肝內膽管結石

肝內膽管結石

肝內膽管結石百科

肝內膽管結石是膽管結石的一種類型,是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石.它可以單獨存在,也可以與肝外膽管結石並存.一般為膽紅素結石.肝內膽管結石常合並肝外膽管結石.本病可引起嚴重並發癥,是良性膽道疾病死亡的重要原因.肝內膽管結石可彌漫存在於肝內膽管系統,也可發生在某肝葉或肝段的膽管內,且左葉明顯多於右葉.患者癥狀一般不典型,在病程的間歇期多無癥狀,或僅表現為右上腹部輕度不適;在急性期則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀(黃疸、畏寒、發熱等).肝內膽管結石的診斷比較復雜,除根據患者的臨床表現外,還可通過B超和經皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查,以顯示肝內膽管結石的分佈和肝膽管的狹窄及擴張情況.此外,CT檢查對肝內膽管結石也有重要的診斷意義,特別是對於並發膽汁性肝硬化和癌變者.肝內膽管結石常並發膽管梗阻,容易誘發局部感染及繼發膽管狹窄,使結石難以自行排出,病情遷延不愈.

肝內膽管結石

肝內膽管結石病因

發病原因

飲食因素(15%):

低蛋白高碳水化合物飲食,β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4內酯的含量減少,有利於β-葡萄糖醛酸酶使結合膽紅素水解為遊離膽紅素,不溶於水,容易發生沉淀,是形成結石的基礎.飲食結構與肝膽管結石的形成有關,這在發展中國傢肝膽管結石發病率較高,可能是其中的原因之一.

膽道感染(25%):

普遍認為膽道感染,特別是大腸埃希桿菌感染,產生細菌源β-葡萄糖醛酸酶,使結合膽紅素水解為遊離膽紅素.在膽道感染時膽管炎性黏液物質增加,凝聚作用增強,加以有鈣離子等金屬離子的參與,形成以膽紅素鈣為主的膽管結石.我國農村膽道蛔蟲發病率較高,相對膽道感染及肝膽管結石的發病率比較都市為高.同樣,肝膽管結石中的細菌含量也較膽固醇結石為多.並且肝膽管結石伴發急性化膿性膽管炎的機會多,都從不同側面說明膽道細菌感染與肝膽管結石發生發展的密切關系.

膽汁淤滯(20%):

由於膽管狹窄,膽道梗阻或膽管囊狀擴張,繼之發生膽汁動力學改變,渦流、淤滯和細菌感染.遊離膽紅素沉淀,黏液膿性物的參與,形成褐黃色膽泥,進一步加重膽道梗阻,淤滯、感染,促使膽石的形成.臨床上常見的如先天性膽管囊狀擴張癥,十二指腸乳頭旁憩室引起乳頭狹窄等,都是因為膽汁流動不暢,發生膽管結石.

疾病因素(25%):

肝膽管結石往往在一些疾病基礎上發生,或與某些疾病有密切關系,這些疾病稱為肝膽管結石的背景疾病.例如肝硬化時膽汁中未結合膽紅素水平增高,膽汁酸組分異常,具有成石傾向.所以肝硬化時易發生膽管膽色素結石.Nicholas報告從屍檢資料證實,2377例肝硬化病人伴發膽石者占30.8%,是正常人的4～5倍.先天性膽管囊腫有50%以上伴發結石.溶血性貧血患者,由於膽紅素代謝異常,也易發生膽色素結石等.

發病機制

肝膽管結石的基本病理改變是由於結石引起膽管系統的梗阻,感染,導致膽管狹窄,擴張,肝臟纖維組織增生,肝硬化,萎縮,甚至癌變等病理改變,肝內膽管結石約2/3以上的患者伴有肝門或肝外膽管結石,據全國調查資料78.3%合並肝外膽管結石,昆明醫學院第二醫院559例肝內膽管結石的資料中有3/4(75.7%)同時存在肝外膽管結石,因此有2/3～3/4的病例可以發生肝門或肝外膽管不同程度的急性或慢性梗阻,導致梗阻以上的膽管擴張,肝臟淤膽,肝大,肝功損害,並逐漸加重肝內匯管區纖維組織增生,膽管梗阻後,膽管壓力上升,當膽管內壓力高達2.94kPa(300mm H2O)時肝細胞停止向毛細膽管內分泌膽汁,若較長時間不能解除梗阻,最後難免出現膽汁性肝硬化,門靜脈高壓,消化道出血,肝功障礙等,若結石阻塞發生在肝內某一葉,段膽管,則梗阻引發的改變主要局限於相應的葉,段膽管和肝組織,最後將導致相應的葉,段肝組織由肥大,纖維化至萎縮,喪失功能,相鄰的葉,段肝臟可發生增生代償性增大,如左肝萎縮則右肝代償性增大,由於右肝占全肝的2/3,右肝嚴重萎縮則左肝及尾葉常發生極為明顯的代償增大,這種不對稱性的增生,萎縮,常發生以下腔靜脈為中軸的肝臟轉位,增加外科手術的困難.

感染是肝膽管結石難以避免的伴隨病變和臨床主要表現之一,炎癥改變累及肝實質,膽管結石與膽系感染多同時並存,急性,慢性的膽管炎癥往往交替出現,反復發生,若結石嚴重阻塞膽管並發感染,即成梗阻性化膿性膽管炎,並可累及毛細膽管,甚至並發肝膿腫,較長時間的嚴重梗阻,炎癥,感染的膽汁,膽沙,微小結石,可經小膽管通過壞死肝細胞進入肝中央靜脈,造成膽沙血癥,敗血癥,肝膿腫和全身性膿毒癥,多器官衰竭等嚴重後果,反復急慢性膽管炎的結果,多為局部或節段性膽管壁纖維組織增生,管壁增厚,逐漸發生纖維瘢痕組織收縮,管腔縮小,膽管狹窄,這種改變多發生在結石部位的附近或肝的葉,段膽管匯合處,如肝門膽管,左右肝管或肝段膽管口等部位,我國4197例肝內膽管結石手術病例的資料,合並膽管狹窄平均占24.28%,高者達41.96%,昆明醫學院第二醫院1448例中合並膽管狹窄者占43.8%,Koga A等報道(1984)日本59例肝內膽管結石合並膽管狹窄占62.7%,可見肝膽管結石合並膽管狹窄的發生率很高,狹窄部位的上端膽管多有不同程度的擴張,膽汁停滯,進一步促進結石的形成,增大,增多,往往在狹窄,梗阻膽管的上端大量結石堆積,加重膽管感染的程度和頻率,肝膽管結石的病情發展過程中結石,感染,狹窄互為因果,逐漸地不斷地加重膽管和肝臟的病理改變,肝功損毀,最終導致肝葉或肝段纖維化或萎縮.

長期慢性膽管炎或急性炎癥反復發生,有些病例的整個肝膽管系統,直至末梢膽管壁及其周圍組織炎性細胞浸潤,膽管內膜增生,管壁增厚纖維化,管腔極度縮小甚至閉塞,形成炎性硬化性膽管炎的病理改變.

肝內膽管結石合並膽管癌,是近年來才被廣泛重視的一種嚴重並發癥,其發生率各傢報告的差別較大,0.3%～10%不等,這可能與診斷和治療方法不同,病程長短等因素有關.

肝內膽管結石

肝內膽管結石癥狀

肝內肝管結石的臨床表現很不典型.在病程間歇期,可無癥狀,或僅表現為上腹輕度不適.但在急性期,則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀,或不同程度的Charcot三聯征,多數可能是合並的肝外膽管結石所造成.在無合並肝外膽管結石的病人,當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻,並繼發感染時,可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀,甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時,病人仍可明顯的腹痛和黃疸.體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛,常易誤診為肝膿腫或肝炎.這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現.

肝內膽管結石

肝內膽管結石檢查

1、CT診斷

因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石,鈣的含量較高,故在CT照片能清楚地顯示出來,CT的診斷符合率為50%-60%.CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化,系統地觀察各個層面CT照片,可以瞭解結石在肝內膽管分佈的情況.

2、X線膽道造影

X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用於肝內膽管結石診斷的經典方法,一般均能作出正確的診斷,PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%.X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要,一個良好的膽道造影片應能夠全面瞭解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分佈范圍

3、經皮經肝穿刺膽道造影(PTC、PTCD)

PTC、PTCD穿刺路徑有前路、後路、側路三種,以側路成功率高,並發癥少,操作方便,造影時影像清晰.對B超診斷肝內膽管結石者,PTC、PTCD有很好的鑒別診斷價值.尤其是B超引導下PTC,成功率較高.對於未做手術,而欲確定肝內膽管結石者,可考慮選用.

輔助檢查:

膽道測壓:通過膽道測壓可以瞭解膽汁通過膽道排泄是否正常.對於某一分支肝內膽管結石,膽道測壓的臨床意義不大.但對左右肝管接近肝門部位的結石伴膽管狹窄,可發現膽汁排泄不良,在病變上方引起膽管擴張、膽汁瀦留,膽道壓力增高.現在已有電子膽道測壓儀精確的測量膽管內的壓力,應根據病情選擇使用.

核素閃耀掃描:常用核素99mTc,靜脈註入後經網狀內皮系統攝取後,排泄入膽道.掃描時可分層、定點,獲得三維圖像,顯示與鄰近結構的關系,對診斷提供較好的依據.但對肝內膽管結石的診斷不理想.

選擇性腹腔動脈造影:觀察動脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影.對於鑒別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好,但對肝內膽管結石的診斷不理想.而且動脈造影要求一定的設備,操作繁瑣,技術條件要求高,不作為肝內膽管結石的首選方法.

肝內膽管結石預防

結石的產生是因為膽汁的成石性,但關鍵還在於膽汁引流的通暢性,因此,平時要規律飲食,定期復查B超,瞭解肝內外膽道的代償性擴張變化情況,必要時可以吃一些利膽劑,促進膽汁的排泄.這些可能會對您的預防有所幫助,部分膽囊切除術後膽總管再長結石是因為膽總管下端乳頭括約肌功能異常,或者膽囊結石有一些小的顆粒掉入膽總管,沒有癥狀,而隨著時間而進行性長大,才被發現.不要緊張.這些石頭即使出現,以後隻要早期發現,通過內鏡就可以取出瞭.