膽總管結石
膽總管結石百科
膽總管結石多位於膽總管的中下段.但隨著結石增多、增大和膽總管擴張、結石堆積或上下移動,常累及肝總管.膽總管結石的含義實際上應包括肝總管在內的整個肝外膽管結石.膽總管結石的來源分為原發性和繼發性.原發性膽總管結石為原發性膽管結石的組成部分,它可在膽總管中形成,或原發於肝內膽管的結石下降落入膽總管.繼發性膽總管結石是指原發於膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管.
膽總管結石
膽總管結石病因
(一)發病原因
繼發性膽總管結石(28%):
形狀,大小,性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似,數量多少不一,可為單發或多發,若膽囊內多發結石的直徑較小,並有膽囊管明顯擴張者,結石可以大量進入膽總管,肝總管或左右肝管.
原發性膽總管結石(35%):
是發生在膽總管的原發性膽管結石,病因和形成機制尚未完全明瞭,目前研究結果認為這種結石的生成與膽道感染,膽汁淤滯,膽道寄生蟲病有密切關系,結石外觀多呈棕黑色,質軟,易碎,形狀各異,大小及數目不一,有的狀如細沙或不成形的泥樣,故有“泥沙樣結石"之稱,這種結石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結石,經分析其主要成分為膽紅素,膽綠素和少量膽固醇以及鈣,鈉,鉀,磷,鎂等礦物質和多種微量元素,在礦物質中以鈣離子的含量最高並易與膽紅素結合成膽紅素鈣,此外尚有多種蛋白質及黏蛋白構成網狀支架,有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮,蟲卵和細菌聚集等.
(二)發病機制
本癥可能引起的病理變化基本上決定於兩個因素:
①梗阻是否完全:視結石的大小和部位而有不同,亦與膽總管括約肌的功能狀態有關.
②有無續發感染:常視結石的成因和性質而異,其炎癥的范圍和嚴重性亦有甚大差別.
由結石而引起的膽總管阻塞通常是不完全或間歇性的,因結石在膽道內可以移動或滑動;但有時也可造成完全性的急性梗阻,自膽囊進入膽總管的繼發性結石雖然體積較小,但所引起的梗阻常呈急性,特別是當結石嵌頓在壺腹部時,可能造成一時性的完全梗阻,相反,如為膽總管原發性結石,因系逐漸長大,後期雖可至巨大的程度,但因膽總管可有相應的代償性擴張,一般不致引起完全梗阻,有時甚至可以完全沒有梗阻癥狀,這與結石所處的部位有關,若位於膽總管中段的結石一般僅有不完全梗阻,但嵌頓在壺腹部或阻塞在肝管內的結石有時可引起完全性梗阻.
膽總管結石
膽總管結石癥狀
決定於膽管之梗阻程度和有無感染,多數患者過去曾有一次或多次急,慢性膽囊炎發作史或膽道蛔蟲病史,然後在一次劇烈的膽絞痛後出現黃疸,表示結石已進入膽總管,或在膽總管內形成後已發生嵌頓和阻塞.
膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續性的,完全性阻塞畢竟屬少見,故約20%患者可以不感右上腹絞痛,40%的患者雖有絞痛但無黃疸,其餘患者則多數在腹痛發生後數小時至1～2天開始有黃疸,且持續數天後即可逐漸消退,如膽總管內結石不能排出至十二指腸,則腹痛勢必再發,並可再度出現黃疸,且復發的次數往往愈趨頻繁,程度亦多愈加嚴重;但也有病例在一次發作後相隔10餘年不再復發,至下次發作時膽總管內之結石已大至l～2cm直徑以上,或者發作時僅有輕微腹痛而不復出現黃疸者,少數病例於某次發作後可致膽道完全阻塞,黃疸持續不見消退,顏色甚深呈黃綠色,皮膚瘙癢顯著,糞便呈陶土色,且有明顯消瘦現象,與胰頭癌很難鑒別,此類患者膽道探查時往往可見巨大的結石嵌頓在壺腹部;或有多量之泥沙樣結石壅塞在膽總管或肝管內,少數情況術中膽總管內見不到結石,其結石大多系膽管內壓力過大而自行排入腸內或由於麻醉後括約肌松弛而有利於結石排出,然而,在結石移動的過程中,患者多有反復的膽絞痛發作史,發作時除阻塞外常並有膽道感染癥狀,膽囊不腫大,一般仍可與胰頭部癌區別.
患者發作時多無腹肌強直,但上腹部或右上腹可有輕度觸痛,肝臟腫大,質地堅實,稍有觸痛,但一般膽囊則多不可捫及,脾臟有時也可腫大,多數患者黃疸明顯,病容憔悴,神情抑鬱,時有消瘦現象,有並發癥時則有相應的體征如黃疸和休克征等.
膽總管結石
膽總管結石檢查
在急性梗阻性膽管炎時主要為白細胞增多和中性粒細胞增加等急性炎癥的血液像,血膽紅素增高和轉氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現,若較長時間的膽管梗阻,黃疸或短期內反復發作膽管炎肝功明顯受損,可出現低蛋白血癥和貧血征象.
1.X線平片膽總管的原發結石和繼發結石,分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結石,X線平片不能顯示.
2.口服或靜脈膽道造影膽管的影像淺淡,難以作出準確診斷.
3.B型超聲波檢查雖然價廉無創,對膽囊結石的準確率達98%,但因受十二指腸等空腔臟器的影響,對膽總管結石的準確率僅為50%左右,特別對十二指腸後段膽管難以顯示,假陽性及假陰性率均較高.
4.CT斷層掃描CT對膽總管結石的診斷優於B超,準確率可達80%左右,但難以顯示膽管系統病理改變和結石數量,大小,分佈等狀況.
5.ERCP和PTC檢查均可清晰顯示膽管系統的全貌,能比較準確提供肝內外膽管和膽囊結石的大小,數量,位置以及肝內外膽管擴張,狹窄等病理改變狀況,是獲得術前準確診斷最重要的檢查方法,ERCP基本無創,並發癥較少,PTC為有創,並發癥稍多,可根據病人和病變的具體情況選擇,一般情況下多選擇ERCP檢查.
6.磁共振膽胰管造影(MRCP)無創,不需造影劑,可以良好顯示膽,胰管的管道系統,能顯示膽總管內結石,但不如ERCP或PTC的影像清晰.
膽總管結石預防
1、保持膽囊的收縮功能,防止膽汁長期鬱滯.對長期禁食使用靜脈內營養的病人,如膽囊收縮素等.
2、積極治療能引起膽囊結石的一些原發病,如溶血性貧血和肝硬變,因為這些病易誘發膽囊膽色素類結石.
