原發性骨髓纖維化

原發性骨髓纖維化治療

一、西醫1、治療PMF是一種進展緩慢、病程漫長的疾病,許多患者不經任何治療可長期穩定.隻有出現下列情況時才需治療:①巨脾且引起相應癥狀者;②單項或多項血細胞數明顯上升或減少者;③骨骼疼痛者.針對患者具體病情,可選擇下列治療措施.

1.雄激素及蛋白同化激素適用於以貧血為主的血細胞減少者,需長期應用,通過刺激骨髓造血祖細胞,使之生成更多的血細胞.約半數患者經3個月以上的治療,紅細胞可有不同程度的上升,或停止、減少輸血,少數患者白細胞、血小板也有所升高.雄激素常用口服制劑為司坦唑(stanzolol)2mg,3次/d,其有肝毒性,故需定期監測肝功能.蛋白同化激素達那唑(darmzol)200mg,3次/d.

2.糖類皮質激素伴溶血者,或血小板明顯減少伴出血者可試用.應用1個月無效者,可較快逐漸減量停用,以避免嚴重不良反應的發生.有效者宜緩慢逐漸減量,部分患者需長期應用維持量.有報告用大劑量甲潑尼龍沖擊治療,對部分患者取得較好療效.劑量為20～30mg/(kg·d),連續3天靜脈滴註,然後更換口服制劑逐漸減量.皮質激素長期應用有諸多不良反應,應設法采取相應措施避免之.

3.細胞毒藥物適用於血細胞單項或多項明顯升高者.該類藥物可阻止造血細胞異常增生,其中通過抑制巨核細胞,使其產生的各種相關細胞因子減少,間接抑制成纖維細胞增殖而減輕纖維化.常用藥物有白消安(busulfan,BUF)、羥基脲(hydroxyurea,HU)、硫鳥嘌呤(thioguanine,)、苯丁酸氮芥(chlorambucil,CBl348).其中以羥基脲(HU)最為常用,0.5～1.0g/d,口服或每周2～3次,每次1.0～2.0g.上述藥物除降低血白細胞外,部分患者腫大的脾可有不同程度的縮小.但長期使用,尤其是烷化劑,可能有誘發AL的危險,故主張短期、間歇應用.另有報告羥基脲(HU)對早期患者可能有逆轉骨髓纖維化作用.必須強調,不少PMF患者對化療甚為敏感,可發生嚴重的血細胞,甚至全血細胞減少,故宜謹慎使用.療程中應定期追查血常規,及時調整劑量或停用.

4.抗纖維化藥物此類藥物通過不同環節抑制膠原合成,或促進膠原分解.骨化三醇(1,25-雙羥維生素D3)具抑制CFU-Meg增殖,從而降低成纖維細胞活性因子水平,減少膠原合成;同時促進CFU-GM增殖,使單核巨噬細胞產生更多的膠原酶,降解膠原及減少其沉積;不良反應為伴發高鈣血癥;使用劑量為0.5～2μg/d,分次口服.青黴胺是一種單胺氧化酶抑制劑,而膠原生成過程中需賴氨酸單胺氧化酶,故其具抑制膠原合成的作用;不良反應有惡心、味覺障礙、肝功損害,以及白細胞、血小板減低,故應慎用;劑量為0.3～0.6g/d,分次口服.秋水仙堿(colchicine)通過破壞細胞微小管,減少膠原前體的分泌,同時也增加膠原酶合成,加速膠原降解;其不良反應較多,包括惡心、納差、腹脹、腹瀉等胃腸道反應,以及周圍神經炎祖血細胞減少;劑量為1mg/d,一次服用.

抗纖維化藥物目前正在臨床試用之中,由於均需長期服用,難有隨機對照的療效結果,故是否確有效,尚有爭論.

5.幹擾素α(IFNα)IFNα具抗細胞增殖作用,通過抑制巨核細胞增生發揮效應;IFNα同時有降低TGF-β活性的功效,從另一途徑抑制纖維化.臨床應用有效者,表現為緩解骨痛,肝、脾縮小,增高或減少的血細胞回復正常.劑量為(3～5)×106U/d,每周3次,皮下或肌內註射.IFNα的治療價值正在觀察之中,由於需長期應用,價值又較昂貴,故難以普遍使用.此外,晚期患者肯定無效.另有報告並用靜脈註射免疫球蛋白可改善血象及骨質硬化.

6.放射治療適應證:①脾大伴脾周圍炎或脾梗死引起劇烈疼痛者.②巨脾伴明顯壓迫癥狀,但又無法耐受脾切除術者.③因腹膜或胸膜髓樣化生引起的腹水或胸腔積液.④嚴重的局限性骨痛.⑤髓外纖維造血腫瘤.按不同適應證進行相應的局部放療可暫時緩解癥狀,但作用往往短暫,平均僅維持3.5～6個月.放療有時尚可加重血細胞減少,故目前應用較少.

7.脾切除術PMF是否行脾切除,至今仍有爭論.主張切脾者強調手術有以下益處:①緩解和巨脾有關的癥狀.②消除脾功能亢進所致的血細胞減少,以及門脈血容量增加導致的稀釋性貧血.③緩解門脈高壓癥.反對者則提出手術有以下弊端:①機體失去主要的代償性髓外造血器官.②與保守治療相比,未延長生存期.③術後部分患者血小板顯著升高,可能發生血栓栓塞性並發癥.④部分患者可因肝內造血細胞浸潤加重,造成肝進行性腫大,甚至肝功衰竭.⑤手術並發癥可高達30%,包括術後出血,膈下血腫和(或)膿腫,胰尾損傷和(或)並發胰瘺,以及門脈殘端血栓形成.⑥手術死亡率較高,有經驗的術者在10%以下,最高可達25%.⑦有個別文獻報道,脾切除可增加急性白血病的轉化.

盡管有上述爭論,嚴格掌握手術適應證仍能為一部分患者帶來裨益,尤其是改善生活質量.術前必須肯定患者骨髓仍存在部分造血組織及功能,此為手術的先決條件.目前公認的手術指征:①有明顯癥狀的巨脾,或反復脾梗死.②需靠輸血維持生活的嚴重貧血,尤其是難治性溶血性貧血.③頑固性血小板減少,伴明顯出血傾向.④明確的門脈高壓癥,尤其是曾發生過大量上消化道出血者.血小板偏高及肝功明顯異常,特別是血白蛋白顯著低下者為手術禁忌證.此外,近幾年出現的新化療藥,二氯脫氧腺苷(cladribine,2-cdA)已可有效控制術後急劇進展的肝大及血小板增多癥,為脾切除增加瞭安全性.

必須指出,由於巨脾者其脾常和周圍組織粘連,局部血管擴張和側支循環形成、及血運豐富,血小板也常明顯減少,加之肝功障礙者還伴凝血異常.故術前需備足量的成分血,手術應由經驗豐富的外科醫師操作,術中註意避免損傷周圍器官,並盡量減少出血,以保障手術的成功.此外,由肝內梗阻或肝靜脈血栓形成的門脈高壓患者,還應同時行分流術,如脾、腎靜脈吻合術,或胃底靜脈結紮術.

8.骨髓刮除術骨髓刮除術(bonemarrowcurettage)是通過外科手術,將骨髓腔的部分纖維組織以機械方式刮除,然後讓造血組織進入此空間.20世紀70～80年代有少數病例報告及部分有效的描述,但此後未再見文獻報告.這種方法操作復雜,又缺乏令人信服的理論基礎,故應謹慎對待.

9.異體骨髓移植(Allo-BMT)已有少數成功的病例報告,且不影響供者造血幹細胞的植入.一組40例PMF行Allo-BMT3年後存活率為60%,4例已存活10年以上.由於適合於移植的病例畢竟較少,加之供者受限,以及較高的移植物抗宿主病(GVHD)的發生率,尚難廣泛開展.

10.支持療法頑固性貧血者,需定期輸註壓縮紅細胞.長期反復輸血者同樣可因鐵負荷過量,而發生血色病.如同時行去鐵治療(如用去鐵胺,desferrioxamfine),通過鐵螯合劑的促進幼紅細胞轉鐵蛋白受體的表達,使部分病人輸血量可減少.紅細胞生成素(EPO)對PMF的貧血無效.頑固性骨痛者,可試用二磷酸鹽制劑.

2、預後PMF的中數生存期,各傢報道不一,自1～15年不等,多數報道為5年左右,5年生存率可達50%以上.臨床上存活10年以上者也不少見,將近20%診斷時一般狀態差、嚴重貧血、血小板減少和(或)伴出血傾向、不明原因的發熱或消瘦、骨髓病理屬纖維化期,以及伴染色體核型異常等,均為不良預後因素.

PMF的死因包括感染、出血、血栓形成,及轉化為AL.感染性並發癥除細菌所致者外,結核病也較常見,且可加重骨髓纖維化,二者可互為因果.AL的轉化率為10%～25%,但有報道真正的轉化率僅8%.絕大多數轉化為AML,僅極少數轉化為急性淋巴細胞白血病(ALL).轉化為AL後常對抗白血病藥物耐藥,治療反應差,緩解率低,大多在3～6個月內死亡.另有少數病例因嚴重貧血死於貧血性心臟病、心力衰竭.還有少數死於腎、肝功能衰竭的報告.

(溫馨提示:以上資料僅提供參考,具體情況請向醫生詳細咨詢.)

原發性骨髓纖維化飲食

骨髓增生異常綜合征(MDS)患者註意營養合理調配飲食,對肉類、蛋類、新鮮蔬菜的攝取要全面,不要偏食.在疾病治療過程中或治療後,通過飲食調理可避免疾病的進一步發展或復發,而有利於身體康復;生命的維持,必須依賴食物中的各種營養素.MDS患者中最主要的問題是營養合理調配,改善患者的營養是治療中重要的措施.合理調配MDS患者的飲食,可提高機體抵抗力,對患者的治療和康復有利.專傢提醒MDS患者的飲食調配應註意以下幾點:

(1)、供給易消化吸收的蛋白質食物,如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等,可提高機體抗癌力.其中牛奶和雞蛋可改善化療後蛋白質紊亂.

(2)、進食適量糖類,補充熱量.由於化療可使其體內的糖代謝遭到破壞,糖原急劇下降,血液中乳酸增多,不能再利用.所以本院血液科提醒患者在化療期間補充葡萄糖的效果較好,另外宜多吃蜂蜜、米、面、馬鈴薯等含糖豐富的食物以補充熱量.

(3)、多吃有抗癌作用的食物,如甲魚、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇漿等食物.

(4)宜多吃富含維生素A、B、C、E的食物,如新鮮蔬菜、水果、芝麻油、谷類、豆類以及動物內臟等.維生素A和C有阻止細胞惡變和擴散,增加上皮細胞穩定性的作用;維生素C還可防止化療損傷的一般癥狀,並可使白細胞水平上升;維生素E能促進細胞分裂,延遲細胞衰老;維生素B6可促進患者食欲,減輕化療引起的消化道癥狀.

(5)、進行化療的患者,宜少量多餐,可進食涼食、冷飲,但脾腎陽虛的患者,則宜食用熱性食物.鼓勵進食易消化和清淡食物,避免刺激性食物,禁煙酒.特別是化療期間囑患者須多飲水,以稀釋尿液,防止高濃度尿酸析出而發生結石.

(6)、飲食多樣化,註意色、香、味、美,以促進患者食欲.因脾胃虛弱,烹調食物多采用蒸、煮、燉的方法,忌食難消化的食品.

原發性骨髓纖維化並發癥

一、並發病癥最常見的並發癥為感染、發熱、貧血,貧血性心臟病、心衰、門脈高壓,腹水,肝功能衰竭,肝性腦病、脾梗死.