醫源性膽管損傷
醫源性膽管損傷百科
醫源性膽管損傷是指外科手術時意外的造成膽管損傷,通常是肝外膽管的損傷.主要見於膽道手術,尤其是膽囊切除術,此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發生.肝移植術後膽管狹窄的發生亦時有報告.
醫源性膽管損傷
醫源性膽管損傷病因
原因膽囊切除術引起膽管損傷的常見原因有:①解剖變異:膽管系統的解剖變異,如膽囊管過短或缺如,膽囊管與肝總管匯合的角度異常(兩管平行)、位置過高(肝門處)或過低(十二指腸後下方),膽囊管異常匯人左側或右側肝管,副肝管,迷走膽管等.
②局部病理因素:膽囊三角處炎癥重,粘連、癱痕形成,引起局部解剖結構紊亂;甚至可能有膽囊頸部的結石嵌頓和壓迫肝總管,引起肝總管狹窄或膽囊膽管淒(Mirizzi綜合征);致術中解剖困難或辨認錯誤,引起膽管損傷.③手術操作失誤:誤將膽總管當作膽囊管結紮並橫斷,特別是膽囊動脈出血時盲目鉗夾止血更易發生;或在結紮膽囊管時過度牽拉膽總管,致使部分膽管壁被結紮;或損傷撕裂膽管壁引起狹窄.④熱源性損傷:膽囊三角區用電刀解剖或電凝止血,因電熱傳導效應而造成膽管壁的熱損傷和炎癥反應,產生遲發性膽管狹窄.⑤缺血性損傷:手術時剝離膽管周圍的組織過多,引起膽管周圍血管叢(peribiliary vascular plexus, PBVP)損傷,造成膽管缺血性損傷,日後產生膽管狹窄.
除膽囊切除術外,上腹部其他手術有時也可誤傷膽管,如肝葉切除術中,因第一肝門的結構保護不夠,引起保留側肝管損傷;胃大部切除術中,強行切除十二指腸潰瘍,十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉,造成膽道梗阻;肝移植術,因供肝缺血時間過長、膽管周圍血管叢損傷,術後引起以肝內膽管多發狹窄和擴張為特征的膽管樹損害等.
醫源性膽管損傷
醫源性膽管損傷癥狀
醫源性膽管損傷的癥狀:
敗血癥腸麻痹膽汁性肝硬化腹部不適腹膜炎腹水腹痛繼發感染
1.早期膽管損傷
(1)膽漏:多見於肝總管,肝管,膽總管部分或完全被切斷的病人,或是發生膽總管殘端漏的病人,由於術中麻醉,手術創傷打擊,病人的膽汁分泌往往受到抑制,故切口小膽漏少時往往不易被術者發現,喪失瞭術中修復的機會,術後病人出現膽汁性腹水,腹腔引流管有膽汁樣液體流出,若合並感染表現為膽汁性腹膜炎,腹腔引流管內引流出膽汁,需與來自膽囊床上的小的副肝管損傷鑒別,小的副肝管損傷一般膽漏3～5天即可自行停止,而膽管損傷的膽汁引流量大,持續時間長,若引流管位置放置不當,引流失敗,病人多出現腹膜炎,腸麻痹,重者出現腹腔膿腫.
(2)阻塞性黃疸:早期出現的進行性加重的黃疸多見於膽總管或肝總管的部分或完全的結紮或縫紮,病人常感到上腹部不適,小便呈深黃色.
(3)膽總管十二指腸內瘺:一般在術後第7天從T形管內流出大量的發臭液體,內含棕黃色渾濁絮狀物,有時甚至出現食物殘渣,T形管引流量多達1000～1500ml,病人常常出現寒戰高熱,但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸.
(4)感染:膽管出現梗阻,膽汁引流不暢,膽汁淤積,細菌繁殖誘發膽道急性感染,出現腹痛,發熱,黃疸等癥狀,膽漏病人繼發感染後也引起彌漫性腹膜炎,膈下膿腫,盆腔膿腫等,並可出現腸麻痹等中毒癥狀.
2.晚期膽管狹窄
癥狀往往出現於首次手術後的3個月～1年,常常被誤認為肝內殘餘結石,肝炎,毛細膽管炎等,臨床上有以下幾種征象.
(1)反復發作的膽道感染:晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄,從而造成引流不暢和膽汁殘留,這可誘發膽道感染,嚴重時出現敗血癥,甚至Charcot五聯癥,經抗生素治療後好轉,但由於基本病變基礎仍存在,經常復發,許多病人被認誤診為肝內殘餘結石.
(2)阻塞性黃疸:膽管狹窄是一漸進持續性的病變,在早期一般無黃疸,但隨著狹窄口的進一步縮窄,隨之出現阻塞性黃疸,並漸進性加重,伴發結石,感染時癥狀更加明顯.
(3)膽汁性肝硬化:由於長時間的引流不暢,膽汁淤積,病人因膽管內壓力過高,膽小管破裂後膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生,肝組織的變性壞死,最後導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥,臨床上出現肝脾腫大,腹水,黃疸,肝功能損害,凝血機制障礙及營養不良等,有時病人尚可出現因食管胃底靜脈曲張而引起的上消化道大出血.
(4)膽管結石:膽管狹窄造成的膽汁淤積,反復發作的膽道感染都是誘發結石形成的高危因素,而已經形成的結石又常引起梗阻和感染,三者互為因果,形成惡性循環,導致膽管結石的反復發作.
醫源性膽管損傷
醫源性膽管損傷檢查
診斷術中及時發現膽管損傷非常重要.除術中直觀發現膽管損傷外,常見的膽道損傷征象為:①術中發現膽汁漏出;②檢查切除的膽囊標本,發現膽囊管處有2個開口;③術中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢;④術後發生膽汁性腹膜炎,或腹腔引流管引出膽汁,或術後早期出現梗阻性黃疽;⑤術後數周或數月出現反復發作的膽道感染癥狀.上述征象均提示膽管損傷可能,應進行及時檢查,明確診斷.對於術後可疑膽管損傷,B超是首選檢查方法,必要時可采用多層螺旋CT三維膽系成像、MRCP,ERCP等檢查.
醫源性膽管損傷預防
預防醫源性膽管損傷是膽道外科的嚴重問題,可以導致極為嚴重和難以恢復的後果,如反復發作的膽道感染、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭等,甚至死亡.因此,積極預防醫源性膽管損傷極其重要.預防措施有:①首先是術者應加強責任心,要認真對待每一例膽囊切除手術,加強對膽管系統的解剖變異和局部病理因素的警惕性;②術中要保持術野的良好顯露,結紮切斷膽囊管前要確認膽囊管、肝總管和膽總管三者的解剖關系;③結紮膽囊管時,應使膽囊管保持無張力狀況,結紮線距膽總管壁應稍長於0.5cm;④遇有膽囊動脈異常出血時,術者可將左手示指和拇指分別置於小網膜孔和肝十二指腸韌帶前方,壓迫肝動脈以止血,待吸凈積血後,松除指壓,直視下看清出血點後,再行鉗夾結紮或縫紮止血,切忌在“血池"中盲目鉗夾;⑤如順行法切除膽囊困難,可改用逆行膽囊切除,或采用部分膽囊切除術;⑥接近膽管處禁用電刀作電凝止血或組織分離,以防止膽管熱源性損傷;⑦避免過多剝離膽管周圍組織,註意保護膽管周圍血管叢,以防止膽管缺血性損傷;⑧腹腔鏡膽囊切除有困難時,應及時中轉開腹手術.
