肝結核

肝結核

肝結核百科

肝結核(tuberculosisoftheliver)較為少見,因缺乏特異的癥狀和體征,故臨床誤診誤治率較高.多數肝結核系全身粟粒性結核的一部分,稱為繼發性肝結核,患者主要表現為肝外肺、腸等結核引起的臨床表現,一般不出現肝病的臨床癥狀,經過抗結核治療肝內結核可隨之治愈,臨床上很難作出肝結核的診斷.原發性肝結核系指結核累及肝臟,並成為其全部臨床表現的原因,或者當發生肝結核時,其他部位的結核病灶已自愈或非常隱匿而未發現,肝臟為唯一發現結核的器官.此時,患者可出現肝腫大、肝區...

肝結核

肝結核病因

病菌感染(50%):

結核菌屬於放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,為有致病力的耐酸菌,主要分為人,牛,鳥,鼠等型,對人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染,結核菌形態細長彎曲,兩端鈍圓,無芽孢或莢膜,無鞭毛,長約1～5μm,寬0.2～0.5μm,在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀,結核桿菌為需氧菌,在缺氧情況下不繁殖,但仍能生存較長時間,在良好的條件下,約18～24h繁殖一代,菌體脂質成分約占其重量的1/4,染色時呈耐酸性,結核菌對幹燥和強酸,強堿的抵抗力很強,能較長期存在於外界環境中,在痰內可存活20～30h,陰濕處存活6～8個月,但對濕熱的抵抗力很低,煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅,紫外線消毒效果較好,人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物,分別以人與牛類為天然儲存宿主,兩者對人,猴和豚鼠有同等強度的致病力,結核菌對藥物的耐藥性,可由菌群中先天耐藥菌發展而形成,也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性,即獲得耐藥菌,耐藥菌可造成治療上的困難,影響療效,結核桿菌長期接觸鏈黴素還可以產生依賴性,即所謂賴藥性,但賴藥菌在臨床上很少見.

肝結核是由各種肝外結核菌播散到肝臟所致,有時因肝外原發灶較小或已痊愈,不能查出原發病灶,據統計能查到原發灶者僅占35%.

發病機制

肝臟血運和淋巴豐富,一般進入人體的結核桿菌均能到達肝臟,但肝臟的再生修復能力較強,並且具有豐富的單核吞噬細胞系統,膽汁也有抑制結核菌生長的作用,因此並非侵入肝臟的結核菌都能形成病灶,隻有當機體免疫功能低下或大量結核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變,如脂肪肝,肝纖維化,肝硬化或藥物損傷時才較容易發生肝結核.

近年發現人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者或其患者肝結核發病率顯著增加,提示細胞免疫在肝結核的發生發展中占有重要地位.

結核桿菌侵入肝臟的途徑有:①肝動脈:為引起肝結核的主要途徑,全身血行播散性結核病,或身體任何部位的活動性結核病灶,由於機體免疫力降低,或由於某些局部因素,結核病灶破潰,結核桿菌進入血液循環,經肝動脈進入肝臟,②門靜脈:少數肝結核病可經門靜脈途徑感染,門靜脈系統源頭的器官或組織結核病如腸結核或腸系膜淋巴結結核病灶中的結核桿菌通過門靜脈而侵入肝臟,③臍靜脈:胎兒期胎盤結核病灶中的結核桿菌通過臍靜脈進入胎兒體內引起先天性肝結核,④淋巴系統:肝內淋巴管直接與腹腔淋巴叢,腹膜後淋巴結相通,故腹腔內結核可經淋巴入肝形成感染灶,⑤直接蔓延:肝臟鄰近器官組織的結核病灶可直接侵及肝臟.

肝結核的基本病理變化為肉芽腫,可因侵入的結核菌數量,部位和機體免疫功能狀態等因素的差異發展成不同的病理類型,一般可分為:①粟粒型:最常見,為全身血行播散性粟粒型結核的一部分,病變為粟粒大小至2cm,質硬,呈白色或灰白色多發小結節,廣泛散佈於全肝,此型病情嚴重,臨床診斷困難,多為屍檢或剖腹探查時發現,②結節型:較少見,病灶比較局限,形成2～3cm以上,質硬,灰白色的單發或多發結節,甚至融合成團塊,酷似腫瘤,又稱結核瘤,③膿腫型:結核病灶中心壞死形成白色或黃白色幹酪樣膿液,可單發或多發,膿腔多為單房,多房少見,④膽管型:肝結核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結核病變,表現為膽管壁增厚,潰瘍或狹窄,此型很少見,⑤肝漿膜型:表現為肝包膜發生粟粒性結核灶或包膜增生肥厚形成所謂的“糖衣肝",較為罕見.

肝結核

肝結核癥狀

本病主要癥狀有發熱,食欲不振,乏力,肝區或右上腹痛及肝腫大,發熱多在午後,有時伴畏寒和夜間盜汗;有低熱者也有弛張型者,高熱可達39～41℃,有發熱癥狀者占91.3%,凡有結核或有明確結核病史者,長期反復發熱,且排除其他原因者,常有肝結核的可能.

肝腫大是主要體征,半數以上有觸痛,肝質硬,結節性腫塊;約15%的患者因結節壓迫肝膽管可出現輕度黃疸,10%的病例有腹水.

肝結核

肝結核檢查

實驗室檢查

1.血象白細胞總數正常或偏低,少數患者可增高,甚至出現類白血病反應,80%以上患者有貧血表現,血沉常加速.

2.肝功能檢查ALT,ALP及膽紅素升高,可有白蛋白減少,球蛋白增加.

3.血清抗結核菌純蛋白衍生物(抗PPD)IgG抗體測定陽性結果可輔助診斷.

4.皮膚試驗包括OT(oldtuberculin)或PPD(purifiedproteinderivative)的皮膚試驗,連續觀察12h,陽性者可作診斷參考.

5.肝穿刺活檢對彌漫性或粟粒性病變診斷價值較大.

6.細菌學檢查經穿刺或手術獲得的肝組織切片抗酸染色尋找結核桿菌,粟粒性病變的細菌陽性率可達60%.

7.多聚酶鏈反應(polymerasechainRea-ction,PCR)體外擴增結核桿菌DNA:PCR技術已用於結核病的診斷,除用於體液及排出物中結核桿菌DNA的檢測外,也有用於檢測活檢病理標本中結核桿菌DNA,此技術尚在發展中,可望提高對肝結核的診斷水平.

體格檢查

1.X線腹部平片可能發現肝內鈣化灶,有人報肝結核患者48.7%有肝內鈣化灶.

2.B超可發現肝腫大及肝內較大的病灶,亦可在其引導下作病灶穿刺檢查.

3.CT掃描能發現肝內病灶.

4.腹腔檢查可發現肝表面的黃白色點狀或片狀病變,並在直視下作病灶穿刺作病理及細菌學等進一步的檢查.

5.剖腹探查個別疑難病例,必要時可通過手術途徑獲得明確的診斷.

肝結核預防

1.控制傳染源發現和管理傳染源是結核病防治工作中的一個重要環節,應做到早發現,早治療,為此應定期集體肺部健康檢查,實施登記管理制度.

2.切斷傳播途徑管理和處理患者的痰液,其主要方法是:開展群眾性衛生運動,廣泛宣傳防癆知識,養成良好的衛生習慣,不隨地吐痰,結核患者的痰應吐在紙上並焚燒,或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(約2h即可滅菌),接觸物直接在陽光下曝曬(數小時可滅菌).

3.接種卡介苗接種卡介苗可增強人體對結核菌的抵抗力,有利於預防結核病的發生.目前我國規定出生後即接種卡介苗,陰性者加種.對少數民族、邊境居民進入內地城市,或新兵入伍時,必須作結核菌素試驗,陰性者接種卡介苗.