膀胱移行細胞癌
膀胱移行細胞癌百科
膀胱腫瘤(tumorofbladder)是泌尿系統最常見的腫瘤,占男性腫瘤的6%,死亡率的2.5%,病因尚不完全清楚,但與環境、吸煙及遺傳因素有關,許多學者對P53基因對膀胱癌生物學行為的影響十分關註,在國外已成為常規檢查項目.膀胱腫瘤高發年齡為40歲以上,表淺的乳頭狀腫瘤約占80%,30%為多發腫瘤.分化不良的浸潤性膀胱癌常發生在高齡病例.移行上皮細胞癌(transitionalcellcarcinoma)占94%,其次為腺癌(adenocarcinoma)和鱗癌(squamouscellcarcinoma).膀胱移行細胞癌是泌尿系統最常見的腫瘤,占男性腫瘤的6%,死亡率為2.5%.病因尚不完全清楚,但與環境、吸煙及遺傳因素有關.膀胱移行細胞癌高發年齡為40歲以上,表淺的乳頭狀腫瘤約占80%,30%為多發腫瘤分化不良的浸潤性膀胱癌,常發生在高齡病例.移行上皮細胞癌占94%,其次為腺癌和鱗癌.
膀胱移行細胞癌
膀胱移行細胞癌病因
一、發病原因
膀胱腫瘤的發病有兩個方面:內在的遺傳因素和外在的環境因素,腫瘤發病是復雜的多種因素作用的結果.
1.遺傳易感性 世界各國膀胱癌的發病率相差可達10倍之多,西歐和北美最高,東歐和一些亞洲國傢比較低.有趣的是英國、澳大利亞、新西蘭人的遺傳學相似,膀胱腫瘤發病率也相似.埃及血吸蟲引起膀胱癌在埃及占全部癌的18%.臺灣地區移行細胞癌可能與周圍血管“黑腳病”有關.膀胱腫瘤和性別年齡關系密切.發病率男性比女性高2～10倍；60歲以後發病率高,可能因為環境的致癌因素要等待比較長的時間.膀胱癌很少在40歲以前發病,而年輕人膀胱癌常為分化良好的乳頭狀移行細胞癌,治療後也很少復發.
2.危險因素 膀胱癌與環境、職業、吸煙、感染、慢性炎癥、結石、異物、盆腔照射、細胞毒化療藥物等有關.現認為25%～27%膀胱癌與職業有關,有1/2男性,1/3女性與吸煙有關.
染料紡織工業的產業工人膀胱腫瘤發病率較高,現已公認2-萘胺、1-萘胺、聯苯胺、4-硝基雙聯苯為化學工業致癌物.這些物質經肝臟代謝,還原為α-氨基萘酸,作用於尿路上皮而引起職業性膀胱癌,由於尿液在膀胱中滯留最長,因而泌尿系腫瘤中膀胱癌發病率最高.
吸煙發生膀胱癌相對危險性為2～10,且與吸煙量有關.膀胱癌中約1/3有長期吸煙史.吸煙致癌可能因香煙內許多化學致癌質有關.吸煙者尿中色氨酸代謝產物增加50%,吸煙停止後,色氨酸代謝水平可回復正常,已證實色氨酸代謝產物有潛在致癌性.
膀胱感染所致膀胱腫瘤是鱗癌,多於移行細胞癌.埃及血吸蟲病、結石、膀胱憩室所致慢性膀胱炎常導致鱗癌,80%截癱病人膀胱有鱗狀上皮化生,5%發生鱗癌.尿瀦留也可能是膀胱癌的病因.
某些藥物可引起尿路上皮性腫瘤,目前已肯定止痛藥非那西汀,由於與苯胺有相同的化學結構,用量過大,可引起腎盂,膀胱移行細胞癌；另外環磷酰胺也可增加膀胱癌發病的危險性,對腫瘤病人和非腫瘤病人如系統性紅斑狼瘡,類風濕關節炎等可使膀胱癌發生機會增加9倍.
子宮頸癌大劑量骨盆部位放射治療使膀胱癌發生機會增加到4倍,與放射量和照射時間有關.
3.生物學特點 對膀胱癌生物學行為的研究表明膀胱癌的發生是一個多階段過程,包含瞭多種基因突變,這些突變又可被分為早期和晚期.早期突變導致瞭尿路上皮細胞的初始轉化.而晚期突變則使惡化的細胞具有浸潤性和轉移性.膀胱癌基因突變的認定已經有瞭很大的進展,但沒有一種(幾種)染色體或基因的改變是所有膀胱腫瘤都具有的,而且各種不同的遺傳因素,突變似乎可以導致同樣的腫瘤形態的表現,這說明瞭致癌因素及其作用的DNA靶目標的多樣性.迄今尚未發現對膀胱癌發生具有決定性影響的突變,但是,不能因此而否認各種突變在腫瘤發生發展中所起的重要作用,有人假說:膀胱癌的發生有兩種途徑,其一為不死的幹細胞的轉化,再一種為病毒感染後基底層細胞轉變為不死.這兩種途徑都包括由淺表性到浸潤性最後出現轉移的發展過程,在不同的發展階段有不同的基因突變在起作用.在第1種途徑中9q染色體的缺失使幹細胞轉化為淺表性癌,P53和Rb抑癌基因失活及H-ras的激活使病變進一步發展.第2種途徑中最初的變化為病毒性致癌因素使P53和Rb抑癌基因失活,隨後其他基因突變導致腫瘤的發生和發展.在癌基因及抑癌基因的研究同時,腫瘤專傢們開始關註癌細胞表面向細胞核內信息傳遞過程,試圖揭示腫瘤的發生發展.
二、發病機制
正常膀胱尿路上皮為移行上皮,約3～7層厚.正常上皮細胞表面有大的傘狀細胞覆蓋其下層的一些小細胞,表面的傘狀細胞常為雙核或多核.細胞的大小和形狀隨膀胱的擴張程度而發生變化.在深部黏膜,細胞為圓形、橢圓形、長形或柱狀,包埋在纖維基底膜上,這種結構使細胞之間可以滑動.當尿路移行上皮對炎癥、慢性刺激或致癌物發生反應時,可發生增生性變化(增生和化生).
90%以上的膀胱癌為移行細胞癌,其生長表現為多樣性,包括乳頭狀,無蒂浸潤,結節狀以及上皮內生長.它具有較大的間變潛能；因此,移行細胞癌可含有梭狀細胞、鱗狀上皮細胞和腺上皮細胞成分.1/3膀胱癌可出現上述成分.移行細胞癌好發於膀胱三角區基底部和側壁.但膀胱任何部位均可發生移行細胞癌.大約70%膀胱癌為乳頭狀,10%為結節狀,20%為混合型.根據腫瘤細胞分化程度腫瘤分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級.Ⅰ級癌指瘤細胞分化良好,移行上皮層次多於7層,細胞呈輕度間變和多形性,核胞質比例增大,從基底到表層細胞的成熟輕度紊亂,有絲分裂像偶見.Ⅱ級癌的瘤細胞從基底層到表層的成熟高度紊亂,極向喪失,核胞質比例明顯增大伴核多形性,核仁粗大,有絲分裂像較常見.Ⅲ級癌為低分化型,核多形性顯著,有絲分裂像多見,瘤細胞與正常移行上皮幾乎無相似之處.
1.腫瘤的擴散 膀胱癌的擴散途徑包括腫瘤在原發部位直接浸潤蔓延,或經淋巴、血行及種植轉移到其他部位.
(1)直接擴散:膀胱癌浸潤性生長可穿透整個膀胱壁,延伸到膀胱周圍脂肪,與盆壁粘連形成固定腫塊,或蔓延到頂部腹膜,也可直接擴散至鄰近器官.
(2)淋巴結轉移及血行轉移:膀胱癌淋巴結轉移較為常見,多為盆腔淋巴結轉移(78%),其中閉孔淋巴結最常見占74%,其次為髂外淋巴結占65%,髂總淋巴結20%,膀胱旁淋巴結少見占16%.遠處轉移多見於晚期膀胱癌,常見轉移部位是肝(38%)、肺(36%)、骨(27%)、腎上腺(21%)、結直腸(13%)等.
2.種植性轉移 可發生在開放手術術後的腹壁切口,經尿道切除術後損傷的膀胱頸、前列腺以及尿道,但極為罕見.
3.TNM分期
膀胱腫瘤TNM分期:
Tx:原發腫瘤無法評估.
To:未發現原發腫瘤.
Tls:原發癌.
Ta:乳頭狀瘤,非浸潤性乳頭狀癌.
T1:腫瘤侵犯黏膜下層(固有層).
T2:腫瘤侵犯淺肌層.
T3a:腫瘤侵犯深肌層.
T3b:腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪.
T4:腫瘤侵犯鄰近器官,如前列腺/子宮/陰道/盆腔或腹壁.
Nx:對淋巴結轉移無法作出估計.
N0:未發現淋巴結轉移.
N1:單個淋巴結轉移,直徑2cm.
N2:單個或多個淋巴結轉移,直徑2～5cm.
N3:單個或多個淋巴結轉移,直徑5cm.
Mx:遠處轉移無法作出估計.
M0:未發現遠處轉移.
M1:遠處轉移.
膀胱移行細胞癌
膀胱移行細胞癌癥狀
膀胱癌的主要癥狀為血尿.幾乎所有病人均有血尿發生,其中約85%為第一癥狀,大多數為肉眼血尿,但鏡下血尿常出現於肉眼血尿之前,病變之早期.Carson等(1979)對200例鏡下血尿病人進一步檢查,結果發現22例為膀胱癌,占11%;初期未發現病因的38例隨訪監視2年,6例發現病變.
肉眼血尿的特點為無痛性,多為全程血尿,也可表現為排尿初期或終末血尿,呈現間歇性發生,也可持續存在,間隔時間由數天至數月不等,一般早期間隔時間較長,隨病情發展逐漸縮短間隔期.血尿的程度依出血量多少,表現為洗肉水樣,伴有不規則或片狀血塊,甚至大量血塊充滿膀胱.一般腫瘤的大小與血尿程度呈正比,出血嚴重者可發生失血性貧血,也有腫瘤不大,反復出血而引起貧血者.
膀胱刺激癥狀,即尿頻、尿急、尿痛,為膀胱癌的另一主要癥狀,約占膀胱癌起始癥狀的10%左右.癌腫損害膀胱防禦感染的功能,而且癌腫類似膀胱內異物,妨礙感染消除,故40%的膀胱癌伴有尿路感染.廣泛原位癌或浸潤癌可首先出現明顯的膀胱刺激癥狀,甚至發生急迫性尿失禁,恥骨上區、陰莖及會陰部疼痛.癌腫位於膀胱頸部或浸潤頸部,癌組織大塊壞死脫落或巨大癌腫使膀胱容量縮小或伴有結石等均可引起膀胱刺激癥狀.凡有膀胱刺激癥狀或排出過腐肉的膀胱癌,多屬晚期或浸潤性,預後不良.
膀胱頸部或累及頸部及前列腺的癌腫、頸部附近帶蒂癌腫及大塊壞死脫落的癌組織,均可阻塞頸口而出現排尿困難.晚期發生下肢水腫、盆腔腫塊,咳嗽、胸痛等轉移癥狀及消瘦、貧血等惡病質癥.
臨床多以間歇性、無痛性、肉眼全程血尿就診,實驗室檢查、影像學及膀胱鏡檢查加活檢是確診的最主要方法.
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膀胱移行細胞癌檢查
一、檢查
1、脫落細胞學檢查方便易行,可多次重復.但早期腫瘤陽性率較低.①流式細胞檢查:該方法能測定腫瘤DNA含量、非整倍體細胞數,對原位癌及高期、高級腫瘤的診斷準確率較高,可達90%.②吖啶橙試驗:腫瘤細胞以吖啶橙熒光素浸染,熒光顯微鏡觀察,能顯示出細胞內核糖核酸(RNA)和脫氧核糖核酸(DNA)量變圖像,亦能顯示細胞的形態結構,有助於判斷腫瘤細胞及其活力狀態.
2、腫瘤標記物不但有助於腫瘤診斷,而且對於腫瘤生物學行為的判斷有預測意義.①膀胱腫瘤抗原(BTA):膀胱腫瘤分泌蛋白水解酶,將膀胱基底膜降解為Ⅳ型膠原、纖維蛋白連接素和層黏蛋白等基本成分.這些降解產物被排到鄰近尿液中,形成基底膜復合物,即所謂膀胱腫瘤抗原(BTA).其成分為相對分子質量為16000～165000的特異多肽.BTA試劑是檢測膀胱腫瘤膜抗原的方法,對移行細胞上皮癌具有較高的敏感度和特異性.目前有兩種BTA試劑:BTAstat和BTAtest.兩種BTA試劑在診斷中的地位是並列的,在敏感度和特異度的研究中發現:BTAstat與BTAtest的敏感度及特異度分別為65.90%、63.63%和82、89%、81.57%,沒有顯著性差異.如果兩種試劑聯合應用,則在不降低敏感度的情況下,顯著提高瞭診斷的特異度,這說明聯合應用可降低假陽性率,避免瞭因假陽性結果導致的進一步檢查或治療.BTA是一種試劑盒,醫務人員不受時間、地點、設備的限制,也無需特殊培訓便可掌握,5min即可出結果.檢查無創傷,隻需留取20ml尿液,48h內檢查不會影響結果.BTA檢測存在一定的假陽性和假陰性,不能獨立用於確診膀胱癌.另外,BTA試劑價格昂貴,目前尚難以全面推廣使用.②LewisX抗原檢測:LewisX是一種ABO血型相關抗原,在正常尿路上皮中不存在該抗原,而5%～89%的移行細胞癌可檢出LewisX,且與腫瘤的分級無關.③核基質蛋白22(nuclearmatrixprotein22,NMP22):NMP22是核有絲分裂器蛋白,膀胱腫瘤細胞內NMP22是正常細胞的25倍以上.診斷膀胱癌的敏感性為48%～90%,特異性為70%～92%.NMP22對高級、高期膀胱癌敏感性較高,在無結石、炎癥等情況下,可用於隨訪監測.④纖維蛋白/纖維蛋白降解產物(fibrindegradationproducts,FDP):用快速免疫檢測法測定尿中FDP診斷膀胱癌的敏感性為68%,對T2～T4期膀胱癌的敏感性更是高達100%.⑤玻璃酸酶檢測hyaluronidase,HAase:玻璃酸酶是一種細胞外降解基質透明質酸的內源性糖苷酶,在腫瘤進展中起重要作用.應用凝膠技術檢測G2、G3級膀胱癌尿液中玻璃酸酶活性,敏感性達92%～100%.⑥端粒酶活性(telomerase):端粒是位於染色體末端的保護性結構,隨細胞分裂逐步縮短,直至細胞死亡.端粒酶的作用就是延長端粒,現已發現多種腫瘤細胞中端粒酶活性增強.該法診斷包括低級、低期腫瘤在內的膀胱癌,敏感性可達91%.
1、影像學檢查
(1)B超:①經腹途徑最常用,可以獲得腫瘤的大小、數目、位置和基底部寬窄的基本圖像,對A期和C期的鑒別提供依據.具有操作簡便、無痛苦、可重復進行的優點.由於骨盆限制瞭聲波脈沖的傳導,且受腹壁厚薄、瘢痕、腸道氣體和癌腫出血等因素的影響,確診率相對較低.②經直腸途徑橫斷面檢查可準確顯示膀胱前壁、兩側壁和基底部腫瘤,但對頂部、頸部顯示不滿意.縱斷面檢查對膀胱底部、三角區和頸部腫瘤顯示清楚,能準確測量大小,並在一定程度上瞭解腫瘤的浸潤深度.③經尿道途徑可清楚地顯示膀胱腫瘤的位置、大小,準確判定腫瘤浸潤的深度,還可顯示雙側輸尿管下段、膀胱壁內段、雙側精囊及前列腺的圖像.該檢查對膀胱癌術前臨床分期與術後病理學檢查結果的符合率高達90%～94%.缺點是對腫瘤浸潤較深及膀胱周圍盆腔臟器的情況顯示不足.
(2)IVU:同時可明確上尿路情況,腫瘤較大者在膀胱區可發現充盈缺損.
(3)CT、MRI:CT是目前對於膀胱癌的診斷和臨床分期最準確的無創性檢查,除瞭可以確定腫瘤的大小及在膀胱壁浸潤的深度外,還可提供關於盆腔及腹膜後淋巴結有無轉移、肝或腎上腺有無轉移的信息.對膀胱憩室內癌與膀胱壁內癌的診斷有特殊意義.增強CT及螺旋CT掃描可增加分期的準確性.MRI可提供多種斷面的影像,因而可以提供更好的局部解剖結構關系.但在臨床分期方面並不比CT有更強的優越性.
2、膀胱鏡檢查是確診膀胱腫瘤最重要的方法.可以明確有否腫瘤及數目、大小、形態、蒂的部位等情況,並可進行活檢.
二、鑒別
1、膀胱結石通過膀胱區X線平片,有無不透光陰影,可以做出初步鑒別.陰性結石造影時亦可表現為充盈缺損,而膀胱癌合並結石並不少見.膀胱鏡檢查是主要手段.在膀胱鏡下除看到結石外,還可以看到乳頭狀或絨毛狀新生物.通過活組織檢查進一步明確診斷.
2、輸尿管囊腫血尿較少見,合並感染時亦可以有血尿,但不如膀胱腫瘤時那麼嚴重.膀胱造影在膀胱三角區有負影,負影呈蛇頭樣,位於三角區,表面光滑.B超檢查為囊性腫物,隨尿液的排出,具有舒縮的變化.膀胱鏡檢查,見輸尿管口有水泡樣隆起,由膀胱黏膜覆蓋,血管清晰,有和排尿相一致的蠕動.
3、膀胱結核膀胱結核一般有腎或肺結核病史,有低熱、盜汗、食欲減退等全身癥狀.有米湯樣膿尿.尿液檢查有大量膿細胞.尿結核菌培養60%陽性.尿液脫落細胞檢查無腫瘤細胞.膀胱造影和B超檢查時,膀胱內無占位性病變.膀胱鏡檢查,膀胱內有炎癥改變和結核結節、潰瘍,無新生物.炎癥、潰瘍創面需註意與絨毛狀膀胱癌相鑒別.膀胱鏡取活組織檢查對鑒別診斷有重要價值.
4、前列腺增生癥前列腺增生可以有肉眼血尿,突入膀胱的中葉增生與膀胱腫瘤尤需鑒別.腫瘤生長於膀胱頸部或膀胱尿道交界處,可以有排尿困難.前列腺增生,以排尿困難為特點,病史比較長,幾年至十幾年.排尿困難有逐漸加重的發展過程.直腸指診觸及前列腺增大,中間溝消失.膀胱造影在膀胱頸部顯示壓跡,有向膀胱內凸入的負影,表面光滑,呈弧形.膀胱鏡檢查,除見前列腺增大外,膀胱內無新生物,對可疑的病例行活組織檢查,有助於診斷.
5、膀胱息肉本病少見,多發生於慢性炎癥、寄生蟲及異物刺激.繼發感染時有膀胱刺激癥狀,一般無排尿困難.膀胱造影顯示膀胱內充盈缺損.本病主要與膀胱惡性腫瘤鑒別.膀胱息肉的血尿不如惡性腫瘤嚴重.尿液中找不到瘤細胞.膀胱鏡檢查,見息肉表面光滑,沒有蒂.膀胱惡性腫瘤則表面呈菜花狀或絨毛狀,易出血.活組織檢查有助於明確診斷.
6、腎、輸尿管腫瘤其血尿特點為間歇性無痛性全程肉眼血尿,與膀胱癌類似,可單獨發生或與膀胱癌同時存在,必須予以區別.膀胱癌的血尿可伴有膀胱刺激癥狀或在開始或終末加重,血尿顏色多為鮮紅色,血塊多為團塊狀.腎、輸尿管腫瘤無膀胱刺激癥狀,血尿多為暗紅色,有時可伴有條索狀血塊.腎實質腫瘤常伴有腰背部疼痛及腫塊.一般經B超、IVU、CT及MRI等檢查不難鑒別.
7、腺性膀胱炎為膀胱癌前病變,臨床表現有時與膀胱癌類似,需行膀胱鏡檢查及活組織檢查以鑒別.
膀胱移行細胞癌預防
1、一級預防建立良好的生活習慣,戒煙,保持健康心理狀態.大力加強環境、勞動衛生立法、監督和管理,加強可能接觸染料、橡膠塑料等工業的人應定期檢查並采取一定的監護措施,服用維生素B6期望能阻斷色氨酸異常代謝.對慢性膀胱炎、黏膜白斑、結石、埃及血吸蟲病應積極治療.
2、二級預防普查可以較早期發現膀胱癌,一般做簡便的尿常規和尿脫落細胞學檢查.血尿是膀胱癌第1個和最常見的臨床表現,往往呈無痛性間歇性,應進一步行尿細胞學、膀胱鏡檢查和X線拍片.一經確診,應盡快行手術治療,根據腫瘤位置、大小、數目、浸潤深度可采用經尿道腫瘤電切、膀胱部分切除、全膀胱切除等.膀胱內熱鹽水加壓灌註治療淺表膀胱腫瘤有一定療效,腫瘤受缺血和熱的雙重作用從而壞死脫落.放療可以和手術治療同時使用或單獨用於手術禁忌者.化療一般用膀胱內灌註化療藥,主要目的是預防腫瘤術後復發,膀胱內灌註凍幹卡介苗(卡介苗)治療膀胱原位癌有效.並可用於術後預防復發.表淺膀胱腫瘤采用激光治療或激光血卟啉衍生物光敏治療有一定療效.手術治療後為預防復發,應定期復查膀胱鏡,每3個月1次維持2年,半年1次再維持2年,然後1年1次維持終生,為排除上尿路之尿路上皮腫瘤,必要時行靜脈腎盂造影.
3、三級預防晚期膀胱癌已不能耐受全膀胱切除術則采用單純性輸尿管乙狀結腸移植術,病人情況差,腎功能不全難以耐受腸道的尿流改道或重建手術時可進行輸尿管皮膚造瘺術.晚期病人出現疼痛,惡病質時可給予對癥,支持治療.
