小兒結核性心包炎

小兒結核性心包炎

小兒結核性心包炎百科

低心排出量綜合征(lowcardiacoutputsyndrome)是心臟外科最嚴重的生理異常,是導致術後病人死亡主要原因之一.正常人的心排出量按每平方米面積計算,也就是心指數為3～4L/(min·m2).如心指數降低至3L/(min·m2)以下,而有周圍血管收縮,組織灌註不足的現象,稱為低心排出量綜合征.

小兒結核性心包炎

小兒結核性心包炎病因

(一)發病原因

結核桿菌有4型:人型、牛型、鳥型和鼠型.而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌.我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起.結核桿菌的抵抗力較強,除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外,對於冷、熱、幹燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力.濕熱對結核菌的殺菌力較強,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可殺死.幹熱殺菌力較差,幹熱100℃需20min以上才能殺死,因此幹熱殺菌,溫度需高、時間需長.痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死,而紫外線僅需10min.相反在陰暗處可存活數月之久.痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,則需24h方能生效.

(二)發病機制

結核性心包炎的發生多有胸腔內淋巴結核、胸膜或腹膜結核病,經過淋巴逆流或直接蔓延而來,也可由心包附近的幹酪液化淋巴結直接破潰入心包腔,或由全身血行播散所致.結核性心包炎的病理過程包括4個時期:幹性、滲出、吸收和縮窄.臨床常見滲出和縮窄2個時期.滲出性心包炎可為全身性多發性漿膜炎的一部分,它反映瞭機體對結核菌的高敏反應,心包腔內積聚多少不等的漿液纖維性滲出液,心包膜表面可見散在的粟粒結核病灶或幹酪樣變,心包膜腫脹,覆以纖維素,失去光澤.病程順利時,滲出液和纖維素吸收後心包膜可完全恢復正常.如滲出液吸收而纖維素機化,結締組織增生致使心包膜增厚且廣泛粘連,可引起心包腔閉塞,甚至胸膜胸壁相粘連,臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克(Pick)病.心包膜增厚程度不等,嚴重病例心包膜可達2cm,偶見心包膜鈣化.

小兒結核性心包炎

小兒結核性心包炎癥狀

滲出性結核性心包炎起病可急可緩,短到數天,長達數月,病程長短多與心包腔內滲液的多少及產生的速度有關.病人可有發熱,多為低熱,少數病例可高熱.早期癥狀主要為疼痛,主要在胸骨下,多為鈍痛或胸部緊迫感.值得註意的是,結核性心包炎病人疼痛遠不及急性非特異性心包炎和化膿性心包炎明顯及嚴重.心包滲液量大時,可出現心臟及腔靜脈受壓癥狀,表現幹咳、呃逆、聲音嘶啞及下肢水腫等.體征常見心臟中等度以上增大,心尖搏動減弱,心音遙遠,奔馬律,肝臟增大,腹水,下肢水腫,頸靜脈怒張,奇脈,脈壓變小,頸靜脈吸氣時擴張,肝-頸靜脈回流征陽性.由於心包積液壓迫左肺底部,可在左下背部出現濁音,支氣管呼吸音等肺實變體征.但在起病緩慢,滲液較少或雖大量而積聚甚慢時,可無明顯心臟壓塞癥狀.約半數患兒在炎癥初期可聽到心包摩擦音,靜脈壓明顯升高.

縮窄性心包炎起病緩慢,可為急性滲出型持續所致,但多數病例因急性階段隱匿,未被發現,就診時已形成縮窄.病程多長,可以數月至數年,但也有病程不足2周心包已增厚形成縮窄性心包炎.多見於年長兒,但我們病例中最小1例年僅2歲,經手術證實.臨床上除一般癥狀外主要表現呼吸困難及一系列心臟壓塞癥狀和體征,主要表現為肝大,其次為腹水,下肢水腫,頸靜脈怒張,肺底?音及口唇發紺等.亦有個別不典型病例,心臟壓塞癥狀不明顯而表現長期不明原因的胸腔積液.筆者曾見1例在外院診為結核性胸膜炎達8個月之久,最終為縮窄性心包炎.另一例表現為不明原因的長期低蛋白血癥,後確診為結核性縮窄性心包炎,導致蛋白丟失性腸病,大量蛋白質從腸道丟失出現低蛋白血癥.

早期診斷甚為重要.凡患者有不明原因發熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應首先想到結核性心包炎.值得註意的是,結核性心包炎也可能在肺結核治療過程中發生.對於結核性心包炎的確切診斷靠細菌學明確很困難,因為心包滲液中細菌生長率很低,不易被染色或顯微鏡查到,而且獲得抗酸桿菌培養費時長,陽性率也低.如果在疾病的早期階段,能從心包積液或心包活檢標本中找到抗酸桿菌,可以確定診斷.應該強調,受活檢取材部位的局限性,陰性心包活檢也不能除外結核性心包炎;另外,若在肉芽腫或幹酪樣物質中沒有見到抗酸桿菌,不能做出結核性心包炎的肯定診斷,因為這些物質也可能在慢性風濕性或類肉瘤性心包病變中見到.對於有心臟壓塞癥狀或病程至少在1周以上的心包積液者應行心包穿刺術,對病人的痰和胃吸出物標本應檢查結核菌.在下列情況下可實行外科心包活檢:①緩解心臟壓塞;②住院3周以上病因診斷未明,或盲目抗結核治療5周以上仍有發熱和心包積液者.在不知原因的急性心包炎病人,實驗室檢查應該包括結核菌素皮膚試驗,也應指出,單獨結核菌素皮膚試驗陰性不能否定結核性心包炎,因為在結核病患者中,約30%可無反應而表現為陰性.心包積液的腺苷脫氨酶活性(adenosinedeaminaseactivity;ADA)升高(正常<45U/L)有助於結核性心包炎診斷.因此,在臨床上對結核性心包炎作推斷性診斷是必要的,但需仔細鑒別,一方面不應忽視病癥嚴重的結核病人,另一方面亦不要把非結核積液病人置於長期多種抗結核藥物治療中去.

小兒結核性心包炎

小兒結核性心包炎檢查

結核菌素試驗結核菌素試驗陽性及身體其他部位結核病灶的存在有助於診斷.25%病人結核菌素試驗陰性.

心包穿刺液檢查與結核性胸膜炎滲出液相似,可有血性心包積液.確診靠心包積液中找到結核菌,但陽性率低,20%～50%病例結核桿菌培養陽性.心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助於診斷.

心包活檢可見幹酪樣肉芽組織,陽性率50%～75%.

線檢查對確定心包積液甚為重要,積液>300～500ml時透視下心影擴大成梨形或燒瓶狀,原有的弧形消失,心臟搏動減弱或消失.仰臥時心底部陰影增寬,呈球形.主動脈變小而上腔靜脈變寬.計波攝影有助於診斷.

心電圖檢查段抬高:早期(數小時至數天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他導聯S-T段抬高,以V5、V6明顯,弓背向下,以後逐漸下降,回到等電位線.

波改變:早期T波直立,當S-T段回到基線時,T波逐漸平坦或倒置.在炎癥消退後(數周至數月內),T波逐漸恢復正常.如轉為慢性,T波倒置可長期存在.

可見QRS綜合波呈低電壓.

竇性心動過速.

大量心包積液可引起P、QRS和T波的電交替.並可出現右束支傳導阻滯.

超聲心動圖檢查可探測出15ml積液.可見在左心室後壁與後心包之間有一無回聲的液性暗區;同樣,在右心室前壁與胸壁之間也可有此種暗區存在.

同位素掃描靜脈註射131I標記的清蛋白或靜脈註射99mTc進行心臟掃描,與X線片的心臟陰影相比較,可確定有無滲液存在.

小兒結核性心包炎預防

控制傳染源,減少傳染機會結核菌塗片陽性病人是小兒結核主要傳染源,早期發現和合理治療塗片陽性結核病人,是預防小兒結核病的根本措施.嬰幼兒患活動性結核,其傢庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等).對小學和托幼機構工作人員應定期體檢,及時發現和隔離傳染源,能有效地減少小兒感染結核的機會.

普及卡介苗接種實踐證明,接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施.卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明,故又稱B.C.G,我國規定在新生兒期接種卡介苗,按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端,皮內註射,劑量為0.05mg/次.劃痕法現已很少采用.衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復種計劃.但必要時,對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予復種.新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天註射.

接種卡介苗禁忌證:陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者.

預防性化療主要用於下列對象:

歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者.

與開放性肺結核病人(多系傢庭成員)密切接觸者.

結素試驗新近由陰性轉為陽性者.

結素試驗呈強陽性反應者.

結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者.

用於化學預防藥物主要為異煙肼,劑量為10mg/(kg·d),療程6～9個月.父母新患肺結核傢中之6歲以下兒童和患結核病產婦所娩出的新生兒,不管結素試驗結果如何,均應給予異煙肼治療,劑量同上.用藥3個月後再做結素試驗,若呈陽性,則持續用異煙肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm),則停用異煙肼.

抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異煙肼治療12個月.

兒童接觸之結核病人若系抗異煙肼株,則化療藥物應改為利福平,15mg/(kg·d),6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株,則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月,或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月.