肺動脈高壓

肺動脈高壓治療



(一)治療

1.病因治療

除少數原發性肺動脈高壓外,絕大多數肺動脈高壓均屬於繼發性.在肺動脈高壓早期原發病治愈後肺動脈高壓是可逆的.在晚期,原發病控制後肺動脈高壓則相應下降.如COPD應積極控制感染,用支氣管擴張藥物,排痰引流,改善通氣,肺血栓栓塞應采用抗凝治療,肺結締組織病或膠原病應采用皮質激素治療,二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴張術,間隔缺損或動脈導管未閉行缺損修補或導管結紮切斷縫合術,積極糾正心力衰竭等都是治療肺動脈高壓的關鍵.

2.擴血管治療

藥物治療目的是使患者肺動脈壓下降,心排血量增加,緩解癥狀,增強體力.理想的肺血管擴張藥應是選擇性的松弛肺血管平滑肌並能解除支氣管痙攣,改善通氣提高PaO2.但目前臨床應用的擴血管藥物均對體循環有較強的作用,因而影響動脈血壓,甚至使PaO2下降,故在確定長期應用血管擴張藥以前最好行心導管檢查,觀察急性藥物試驗的血流動力學效果,如果肺血管阻力減少20%以上,心輸出量增加或不變,肺動脈壓降低或不變,體循環血壓無變化或下降不足以引起副作用,才可長期服用.用藥3～6個月後復查心導管或無創傷性檢查,瞭解藥物長期作用,如有應用指征應及早使用,肺血管阻力可明顯下降,當發展到晚期絕大多數肺血管狹窄或閉塞,那時再用擴血管藥物,隻能降低體循環阻力,更易引起低血壓.

(1)直接擴張肺血管平滑肌的藥物:常用藥物有肼屈嗪(肼酞嗪)、硝普鈉、硝酸甘油和長效硝酸酯制劑.

①肼屈嗪:能直接松弛平滑肌,減低外周阻力,減輕心臟後負荷,心排血量增加.其優點:口服與註射效果幾乎相同,長期服用者效果更好,對心臟擴大、二尖瓣關閉不全者用藥後射血分數增加,二尖瓣反流減少,運動後引起增高的肺毛細血管楔壓降低.慢性肺心病患者服藥後不僅心排出量增加,動靜脈氧壓差減少,平均肺動脈壓下降.用法為10～25mg,3次/d,以後遞增至50mg,每6小時1次,肌內註射或靜脈註射劑量為每次20mg酌情重復,每天不超過200mg為宜.

②硝普鈉:是一種強效、短效、速效、低毒的血管擴張藥,使動脈和靜脈松弛擴張,體循環和肺循環阻力下降,增加心肌灌註及供氧.用法為避免血壓過低,應從小劑量開始,先以15μg/min靜脈滴註,無效時每5～10min增加1次,每次增加5～10μg/min,一般劑量為25～250μg/min,最高劑量300μg/min.因對體動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯,作用時間短,必須靜脈給藥,故限制瞭臨床應用.

③硝酸甘油:是平滑肌強有力的擴張藥,對靜脈作用明顯,肺血管床擴張,肺動脈壓下降.用法為舌下含化,0.3mg/次,根據病情也可靜脈滴註,對伴有冠心病或高血壓的肺動脈高壓效果好.

(2)α受體阻滯藥:常用藥物有酚妥拉明、妥拉唑啉(妥拉蘇林)、酚芐明等,可選擇性阻滯α受體,使血管擴張,血壓下降,肺動脈及外周血管阻力降低,並能緩解支氣管痙攣.酚妥拉明以擴張動脈為主,同時也擴張靜脈,作用時間短,可用於可逆性肺動脈高壓,急性發作伴有高血壓者效果更佳.Marcelle給10例肺心病患者靜註該藥後,平均肺動脈壓下降35%,肺血管阻力降低22%.

(3)β受體興奮藥:常用藥物如異丙腎上腺素、特佈他林(叔丁喘寧)、多巴酚丁胺等.主要作用是興奮心肌,增加心輸出量,支氣管解痙,擴張血管作用較差,故對於支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動脈高壓作用較好.

(4)鈣拮抗藥:硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等,該類藥物能阻滯血管平滑肌細胞膜的Ca2通道而松弛血管平滑肌,從而降低肺血管阻力及肺動脈高壓,還可松弛支氣管平滑肌,降低氣道阻力,改善通氣功能,故對缺氧性肺動脈高壓效果更佳.常用量:硝苯地平l0mg,地爾硫卓30mg,維拉帕米40～80mg,均3次/d.

(5)血管緊張素轉換酶抑制藥:卡托普利(巰甲丙脯酸),依那普利(苯丁酯脯酸)等.通過血管緊張素轉換酶的抑制降低其活性,阻斷腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統,使血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少,周圍血管擴張,阻力減低,長期服用不產生耐藥性.卡托普利(巰甲丙脯酸)常用量25mg,3次/d,最大用量每天不超過150～400mg.

(6)前列腺素:前列地爾(前列腺素E1)、E2(PGF2),依前列醇(前列環素)是一種強烈的外周血管擴張劑,從而降低外周血管阻力.另外,有抗血小板聚集作用,可使肺總血管阻力和肺小動脈阻力降低,肺動脈壓降低.

(7)其他:氨茶堿、乙酰膽堿、丹參、川芎嗪、粉防己堿(漢防己甲素)也能降低血液黏稠度,改善微循環,降低肺血管阻力.

3.長期氧療

長期氧療即每天供氧>15h,連續數月或數年,可用鼻塞法或氣管內供氧法.COPD是缺氧性肺動脈高壓的主要原因,氧療可糾正低氧血癥,隨著PaO2上升,由缺氧引起的肺動脈痙攣緩解,肺動脈壓下降,肺血流量增加,低氧糾正對支氣管也有舒張作用,可改善通氣.Weitzenblum等觀察長期氧療對COPD所致肺動脈高壓的影響,氧療前平均肺動脈壓每年升高(1.47±2.3)mmHg,經1年氧療後,平均肺動脈壓每年降低(2.15±4.5)mmHg.可見,長期氧療對可逆性肺動脈高壓有特殊療效.

4.抗凝治療

肺栓塞所致肺動脈高壓抗凝治療是關鍵,正確及時使用抗凝治療可逆轉肺動脈高壓,並能防止肺栓塞復發,原發性及先天心臟病所致肺動脈高壓,抗凝治療也有一定療效.

5.一氧化氮吸入

近年來一氧化氮(NO)與肺動脈高壓的關系認識不斷深化,為肺動脈高壓治療提供瞭新的手段.NO即內皮性舒張因子(endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF),主要產生於血管內皮細胞,具有極強的親脂性,易通過細胞膜.當進入平滑肌細胞膜後激活鳥苷酸活化酶,使cGMP升高,從而肺血管擴張,肺動脈壓下降.當急性或慢性缺氧使血管內皮損傷,NO產生減少,引起肺動脈壓升高.吸入NO同樣可達到肺血管擴張作用.因NO半衰期短(2～4s),易被血紅蛋白滅活,故吸入NO後隻擴張肺血管而對體循環無影響.吸入NO僅使通氣良好部位的血管擴張,從而也糾正V/Q比值,提高氧合能力.作用快,吸入lmin即起效.濃度過高會引起肺損傷,吸入濃度以5～80mg/L(5～80ppm)為宜.NO與O2結合會形成有毒的N02,應用中盡力使NO管插入氣管末端,減少與O2接觸的時間,同時降低吸氧濃度.長期療效及耐藥性、安全性有待於進一步研究.

6.基因治療

最近,對細胞技術及分子生物學研究發現,一些生長因子、細胞因子參與瞭肺動脈高壓的發病.基因轉移技術、反義技術是治療肺動脈高壓的新方法,導入反義內皮素或血管緊張素基因,抑制內皮素、血管緊張素的過量表達來抑制血管收縮反應.如闡明各種生長因子作用在基因水平上的調控,有望控制疾病發展.

(二)預後

肺動脈高壓的預後取決於潛在疾病的成功治療.一般來說,原發性肺動脈高壓的預後較差,從確診時起,生存時間不到3年.然而,也有用鈣通道阻滯藥和前列環素治療獲長期存活的報道.而目前用內皮素拮抗藥經驗太少,無法對生存改善情況下結論.不積極治療病人最終可能死於惡化的右心衰,除非行移植術.

繼發性肺動脈高壓多與先心病有關,原發性肺動脈高壓目前病因尚不明確.先心病的發生是多種因素的綜合結果,為預防先心病的發生,應開展科普知識的宣傳和教育,對適齡人群進行重點監測,充分發揮醫務人員和孕婦及其傢屬的作用.

肺動脈高壓飲食

有益於降壓的食物(以下資料僅供參考,詳細情況詢問醫生)

大致概括起來,有這麼幾類:

①葉菜類:芹菜、茼蒿、莧萊、汕菜、韭菜、黃花菜、薺萊、菠菜等.

②根莖類:茭白、蘆筍、蘿卜、胡蘿卜、荸薺、馬蹄.

③瓜果、水果類:西瓜、冬瓜、西紅柿、山楂、檸檬、香蕉、水果、紅棗、桑椹、茄子.

④花、種子、堅果類:菊花、羅佈麻、芝麻、豌豆、蠶豆、綠豆、玉米、蕎麥、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、蓮子心.

⑤水產類:海帶、紫菜、海蜇、海參、青菜、海藻、牡蠣、鮑魚、蝦皮、銀魚.

⑥動物類及其他:牛奶(脫脂)、豬膽、牛黃、蜂蜜、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇.

軟化血管的食物

葡萄幹、土豆、紅棗、山楂、桃、橘等控制血壓.多吃富含礦物質的食物,少吃油脂,玉米油、葵花子或葵花子油、海帶、紫菜等均有降膽固醇作用.麥片有助減肥,降低血壓及膽固醇.

黑木耳加冰糖能降血壓和防止血管硬化.和蒜、蔥一起食用,可緩解冠狀動脈粥樣硬化.

香菇,紅棗含有相當豐富的維C和維P.核桃.蜂蜜含豐富維生素,可防止血管硬化.芹菜葉降血壓效果相當明顯,用水燙一下,剁碎,拌上蒜泥,幾乎相當於服一片降壓藥.每百克芹菜中含鈣160毫克,一半可為人體吸收.

茄子:含維P,增強毛細血管彈性,防治高血壓,動脈硬化及腦卒有較好作用,可明顯減少老年斑,降低腦血管栓塞的發生率.

南瓜:潤肺益氣、化痰、排膿、驅蟲解毒、止喘利尿、美容等功能.可預防和治療前列腺肥大、動脈硬化、胃粘膜潰瘍等作用.

生薑:抗腫瘤、防止血小板聚合,(血小板聚合導致血竣、導致心臟病發作或中風).減輕偏頭痛、有消炎效用.

玉米:玉米富含脂肪,其脂肪中的不飽和脂肪酸,特別是亞油酸的含量高達60.

肺動脈高壓並發癥

可出現慢性阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病,右心衰竭等並發癥.