眼科重癥肌無力

眼科重癥肌無力

眼科重癥肌無力百科

重癥肌無力(myastheniagravis,MG)是一種累及神經-肌肉接頭處的突觸後膜的乙酰膽堿受體,導致神經-肌肉間興奮傳遞障礙,具有反復復發與緩解傾向的慢性自身免疫性疾病.

眼科重癥肌無力

眼科重癥肌無力病因

(一)發病原因

重癥肌無力的病因至今尚不完全明確,綜合國內外文獻,以往認為與乙酰膽堿的合成或膽堿酯酶代謝過程紊亂及某些抗生素的毒性作用有關,近年來由於免疫學方面的研究進展,認為本病屬於自身免疫性疾病.

(二)發病機制

1.代謝紊亂學說 引起本病的病變位於橫紋肌的神經-肌肉結合部,癥狀類似箭毒素作用,阻礙神經沖動的傳導,神經與肌肉之間的傳導是由神經產生沖動後,釋放出乙酰膽堿,引起終板膜產生電位差,而後傳導至肌肉使其纖維收縮,在重癥肌無力患者,神經沖動傳來時,釋放出的乙酰膽堿不足,或膽堿酯酶活性過盛,以致乙酰膽酰破壞過速,導致神經-肌肉興奮傳遞障礙而發病.

2.藥物的毒性作用 某些抗生素對重癥肌無力病人的神經-肌肉傳導具有阻滯作用,Hokkane報道6例重癥肌無力病人,在用藥物治療病情平穩後,加用鏈黴素族抗生素(15min～2h)後,使本病加重,此類藥物有:鏈黴素,雙氫鏈黴素,新黴素,多黏菌素,卡那黴素,巴龍黴素,紫黴素等,Lillmann等指出,假定d-tubocurarine(一種箭毒素)對神經-肌肉的阻滯作用為1000,則多黏菌素B為5,新黴素為2.5,鏈黴素為0.7,雙氫鏈黴素為0.6,卡那黴素為0.5,而在臨床上應用抗生素的劑量卻比箭毒素高100倍以上,因此,重癥肌無力病人的神經-肌肉傳導已受阻滯,或依靠藥物來維持平衡,在此情況下,一旦應用上述抗生素,必然使這種阻滯作用加重,病情進一步惡化,關於某些抗生素對神經-肌肉傳導的阻滯作用,目前尚不清楚,有人認為鏈黴素和箭毒素一樣,可以減低終板對乙酰膽堿的敏感度,也有人認為它可以減少遞質(transmitter)的釋放.

3.自身免疫學說 近年來國內外學者認為重癥肌無力屬自身免疫性肌病,Simpson和Nastk在患者血清中發現抗乙酰膽堿受體(AChR)抗體,故提出自身免疫反應學說,認為AChR在某種情況下可以成為自身抗原,刺激機體產生抗體(AChR抗體),主要是IgG,抗原抗體結合激活補體,沉積於運動終板,引起神經肌肉傳導障礙,導致肌無力癥狀,Patrick和Lindstron用實驗模型證實瞭運動終板有IgG和C3,免疫復合物沉著及運動終板微細結構變化,同時發現接合部AChR減少,並證明其減少的原因是:

①AChR抗體對AChR活性位點起免疫藥理學的阻斷作用；

②AChR的翻轉變化,促進AChR的降解作用；

③補體依賴性AChR破壞,AChR的減少使其與乙酰膽堿結合量減少,使神經肌肉的興奮性降低甚或傳導障礙,臨床設法提高局部乙酰膽堿(AChR)的濃度將是有效的治療方法,AChR抗體的產生主要是淋巴細胞,臨床上患者也多有胸腺異常,同時可合並其他自身免疫性疾病,這是因為胸腺是免疫中樞器官,如果免疫中樞器官的功能減弱或消失,淋巴細胞將隨之減少,抗原刺激時產生很少甚至不產生AChR抗體,AChR不受破壞,即能維持正常的神經-肌肉興奮性,因此,臨床上摘除胸腺對本病有時起到較好的治療效果.

文獻報道重癥肌無力患者的胸腺異常者高達50%～70%,其中10%～20%伴有胸腺瘤,約50%的病例有胸腺增大,40%血沉增快,30%～50%血清球蛋白增高,組織內(骨骼肌,心肌,甲狀腺,腎上腺)的免疫球蛋白升高,同時血清中出現抗肌抗體,抗核抗體,抗甲狀腺抗體,有時還有抗胃抗體等,血清補體效價低,且特異性地隨癥狀緩解而增高,隨癥狀加重而降低,有阻礙神經-肌肉結合部興奮傳遞的因子(體液,淋巴細胞等),病人的胸腺髓質內淋巴樣改變與自身免疫性甲狀腺炎的甲狀腺改變相似,因此本病常並發甲狀腺功能亢進,類風濕性關節炎,紅斑狼瘡,支氣管哮喘等自身免疫性疾病,應用大劑量皮質類固醇和其他免疫抑制劑治療獲得較好的療效,以上事實證明本病與自身免疫有關.

眼科重癥肌無力

眼科重癥肌無力癥狀

重癥肌無力的首發癥狀多起於眼部,主要表現為上瞼下垂,上瞼退縮,眼外肌麻痹,瞳孔異常及輻輳和調節異常,另有一類單純眼型重癥肌無力癥(ocularmyastheniagravis),長期有上述眼部癥狀,甚至兩眼的眼外肌大部分麻痹,眼球完全不能轉動,但不出現全身肌肉癥狀.

1.上瞼下垂為常見的初發癥狀,約占86%,晨起較好,至下午或晚上癥狀變重,一般先一眼起病,經過一段時間,另眼也可發病,重者雙眼發生上瞼下垂,但可有程度不同,重癥肌無力上瞼下垂(ptosismyastheniagrayisocularis,PMGO)常表現如下特征:

(1)瞼肌無力:令患者多次眨眼,則出現肌肉活動力逐漸減弱,上瞼下垂,瞼裂變小.

(2)Cogan眼瞼顫動征((Cogantwitchsign):對上瞼下垂患者,先令其向下方註視,然後讓其迅速向正前方註視,此時出現上瞼一過性向上方收縮,然後又恢復至原來的上瞼下垂位置.

(3)Osber瞇眼征(Osber“peek”sign):令患者輕閉眼睛,經1～2s,瞼縫即稍開大,變寬,露出下方鞏膜,呈瞇眼狀態,此因眼輪匝肌疲勞之故.

(4)持續性註視疲勞:令患者雙眼向右向左轉動時,開始雙眼較為協調,如持續向側方註視,則一眼轉動慢慢落後,趨向退回至第一眼位,此表示肌肉-神經接點部有病變.

2.上瞼退縮(retractionocularis)重癥肌無力的上瞼退縮並不常見,多為暫時性,通常在長時間地向上註視後發生,而且僅持續數秒鐘,由於存在上瞼退縮,容易引起誤診,Puklin報道3例重癥肌無力病人表現上瞼退縮癥狀,並將此種上瞼退縮根據退縮時間分為3種類型:

(1)暫時性眼瞼退縮:此種眼瞼退縮大多在長時間註視後或凝視正前方後出現,這些活動引起提上瞼肌的長時間收縮,與所引起的機械性強直相似,一般持續數秒鐘.

(2)一過性眼瞼退縮:其特點是當把眼睛從向下註視位轉向第一眼位時,上瞼上抬超過正常位置,因為在向下註視時,提上瞼肌處於休息狀態,它的瞬間反應比在其他情況下更為有力,這種一瞬即過的眼瞼退縮,Cogan曾描述為“眼瞼顫搐”,一般持續不到1s.

(3)長時間的上瞼退縮:是重癥肌無力中最常報道的一類,並且聯合對側提上瞼肌減弱,Walsh報道63例重癥肌無力單眼或雙眼上瞼下垂,有2例單側上瞼退縮,1例為過去上瞼下垂以後變為上瞼退縮,另1例上瞼下垂聯合另眼上瞼退縮,退縮的上瞼都不能隨眼球下轉而下降,Gay報道4例在幾種不同病理情況下的兩側眼瞼位置不對稱的臨床現象,其中2例為重癥肌無力,但在遮蓋上瞼下垂眼時,另眼上瞼退縮癥狀都減輕或恢復正常,註射滕喜龍(tensilon)後上瞼下垂和退縮癥狀同時消失,因此認為雙側提上瞼肌為配偶肌,同樣遵循Hering相等神經支配定律,一側上瞼下垂的肌無力應該導致雙側提上瞼肌神經支配的加強,結果形成另眼(上瞼不下垂眼)的眼瞼退縮.

3.眼球運動障礙與上瞼下垂出現的同時,常出現眼球運動障礙和復視,約占67%,其中以上轉障礙為多,其次為內直肌麻痹,一側或雙側發生,程度可以從單一眼肌麻痹至全眼肌麻痹不等.

4.瞳孔運動障礙用紅外線電子瞳孔計測定瞳孔對光反應,瞳孔收縮過程的速度低下,靜脈註射滕喜龍後呈一過性恢復.

5.輻輳和調節異常除有眼球同向運動障礙外,也可出現輻輳和調節障礙,重癥肌無力患者眼外肌受侵犯已眾所周知,但眼內肌受侵犯尚未得到公認,Manson對9例重癥肌無力患者進行瞭調節近點測量,其中8人在靜脈註射抗膽堿酯酶藥物後,近點距離縮短8～15cm,由於重癥肌無力病人有較嚴重的視力障礙,一般不感覺近視力異常,因此指出調節障礙在重癥肌無力病人較為常見,睫狀體內的有收縮性的平滑肌受自主神經系統豐富而精制的支配,在重癥肌無力病人這種神經也受到侵犯,不僅限於橫紋肌的障礙.

眼科重癥肌無力

眼科重癥肌無力檢查

1.血中AChR抗體測定:可用125I-α-BuTx(125碘-α-銀環蛇毒素)標記AChR進行放射免疫測定,亦可用人AChR作為抗原,測定AChR抗體,陽性者有助於診斷.

2.尿檢查:肌酐排泄量減少,並出現肌酸.

3.周圍血液常規正常:血清免疫球蛋白測定可有2/3病人IgG增高,少數可有抗核抗體陽性,多數病人血清中抗AchR抗體陽性,C3補體增高,周圍血淋巴細胞對PHA刺激反應正常,Ach受體蛋白反應增高,少數人報告腦脊液中T-淋巴細胞數增高.

4.病理解剖:本病可見的肌肉變化有:急性壞死伴有炎性細胞滲出；進行性萎縮,伴有淋巴細胞浸潤及集結,稱“淋巴漏”；個別肌肉纖維單純性萎縮.

5.藥物試驗:臨床上常用的有新斯的明試驗(neostigminumtest)和滕喜龍試驗(tensilontest)來判斷肌力是否可以恢復,於肌疲勞時,皮下或肌內註射新斯的明0.5～1mg(或tensilons,10mg靜註),然後每10min觀察眼外肌力1次,連續觀察半小時,如在半小時內癥狀(如上瞼下垂,眼球運動障礙)逐漸恢復或幾乎達到正常,可確定診斷,如有嘔吐或腹痛反應者,皮下註射阿托品0.25～0.5mg即可消除.

6.疲勞試驗:使受累肌群作持續的自動或被動運動後,病人的肌無力癥狀加重,例如觀察上瞼下垂的疲勞癥狀,或連續作腱反射檢查,反射則常由正常變為減弱.

7.感應電持續刺激試驗:用感應電流反復刺激受累肌肉時,開始出現肌肉明顯收縮,以後肌肉收縮逐漸減弱,最後停止,呈所謂肌無力性反應.

8.冷試驗:根據Borenstein等認為環境溫度下降可以改善重癥肌無力的神經肌肉傳導阻滯,寒冷增加乙酰膽堿的釋放,同時也使乙酰膽堿酯酶活性下降,故可以應用冷試驗診斷眼型重癥肌無力,方法是用一冰棒置於下垂的眼瞼上約5min後觀察上瞼下垂減輕的程度.

9.肌電圖(EMG)檢查:典型的肌電圖呈振幅低下,註射滕喜龍後振幅衰減現象好轉,特征性改變為運動神經誘發的肌肉動作電位,幅度很快降低,單纖維肌電圖上可見興奮傳遞延緩或阻斷.

眼科重癥肌無力預防

對診斷明確的患者,凡能影響神經肌肉傳導功能的藥物應避免應用,如:氨基糖甙類抗生素--鏈黴素,卡那黴素及慶大黴素等,多肽類多黏菌素,四環素類--金黴素,土黴素,以及降低肌膜興奮性類藥物--奎寧,奎尼丁,普羅卡因等,此外禁用心得安,苯妥英鈉及青黴胺等.