇性應用疫苗對預防肺炎有一定意義.