淋證

淋證治療

實則清利,虛則補益,是治療淋證的基本原則.實證以膀胱濕熱為主者,治宜清熱利濕;以熱灼血絡為主者,治宜涼血止血;以砂石結聚為主者,治宜通淋排石；以氣滯不利為主者,治宜利氣疏導.虛證以脾虛為主者,治宜健脾益氣；以腎虛為主者,治宜補虛益腎.

淋證的治法,古有忌汗、忌補之說,如《金匾要略》說:“淋傢不可發汗”,《丹溪心法·淋癥》說:“最不可用補氣之藥,氣得補而愈脹,血得補而愈澀,熱得補而愈盛”.驗之臨床實際,未必都是如此.淋證往往有畏寒發熱,此並非外邪襲表,而是濕熱熏蒸,邪正相搏所致,發汗解表,自非所宜.因淋證多屬膀胱有熱,陰液常感不足,而辛散發表,用之不當,不僅不能退熱,反而有劫傷營陰之弊.若淋證確由外感誘發,或淋傢新感外邪,癥見惡寒、發熱、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛者,仍可適當配合運用辛涼解表發汗之劑.因淋證為膀胱有熱、陰液不足,即使感受寒邪,亦容易化熱,故避免辛溫之品.至於淋證忌補之說,是指實熱之證而言,諸如牌虛中氣下陷、腎虛下元不固,自當運用健脾益氣、補腎固澀等法治之,不必有所禁忌.

1.熱淋

癥狀:小便短數,灼熱刺痛,溺色黃赤,少腹拘急脹痛,或有寒熱,口苦,嘔惡,或有腰痛拒按,或有大便秘結,苔黃膩,脈滑數.

治法:清熱利濕通淋.

方藥:八正散.本方的功效是清熱瀉火,利水通淋.其中木通、車前子、瞿麥、滑石通淋利濕,大黃、山桅、甘草梢清熱瀉火.若大便秘結,腹脹者,可重用生大黃,並加枳實以通腑泄熱；若伴見寒熱、口苦、嘔惡者,可合用小柴胡湯以和解少陽；若濕熱傷明者,去大黃,加生地、知母、白茅根以養陰清熱；若熱毒彌漫三焦,入營入血,又當急則治標,用黃連解毒湯合五味消毒飲,以清熱瀉火解毒.

2.石淋

癥狀:尿中時夾砂石,小便艱澀,或排尿時突然中斷,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,或腰腹絞痛難忍,尿中帶血,舌紅,苔薄黃,脈弦或帶數.若痛久砂石不去,可伴見面色少華,精神萎頓,少氣乏力,舌淡邊有齒印,脈細而弱;或腰腹隱痛,手足心熱,舌紅少苦,脈細帶數.

治法:清熱利濕,通淋排石.

方藥:石韋散.方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子大部分是利水通淋藥物,其清熱作用不及八正散,故隻用於石淋,在應用時須加金錢草、海金沙、雞內金等以加強排石消堅的作用.若腰腹絞痛者,可加芍藥,配甘草以緩急止痛;若見尿中帶血,可加小薊草、生地、藕節以涼血止血；若兼有發熱,可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火.石淋日久,證見虛實夾雜,當標本兼顧,氣血虧虛者,宜二神散合八珍湯;陰液耗傷者,宜六味地黃丸合石韋散；腎陽不足者,宜金匱腎氣丸合石韋散.

3.氣淋

癥狀:實證表現為小便澀滯,淋瀝不宣,少腹滿痛,苔薄白,脈多沉弦.虛證表現為少腹墜脹,尿有餘瀝,面色白,舌質淡,脈虛細無力.

治法:實證宜利氣疏導,虛證宜補中益氣.

方藥:實證用沉香散,虛證用補中益氣湯.沉香散中沉香、橘皮利氣,當歸、白芍柔肝,甘草清熱,石韋、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋.胸悶脅脹者,可加青皮、烏藥、小茴香以疏通肝氣;日久氣滯血瘀者,可加紅花、赤芍、牛膝以活血行瘀.補中益氣湯用以補益中氣.若兼血虛腎虧者,可用八珍湯倍茯苓加杜仲、枸杞、懷牛膝,以益氣養血,脾腎雙補.

4.血淋

癥狀:實證表現為小便熱澀刺痛,尿色深紅;或夾有血塊,疼痛滿急加劇;或見心煩,苔黃,脈滑數.虛證表現為尿色淡紅,尿痛澀滯不顯著,腰酸膝軟,神疲乏力,舌淡紅,脈細數.

治法:實證宜清熱通淋,涼血止血;虛證宜滋陰清熱,補虛止血.

方藥:實證用小薊飲子；虛證用知柏地黃丸.小薊飲子方中小薊草、生地、蒲黃、藕節涼血止血,小薊草可重用至30g,生地以鮮者為宜;木通、竹葉降心火、利小便;桅子清泄三焦之火；滑石利水通淋;當歸引血歸經;生甘草梢瀉火和營止痛;若血多痛甚者,可另吞參三七、琥珀粉,以化瘀通淋止血.知柏地黃丸滋陰清熱,亦可加旱蓮草、阿膠、小薊草等以補虛止血.

5.膏淋

癥狀:實證表現為小便渾濁如米泔水,置之沉淀如絮狀,上有浮油如脂,或夾有凝塊,或混有血液,尿道熱澀疼痛,舌紅,苔黃膩,脈虛數.虛證表現為病久不已,反復發作,淋出如脂,澀痛反見減輕,但形體日漸消瘦,頭昏無力,腰酸膝軟,舌淡,苔膩,脈細弱無力.

治法:實證宜清熱利濕,分清泄濁;虛證宜補虛固澀.

方藥:實證用程氏萆解分清飲;虛證用膏淋湯.程氏萆解分清飲中萆解、菖蒲清利濕濁;黃柏、車前子清熱利濕,白術、茯苓健脾除濕;蓮子心、丹參清心活血通絡,使清濁分,濕熱去,絡脈通,脂液重歸其道.若少腹脹,尿澀不暢者,加烏藥、青皮；小便挾血者,加小薊草、藕節、茅根.膏淋湯中黨參、山藥補脾,地黃、芡實滋腎,龍骨、牡蠣、白芍固澀脂液.若脾腎兩虛,中氣下陷,腎失固澀者,可用補中益氣湯合七味都氣丸益氣升陷、滋腎固澀.

6.勞淋

癥狀:小便不甚赤澀,但淋瀝不已,時作時止,遇勞即發,腰酸膝軟,神疲乏力,舌質淡,脈虛弱.

治法:健脾益腎.

方藥:無比山藥丸.本方有健脾利濕,益腎固澀之功.其中山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕,熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉、赤石脂益腎固澀.若脾虛氣陷,癥見少腹墜脹、小便點滴而出者,可合補中益氣湯同用,以益氣升陷;若腎陰虧虛,癥見面色潮紅、五心煩熱、舌質紅、脈細數者,可合知柏地黃丸同用,以滋陰降火;若腎陽虛衰,癥見面色少華、畏寒怯冷、四肢欠溫、舌淡苦薄白、脈沉細者,可合右歸丸以溫補腎陽,或用鹿角粉3g,分2次吞服.

轉歸預後

各種淋證之間,在轉歸上存在著一定的關系.首先是虛實之間的相互轉化.如實證的熱淋、血淋、氣淋可轉化為虛證的勞淋,反之虛證的勞淋,也可能轉化為實證的熱淋、血淋、氣淋.而當濕熱未盡,正氣已傷,處於實證向虛證的移行階段,則表現為虛實夾雜的征候.在氣淋、血淋、膏淋等淋證本身,這種虛實轉化的情況也同樣存在.而石淋由實轉虛時,由於砂石來去,則表現為正虛邪實之證.其次是某些淋證間的相互轉化或同時並見,如熱淋可轉為血淋,血淋也可誘發熱淋；又如在石淋的基礎上,再發生熱淋、血淋,或膏淋並發熱淋、血淋等.認識淋證的各種轉化關系,對臨床靈活運用辨證論治,有實際指導意義.

淋證的預後,往往與其類型和病情輕重有關,一般說來,淋證初起,多較易治愈,但少數熱淋、血淋,有時可發生濕熱彌漫三焦,熱毒入營血,出現高熱、神昏、譫語等重危征候.淋證日久不愈或反復發作,可以轉為勞淋,導致脾腎兩虛,甚則脾腎衰敗,腎虧肝旺,肝風上擾,而出現頭暈肢倦、惡心嘔吐、不思納食、煩躁不安、甚則昏迷抽搐等證候.至於血淋日久,尿血綿綿不止,患者面色憔悴,形體瘦削,或少腹捫及腫塊,此乃氣滯血瘀,進而導致薇積形成,臨證時處方中,可佐以化瘀軟堅之品,藥選丹參、蒲黃、赤芍、紅花、石見穿、白花蛇舌草、山慈菇、夏枯草之類.

淋證飲食

淋證應多喝水,飲食宜清淡,忌肥膩香燥、辛辣之品；禁房事;註意適當休息,有助於早日恢復健康.

淋證並發癥

1.辨明淋證類別:由於每種淋證都有不同的病機、臨床表現以及相應的發展變化規律,所以辨別不同的淋證,就抓住瞭辨證的要領,有利於指導辨證,采取不同的治療措施.以熱淋為例,它是濕熱蘊結膀胱所致,屬於實證,應用清熱通淋利尿之法,以祛其邪；而血淋的病機雖與熱淋有相似之處,均屬於下焦有熱,但它是由於熱盛灼傷血絡,治療除清熱利尿外,還須參以涼血止血之品,且血淋尚有屬於陰虛火旺、虛火擾動陰血所致者,故與熱淋不同.

2.審察證候虛實:在區別各種不同淋證的基礎上,還需審察證候的虛實.一般說來,初起或在急性發作階段屬實,以膀胱濕熱、沙石結聚、氣滯不利為主;久病多虛,病在脾腎,以脾虛、腎虛、氣陰兩虛為主.同一淋證,由於受各種因素的影響,病機並非單純劃一,如同一氣淋,既有實證,又有虛證,實證由於氣滯不利,虛證緣於氣虛下陷,一虛一實,迥然有別；又如同一血淋,由於濕熱下註,熱盛傷絡者屬實；由於陰虛火旺,擾動陰血者屬虛；再如熱淋經過治療,有時濕熱尚未去盡,又出現腎陰不足或氣陰兩傷等虛實並見的征候；石淋日久亦可傷及正氣,陰血虧耗,而表現為氣血俱虛的征候.

3.註意標本緩急因為各種淋證之間可以互相轉化,也可以同時存在,所以辨證上就有一個標本緩急的問題.一般是按照正氣為本,邪氣為標;病因為本,征候為標;舊病為本,新病為標等標本關系,來進行分析判斷.以勞淋轉為熱淋為例,從邪與正的關系看,勞淋正虛是本,熱淋邪實為標;從病因與征候關系看,熱淋的濕熱蘊結膀胱為本,而熱淋的征候為標,根據急則治標,緩則治本的原則,當以治熱淋為急務,從而確立清熱通淋利尿的治法,選用相應的方藥,待濕熱漸清,轉以扶正為主.同樣在石淋並發熱淋時,如尿道無阻塞等緊急病情,仍應先治熱淋,再治石淋;此外,若石淋不愈,則熱淋仍有再發之可能,故治療熱淋以後,必須根治石淋.