眼科重癥肌無力

眼科重癥肌無力治療

(一)治療

1.藥物治療

(1)抗膽堿酯酶藥物:是治療本病最主要的藥物.此類藥物能抑制乙酰膽堿酯酶,減少乙酰膽堿的破壞,增加乙酰膽堿與AChR的結合,從而提高神經肌肉的興奮性,達到改善癥狀的目的.目前常用的藥物有3種:新斯的明(neostigmine)、溴吡斯的明(pyridostigmine)及安貝氯胺(mytelase).新斯的明片一般用量是15～45mg,3～4次/d,作用時間較短,過量易出現腹痛、腹瀉等毒蕈堿樣副作用,同時服用適量的阿托品可減輕上述副作用.此藥主要適用於初期輕癥病例及急性加重病例,可與其他抗膽堿酯酶藥物合用.溴吡斯的明每次服用量為60mg,3次/d,此藥作用時間較長,副作用也較輕,對上瞼下垂延髓肌麻痹效果好,安全范圍大.安貝氯胺作用時間長,安全范圍小,易引起蓄積中毒,宜小劑量開始,常用於全身型重癥肌無力,每次服用量5～10mg,3次/d.應用上述藥物至病情穩定緩解後,可酌情減量或完全停用.

此外,可用0.5%及1%溴化雙斯的明作為點眼用,為治療本病上瞼下垂的首選藥物.為瞭增加抗膽堿酯酶藥物的效果或減少抗膽堿酯酶藥物的用量,可聯合應用麻黃堿、胍乙啶(guanidine)、螺內酯(spironolaction)等藥物,這些藥物有增加神經末梢遊離乙酰膽堿的作用,但與抗膽堿酯酶藥物相比,作用較弱.鈣劑能保持細胞內的鈣離子濃度,在聯合用藥中效果最好.另有一大類藥物,包括突觸受體競爭劑、肌膜抑制劑與呼吸抑制劑,如中樞神經系統抑制劑、抗心律失常藥和一些抗生素類(尤其是鏈黴素族)藥,有類似箭毒樣作用或鎂的作用,能抑制乙酰膽堿,在應用抗膽堿酯酶藥物時,應禁用.

(2)皮質類固醇藥物:目前廣泛應用於全身型和眼肌型重癥肌無力的治療.國內有人應用潑尼松大劑量療法治療眼肌型重癥肌無力8例,治愈6例,2例顯效.眼瞼下垂於治療後6～18天開始好轉,眼球運動障礙18～26天消失.上瞼下垂一般治療後5～14天改善,眼球運動障礙2～5周改善或消失.崔國義報道43例,治愈和基本治愈35例,占81.4%,復發8例占22.9%.皮質類固醇治療重癥肌無力的機制為:

①糾正胸腺免疫功能的異常；

②抑制胸腺生發中心的形成；

③改善受胸腺調節的淋巴細胞的免疫功能；

④抑制血清中運動終板抗體的產生；

⑤促進神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放,從而改善神經肌肉的傳導功能.實驗證實瞭糖皮質激素可使胸腺細胞核固縮、深染、核裂.通過糖皮質激素受體(CGP)的作用,影響胸腺細胞周期相關蛋白的合成,進而誘導免疫細胞凋亡,胸腺萎縮,造成免疫功能抑制.

皮質類固醇的用法有兩種:

漸增法:適用於門診病人.方法是每天口服潑尼松10～20mg,每周增加1次劑量,約1個月劑量可增至70～100mg,再改為隔天頓服.

遞減法:開始量為潑尼松100～200mg,或地塞米松10～15mg,每天或隔天晨頓服1次.見效後逐漸減量.一般主張持續大劑量2～3個月後逐漸減量,避免停藥後而導致復發或危象的發生.15歲以下的患兒隔天服2～3mg/kg,經用15～20次,癥狀改善後逐漸減量至停藥.亦可用促腎上腺皮質激素,每天肌內註射或靜脈滴註50～200U,連用10～15天後,改為每周1次,以鞏固療效.

大劑量皮質類固醇的應用,特別是初期病例,病情可能加重,需作好氣管切開和人工呼吸的準備,並註意限鈉和補鉀,加服氫氧化鋁凝膠,給予高蛋白飲食等措施,防止誘發肌無力危象和胃出血等嚴重並發癥.

(3)其他免疫抑制劑:如環磷酰胺每天200mg靜脈註射或口服；硫唑嘌呤50～150mg/d,口服；6-硫基嘌呤用量是100～200mg/d,2～3次/d.應用此類藥物應註意白細胞計數,血小板數和出凝血時間等變化.

(4)聯合用藥:溴吡斯的明、潑尼松、環磷酰胺均用上述口服劑量的半量,並用遞減法減量至半年停藥.聯合用藥有如下優點:

①減少用藥劑量；

②避免瞭因長期應用皮質類固醇引起的肥胖、多毛、抵抗力下降及抗腫瘤藥物引起的白細胞減少、繼發感染等並發癥,避免瞭肌無力危象的發生；

③有明顯的抗復發作用.

(5)治療甲狀腺功能亢進的藥物:因為常在控制並發的甲狀腺功能亢進癥後,重癥肌無力可有所好轉.故常用抗甲狀腺藥物、硫脲類和咪唑類,如甲硫氧嘧啶、加巰咪唑等.

2.去血漿療法因血液循環中的AChR抗體在重癥肌無力中起重要作用,用去血漿療法可將抗體除去,以達治療目的.臨床上發現此法也是暫時的,去血漿治療後抗體效價又立即上升,故現已少用.

3.放射治療全身應用小劑量X線照射破壞周圍淋巴細胞而達到治療目的,主要適用於不宜作胸腺切除的病例,每天2Gy,隔天1次,總劑量為3～5Gy.

4.手術治療

(1)胸腺切除:病人年齡在40歲以下,病程少於5年,對抗膽堿酯酶藥物治療效果不顯著者,可做胸腺切除術.此外,胸腺切除是胸腺瘤的絕對適應證,越早越好,無胸腺瘤的本病患者多數也有胸腺增生,故凡對藥物治療效果較差者,可考慮胸腺切除.有人主張把胸腺切除術作為眼肌型以外患者的常規治療,因藥物難以根治,副作用亦多,故不如在病情未發展到嚴重時施行手術.術後近期病情可能加重,甚至誘發肌無力危象,應註意急救.

(2)上瞼下垂與斜視的矯正:對於眼肌型重癥肌無力的手術治療應具備如下條件:

①對抗膽堿酯酶藥及皮質類固醇藥物治療無反應；

②對滕喜龍無反應；

③上瞼下垂及麻痹性斜視癥狀穩定半年以上；

④有發生弱視的危險性或復視明顯者.至於手術方法,上瞼下垂可行提上瞼肌前徙術或額肌懸吊術,慎用縮短術；斜視可行麻痹肌前徙術,拮抗肌後徙術.

5.弱視的治療5歲以下的重癥肌無力患兒易發生弱視,弱視原因與上瞼下垂(尤其單眼)和斜視有關,在用藥物治療重癥肌無力的同時應積極進行弱視治療.

(二)預後

治療效果有限.早期註意預防形覺剝奪性弱視.近年來尚無重癥肌無力的自然病史記載.1987年Grob等對該病病例的回顧研究發現50%的病人首發為眼部癥狀,球部功能異常占11%,下肢肌肉無力占10%,全身肌無力占9%.1個月內,40%病人僅有眼部癥狀,40%的病人有全身肌無力癥狀.僅14%的病人長期有眼部癥狀.進展至全身型重癥肌無力的發生率不同,1年內87%的病人病情在繼續發展,能自動緩解的病人僅占10%.在無重癥監護及機械性通氣治療時,病死率在30%～60%.1934年發現並使用膽堿酯酶抑制劑,病死率下降；1939年後增加瞭胸腺切除治療,重癥肌無力病死率進一步降低.

眼科重癥肌無力飲食

1、合理安排飲食,保證充分的維生素和蛋白攝入.

2、忌食肥甘厚味、生冷、辛辣之品,以免傷脾化濕.

3、臨床藥膳療法通常以補益為主,健脾補腎,可作為飲食的藥物有山藥、薏苡仁、土茯苓、冬蟲夏草、當歸、枸杞子、阿膠、靈芝、紫河車等.

眼科重癥肌無力並發癥

重癥肌無力可合並甲狀腺功能亢進,橋本病,糖尿病等,還可有各種自身免疫性疾病,如結節性動脈炎,硬皮病,皮肌炎,Sjögren綜合征等,眼部並發癥如非典型視網膜變性等,比較少見.