肝內膽管結石治療
肝內膽管結石西醫治療方法
治療
肝內膽管結石的治療,是外科臨床上的一個難題.由於認識上,解剖上,病理上,技術上多方面的原因,致使肝內膽管結石的治療,還存在很多問題,影響治療效果.所以要特別予以重視和認真對待.
1.肝內膽管結石外科治療的難點由於肝膽管結石的病理十分復雜,在思想認識上它是區別於膽囊結石的另一病種,不能按照治療膽囊結石的原則和方法來處理肝膽管結石.膽囊結石可以采用口服或穿刺滴註溶石藥治療,並取得一定效果,肝內膽管結石目前尚無理想的溶石藥;膽囊結石切除膽囊,可以得到徹底治療,肝內膽管結石就不能廣泛切除膽管,加以肝內膽管結石肝內外病灶分散,往往合並肝內外膽管狹窄和擴張,從技術上講有時難以一次在手術中完全予以處理.有時病人處於急性膽管炎、休克等危重狀態,急癥手術,術前情況不清或僅允許進行應急措施,遺留肝內病變.肝膽管結石合並肝硬化、門脈高壓癥,手術治療非常困難等原因,致使肝膽管結石的外科治療,經常發生術後殘餘結石和膽管狹窄.國內統計肝膽管結石術後殘石發生率高達40%～70%,遺留肝內膽管狹窄的比例更大,以致約30%的病例需要再次行膽道手術.嚴重的是很多病人隨著手術次數的增加,病理情況更加復雜,膽管狹窄更易發生,又需再次手術.因此增加瞭手術並發癥和死亡率.
2.肝內膽管結石外科治療的原則隨著醫療實踐的提高和診療技術的進步,系統方法提高瞭處理肝膽管結石,必須堅持整體性,綜合性與辯證性原則的認識.影像學檢查和肝門解剖立體成像的概念,使傳統的肝外手術轉為肝內手術成為可能.對肝內膽管結石治療,運用肝外科技術,處理肝門部和肝內大膽管,以達到良好的顯露,形成瞭比較完整的肝膽管結石外科治療原則,即取凈結石,去除病灶,矯治膽管狹窄,恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流,避免和防止膽道感染及結石的復發.
3.作好術前準備,避免急癥手術按照治療原則進行系統規劃與整體設計.對肝內膽管結石病人,盡量不在急癥時,特別是病理情況不甚清楚情況下進行手術.可以采取中西醫結合方法,給予適當抗生素,經鼻膽道管進行膽管減壓,或經皮肝穿刺膽管引流,糾正水電解質紊亂及酸堿平衡,度過急癥期.術前積極治療各種並發癥,診斷清楚膽石部位,膽管狹窄的部位及程度,肝內外膽道的病理狀況,肝功能及全身情況.根據病變和實際可能,制訂治療方案,力求作好第一次手術.如為已行多次手術的病例,更應慎重考慮,周密設計,爭取成為最後一次手術.
4.組合手術與後續治療
(1)組合手術:肝膽管結石外科治療的要求,很難用某一手術方式,在一次手術中徹底解決,必須采取多種手術方式組合起來,進行互補,以滿足治療的需要.例如位於左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮,可行肝左葉或肝左外葉切除,如同時合並肝門膽管狹窄,行肝門膽管成形術,如膽管組織缺損,可以膽囊瓣或圓韌帶修補,如缺損較大,還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補,隻要肝外膽管下端無狹窄,盡量以膽管成形術來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能.如為肝左,右葉廣泛結石,且合並肝門膽管狹窄,可以自肝管切開,向上顯露肝內1～2級肝管,解除膽管狹窄和取凈肝內結石,現在用超聲碎石鏡直接進入肝內膽管進行碎石,因為有電視監視,可以到達3～4級膽管進行碎石.並且它是邊碎邊吸,大多數病例可在術中全部清除結石,加上術後膽道鏡治療,提高瞭肝內膽管結石的治療效果.
如果肝外膽管狹窄已不能利用,或為再次手術患者,處理肝內結石及解除膽管狹窄以後,則宜行肝門膽管或肝內膽管空腸Roux-Y吻合術.重要一點是如肝內遺留病灶,特別是肝內膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術,則術後不但未解決膽汁通暢引流,而且會增加腸膽反流,發生膽道感染或嚴重膽管炎,或使結石復發,是臨床上常見的再手術的原因.
(2)後續治療:即在手術中置入肝內或肝外膽管內導管,這種導管可以是單純導管,也可以是氣囊導管.導管置入的位置根據肝內外有無殘留結石,有無膽管狹窄和導管的功能而定.有些肝內、外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管,氣囊導管,皆需要保留較長時間,一般6～12個月.對於需要長期置管病人,可用U形管,以減少膽汁的丟失.
膽管內導管術後可以起到多方面的作用:
①進行感染膽汁的引流;
②支撐膽腸吻合口;
③支撐和擴張膽管狹窄;
④通過導管進行滴註藥物,抗炎、止血、溶石;
⑤通過導管以聲頻液壓震蕩碎石;
⑥經導管竇道用膽道鏡取殘餘結石或碎石治療;
⑦經導管進行膽道造影,觀察肝內外膽管的病理情況,決定下一步的治療方法和是否拔除導管.這些措施是手術治療的繼續和補充,隻有組合手術與後續治療很好的結合起來,才能提高肝內膽管結石外科治療的效果.
5.肝膽管結石幾個困難問題的處理
(1)肝膽管結石並發肝硬化門脈高壓癥:肝膽管結石肝臟的病理變化,主要是膽管周圍的肝組織和匯管區,隨著慢性炎癥的發展,肝組織纖維化,門靜脈腔縮小,管壁增厚.匯管區內肝動脈明顯擴張,內徑增粗,門靜脈血流受到壓迫,回流血減少,肝組織萎縮,是產生門脈高壓癥的原因.加上反復發作的膽管炎和膽管周圍炎,膽汁淤滯,肝細胞損害和再生,形成膽汁性肝硬化,隨病情加重門脈高壓癥也愈加發展.所以,肝膽管結石病人的門脈高壓癥是繼發的,是長期膽管梗阻,嚴重黃疸肝硬化的結果.此類病人除一般門體間側支循環外,肝門肝外膽道區域有大量的靜脈網和曲張靜脈,手術的最大困難是手術中難以控制的大出血,是導致手術失敗的主要原因.如果為再次手術,則難度更大.
處理原則:對於這種復雜病例首先是加強手術前準備,控制感染,改善肝功能,然後分期手術.第1步是先行脾切除加腸腔分流,降低門靜脈壓力,為減少手術出血作準備.第2步在術後3～6個月,根據情況再作肝膽管結石的徹底手術.
(2)肝膽管結石多次手術的再手術:肝膽管結石由於它的病理復雜性,手術後膽石的殘留率和復發率很高,或因以前手術方式不當,復發性化膿性膽管炎屢屢發作,以致多次手術並使病理情況更加復雜化.當需要再手術時,無疑增加瞭手術的難度.
處理原則除參照膽道再手術有問題外,主要註意以下幾點:
①術前加強全身情況的改善,全面分析病人再手術的原因,重點是解決殘餘結石,膽管狹窄,建立或修復通暢的膽流,矯治以前手術的缺陷,改善或設置防膽腸反流措施,減少術後膽道感染和結石復發.
②手術選擇適當的手術入路,通過肝臟包膜以解剖顯露肝橫裂深部膽管,有時會遇到難以控制的出血,對於肝臟包膜粘連增厚,血管叢增多時,盡量從肝包膜外分離,出血以電凝止血,仔細辨認組織,切忌盲目鉗夾,需要時可予縫紮止血.同時要考慮到肝膽管結石病人的肝臟轉位,肝門結構的移位,可以邊穿刺邊分離,找到肝外膽管.
③術中配合B超,術中造影,肝門實在難以解剖時,可經肝實質切開膽管取石或引流.
(3)肝內膽管殘餘結石的處理:肝膽管結石術後仍有殘餘結石,是外科治療中的一個難題.雖然隨著外科技術的不斷改進,但是肝內膽管結石術後殘餘結石的發生率仍然很高.黃志強等統計國內19個省市4197例肝內膽管結石術後,殘石發生率為30.36%,還有報告術後殘石率高達90%.
治療原則:
①積極治療因殘石引起的並發癥,例如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等.
②術後帶有膽道導管者,於術後4～6周,可經導管竇道用膽道鏡碎石和取石.其方法:A.如有膽管狹窄者,先以經竇道進行膽道鏡或氣囊導管擴張.也可配合十二指腸鏡行乳頭括約肌切開術,解決膽總管下端的狹窄;B.膽道鏡取石,膽道鏡經導管竇道要細心輕柔,根據術前診斷和膽管內的情況,如膽管炎癥,有絮狀物,判定殘石的部位,或在B超引導下,進入肝內膽管.對於大塊結石,可先用碎石鉗咬碎,然後夾出.肝內膽管取凈後,再檢查肝外膽道,直至膽總管下端開口.如一次不能取凈,可以多次取石.每次間隔時間3～5天,遇有術後膽管炎者,則應在炎癥控制以後再行取石.每次取石以後,都應把導管重新放到膽管內,一方面便於引流,而且為以後再次取石創造條件.對於4級以上肝內膽管,膽道鏡不能進入時,可先行聲頻液壓震動碎石,使末梢膽管結石松動至大膽管再行取石.或者用細膽道鏡到膽管開口處,用取石鉗進到遠端膽管內取石.
難以處理的殘餘結石是因為T形管或肝內導管管徑太細,或為導管的竇道盤旋曲折,膽道鏡不能進入.此種情況要先用導絲引入導管,間隔3～5天更換較粗導管,逐漸擴張,或由導絲引導進入膽道鏡,進行取石.其次就是殘餘結石的膽管支開口狹窄,此種狹窄多為相對狹窄或膜狀狹窄,用膽道鏡直接擴張多可通過.如狹窄比較嚴重,膽道鏡難以擴張時,則需進入導絲引導擴張管,先行擴張,以後再用膽道鏡取石.再者因為殘餘結石位於肝右葉後段支或尾段支,膽管開口成角,膽道鏡難以找到或難以進入.此種情況應在術前參考B超、CT、ERCP等影像學檢查,研究殘石位置,並在B超導向下由竇道進入膽道鏡尋找膽管開口,如開口角度過小,可使膽道鏡側行彎曲進入取石.
③術後已無膽道導管者的殘餘結石,治療就比較困難.所以在病人術後拔除膽道引流管以前,常規要進行膽道造影或膽道鏡檢查,確認沒有殘石和膽管狹窄時,才可拔管.如在已無膽道引流管情況下,發現殘餘結石,治療方法包括:
A.服用排石中藥,適合於肝內外膽管無狹窄,結石不是過大(0.5～1.0cm),膽石位於大膽管或膽總管者.采用疏肝利膽方劑,加以電極板,射流震蕩儀,循經按摩儀,經穴壓迫或針刺排石等.
B.膽石位於膽總管時,可經十二指腸鏡網籃取石,需要時先行內鏡下乳頭括約肌切開術(EST).
C.經皮穿刺選擇性膽管置管(SPTCD),通過該導管可滴註溶石劑,如6-偏磷酸鈉、依地酸二鈉、膽酸、肝素、橘油、豬膽汁等.此種情況再配合聲頻液壓震蕩碎石,可提高清除殘石效果.
D.應用經皮肝穿刺膽道鏡或經口膽道鏡,進行取石和置內支撐管治療膽管狹窄.
肝內膽管結石中醫治療方法
肝內膽管結石多由氣滯血瘀、濕濁壅滯所致,濕熱易阻遏氣機,氣滯不能行血,使肝經血瘀,經絡閉阻,日久膽汁運行不暢,瘀久形成結石;肝經氣滯血瘀,經絡不通,不能疏泄脾胃,日久脾失健運,不能運化水濕,濕濁內生、壅滯而成結石.因此,治療以行肝膽之氣;活血化瘀、祛濕為主要手段.中藥枳殼、香附、厚樸、佛手行氣化濕,穿山甲、當歸、鬱金、川牛膝、丹參活血化瘀、通經絡,雞內金化結石,柴胡疏肝行氣,炒白芍柔肝止痛.現代藥理研究顯示,雞內金、枳殼、香附、厚樸、佛手有興奮胃腸功能,可促進膽汁分泌;穿山甲、丹參、川牛膝、當歸、鬱金有改善血液循環、解痙的作用;柴胡有鎮痛解熱的作用;白芍有鎮靜的作用.
肝內膽管結石飲食
肝內膽管結石患者飲食宜忌:
濃茶、咖啡、酒、動物內臟、肥鴨等.忌暴飲暴食.忌油膩、煎炒、油炸食品.
對胃腸無機械和化學刺激的食物,高碳水化合物和低脂肪的水流飲食,易於消化的糖類,清淡食物,多選用蒸、煮、燴、燉、氽等用油少的烹調方法.
食療方:
1、丹參鬱金蜜:丹參500克,鬱金250克,茵陳100克,蜂蜜1000克,黃酒適量.將丹參、鬱金、茵陳入鍋,冷水浸2小時,中火燒開,加黃酒1匙,文火煎1小時,約制藥汁1大碗,濾出;再加水煎1次,約制藥汁半大碗;將2次藥汁與蜂蜜同入盆,攪勻,加蓋,旺火隔水蒸2小時,冷卻裝瓶.每服1-2匙,飯後開水沖服,日服2次,3個月為1療程.
2、烏梅虎杖蜜:烏梅250克,虎杖500克,蜂蜜1000克.將烏梅、虎杖洗凈,水浸1小時,再用瓦罐,加水適量,文火慢煎1小時,濾出頭汁500毫升,加水再煎,濾出二汁300毫升;將藥汁與蜂蜜入鍋中,文火煎5分鐘,冷卻裝瓶.每服1湯匙,飯後開水沖服日服2次,3個月為1療程.
3、玉米須燉蚌肉:玉米須50克,蚌肉200克.將玉米須和蚌肉同放砂鍋內,加水適量,文火煮至爛熟.隔日服1次.
4、金錢銀花燉瘦肉:金錢草80克(鮮者200克),金銀花60克(鮮品150克),豬瘦600克,黃酒20克.將金錢草與金銀花用紗佈包好,同豬肉塊一同加水浸沒,武火燒開加黃酒,文火燉2小時,取出藥包.飲湯食肉,每次1小碗,日服2次.過夜煮沸,3日內服完.
肝內膽管結石並發癥
肝內膽管結石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;;由於肝膽管系統與肝臟實質細胞的直接關系,重癥肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害,甚至導致大片的肝細胞壞死,成為瞭良性膽道疾病死亡的主要原因,肝內膽管結石的並發癥包括急性期並發癥和慢性期並發癥.
一、急性期並發癥
肝內膽管結石病的急性期並發癥主要是膽道感染,包括重癥肝膽管炎,膽源性肝膿腫及伴隨的感染性並發癥,感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關,急性期並發癥不僅死亡率高,而且嚴重影響手術效果.
二、慢性期並發癥
肝內膽管結石病的慢性期並發癥包括全身營養不良,貧血,低蛋白血癥,慢性膽管炎和膽源性肝膿腫,多發性肝膽管狹窄,肝葉纖維化萎縮,膽汁性肝硬化,門脈高壓癥,肝功能失代償,以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌,肝內膽管結石病的慢性期並發癥既增加瞭手術的困難,也影響手術效果.
