老年人自發性氣胸

老年人自發性氣胸治療

(一)治療

目的在於排除積氣、緩解癥狀、促肺復張、防止復發.

1.一般療法絕對臥床休息,少講話,咳嗽劇烈者給予鎮咳劑,煩躁不安者給予鎮靜劑,便秘者給予緩瀉劑.減少肺活動和防止肺泡內壓升高,以利於破裂口愈合和積氣吸收.高濃度氧(3L/min)吸入可以加速積氣吸收和肺復張,但對於肺功能不全的老年患者應警惕二氧化碳瀦留傾向.老年氣胸往往有呼吸道感染的基礎和繼發感染的傾向,宜給予5～7天廣譜抗生素.同時,還應積極治療原發疾病.輕癥老年氣胸患者[肺壓縮<20%,並且沒有呼吸困難,PaO2>9.3kPa(70mmHg),一般都是閉合性的]通過上述一般療法即可望康復;若1周後肺仍不復張者則需采用其他療法.

2.排氣療法中、重癥患者在一般療法的基礎上還應采用排氣療法.

(1)人工氣胸機抽氣法:病人取坐位或仰臥位.常規穿刺點為第2肋間鎖骨中線外、或第4肋間腋前線處.老年氣胸經常是局限性的,所以穿刺應結合體檢和X線檢查定位.測定初壓,抽氣至呼吸困難緩解或呼氣末胸膜腔內壓為0.196～-0.39kPa(2～-4cmH2O)停止,留針3min,觀察胸膜腔內壓變化.閉合性氣胸者一次抽氣即可,必要時分次抽出.開放性或張力性氣胸則需改用閉式持續引流(水封瓶引流).

(2)水封瓶閉式引流:同上穿刺點以套管針導入或手術切開插入引流管,引流管固定於胸壁防止脫出,導管外端接水封瓶.閉式引流又分為持續正壓和持續負壓排氣兩種.

①持續正壓排氣法:水封瓶排氣用的玻璃管插至水平面下2cm.該法適用於開放性或張力性氣胸,它有利於緩解癥狀和裂口閉合.大多數氣胸經持續正壓排氣處理1～3天後裂口可以自行修復.閉合後水封瓶即無氣泡逸出,夾閉24～36h,再開放仍無氣泡溢出即可拔管.裂口已閉合但肺仍未復張者在拔管前可讓病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面,用力吹出氣泡)或吹氣球動作,以助肺復張.此舉對於老年氣胸患者應適可而止,不可過分用力,以免再發裂口.在裂口未閉合前不宜讓病人做吹瓶子或吹氣球動作,以免加重病情和影響瘺孔愈合.若經2～3周閉式引流仍有氣泡不停逸出,表明裂口不能自行閉合修復,此時應采用藥物註入胸腔行瘺孔粘連術或胸腔鏡下氣胸手術.

②持續負壓排氣法:引流管連接持續負壓排氣裝置,保持胸腔壓為-0.785～1.37kPa(-8～14cmH2O).此法有利於快速抽氣和肺復張,它適用於難愈的、復張不好的氣胸,尤其是慢性氣胸和多房性氣胸.對此,有學者持不同意見,認為它可能促成瘺孔更大開放、延長病程、加重病情,不如行胸膜粘連術.

3.胸膜粘連術在上述處理無效或復發性氣胸,沒有顯著的胸膜肥厚者應行胸膜粘連術.經引流管註入粘連劑,轉動體位、墊高臀部、患側臥位並左右轉動,使藥達肺上部.通過無菌性炎癥胸膜臟-壁層粘連使瘺孔閉合.與此同時仍給予閉式引流,待無氣泡逸出肺復張而痊愈.粘連劑種類很多,如四環素粉、滑石粉、高滲葡萄糖液、氮芥、氣管炎菌苗、凍幹卡介苗等.有報道認為,1‰～1%的硝酸銀20～30ml胸腔註入療效好、不良反應少、肺功能影響小、復發者少.硝酸銀的濃度隨病情調整,一般用1‰,病變較嚴重者可用至1%,但不宜過大.

4.胸腔鏡下氣胸手術胸腔鏡下直視可確定病變部位、性質、范圍,小的裂口或支氣管胸膜瘺可以采用電凝或激光治療使破口閉合,必要時局部噴灑黏合劑促其愈合;較大的肺大皰則鏡下切除,多發的肺大皰不能切除者可以直視下噴灑粘連劑.

5.開胸手術老年氣胸除原發疾病需要手術者(如肺癌等)、胸膜顯著肥厚者、大量血氣胸者、雙側氣胸者、不能或胸膜粘連術-胸腔鏡下氣胸手術失敗者外宜慎采用開胸手術.

(二)預後

老年自發性氣胸復發率高,19%～36%,其中近70%在半年內復發,並可多次復發,尤其是僅給予一般療法或穿刺排氣者,胸膜粘連術復發率低.老年氣胸的病死率為9%～32.9%,遠高於中青年,後者僅為0.6%.病死率與肺壓縮程度成正比,高齡、基礎病變嚴重、張力性氣胸及有合並癥者預後險惡.老年氣胸由於基礎病變的緣故,往往肺壓縮比例不大即出現嚴重的呼吸困難,是否及時施行閉式引流將大大影響預後.

老年人自發性氣胸飲食

老年人自發性氣胸食療方:

(1)桃仁紅花羹:桃仁15克,紅花10克,藕粉100克.煎桃仁、紅花藥液200毫升,再人藕粉攪拌即成.適用於胸陽不振者.

(2)鮮橙汁:鮮橙去皮榨汁半碗,沖入米酒,每次2～3匙飲用,每日2次.適用於肝鬱氣滯者.

(3)苡米粥:生苡米與白米以1:3比例,先將苡米煮爛,後加入白米煮粥.適用於痰熱壅肺者.

(4)五汁飲:鮮蘆根、雪梨(去皮),荸薺(去皮)、鮮藕各500克,鮮麥冬100克,榨汁混合,冷服或溫服每日2次.適用於肺陰不足者.

老年人自發性氣胸並發癥

老年氣胸的合並癥遠較中青年多見,它們不僅使病情加重,重者可導致死亡.

1.胸腔積液

發生率30%～40%,多在氣胸發病後3～5天出現,量通常不多,積液不僅加重瞭肺萎陷,對於開放性氣胸者還易發展為膿氣胸.

2.膿氣胸

繼發於金葡菌,厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎,或肺膿腫,或幹酪性肺炎的氣胸易合並膿氣胸.

3.血氣胸

氣胸引起胸膜粘連帶中的血管撕裂而導致,其病情輕重與撕裂的血管大小有關,小的出血隨血管的收縮和內皮的卷縮而可自動停止;大的血氣胸則發病急驟,除胸痛,胸悶,氣促外,還有頭昏,心慌,面色蒼白,皮膚涼濕,血壓下降等出血性休克征象,X線檢查可見液氣平面,胸腔穿刺為全血.

4.慢性氣胸

部分老年氣胸患者由於基礎病變的原因致使胸膜裂口不能隨壓縮而閉合;形成支氣管胸膜瘺而難以愈合;支氣管狹窄或閉塞而使肺不能重新充氣;臟層胸膜肥厚肌化使肺不能充分復張,以致氣胸延續3個月以上.

5.縱隔氣腫

多並發於張力性氣胸,氣量少時可無明顯癥狀;氣量多且發生迅速者則將出現循環-呼吸衰竭,病情極為險惡,體檢可見發紺,頸靜脈怒張,心搏不能捫及,心濁音界縮小或消失,經常伴有皮下氣腫(局部腫脹,觸診有握雪感,聽診有捻發音),X線胸片表現為縱隔兩旁以條索影為界的透亮帶.

6.呼吸衰竭

這是繼發於COPD的老年氣胸很常見的合並癥.

7.循環衰竭

多並發於張力性氣胸.

8.心力衰竭

多見於患有嚴重心臟病的老年氣胸病人,氣胸所致的低氧血癥,感染,呼吸運動耗氧增加,心律失常等原因均可誘發心力衰竭.