結節病

結節病

結節病百科

結節病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統肉芽腫性疾病,臨床上以雙側肺門淋巴結腫大,肺浸潤及皮膚、眼睛損害為主要表現,肉芽腫結節可侵犯全身各器官,常見於青壯年,臨床上90%以上有肺的改變,以雙肺門淋巴結腫大,肺浸潤、眼及皮膚損害為特征.肝,脾、淋巴結、唾液腺,心臟、神經系統、肌肉,骨骼和其他器官亦可受累.當具有典型的臨床和X線表現,同時組織學上具有非幹酪上皮樣細胞肉芽腫即可做出診斷,但應除外其他肉芽腫性疾病.該病的免疫學特征為皮膚遲緩樣過敏反應受到抑制及Ⅰ型輔助T細胞(TH1)免疫反應增強,同時可見循環免疫復合物及B細胞反應增高.

結節病

結節病病因

免疫因素

近年來認為本病與免疫反應有關.特別是T細胞介導的免疫反應起著重要的作用.在某些致病抗原的刺激下,激活瞭病變部位的T細胞和巨噬細胞.被激活的T細胞釋放大量的單核細胞趨化因子和巨噬細胞遊走抑制因子,使單核細胞發生聚集;激活的巨噬細胞釋放白細胞介素-1,使T細胞分裂增生,因則早期病變以T細胞單核細胞、巨噬細胞浸潤為主要細胞.隨著疾病的發展,上皮樣細胞大量產生,形成典型的結節性肉芽腫.疾病後期,纖維母細胞增生,最後出現廣泛的纖維化

其他因素

有學者提出本疾病還可能有其他因素的影響,如病毒感染及遺傳因素的影響,但未能得到證實

結節病

結節病癥狀

結節病是一種全身性肉芽腫病,累及皮膚和許多內部器官,受累的部位除皮膚外,有肺,縱膈及周圍淋巴結,指趾骨,心肌,中樞神經系統,肝,脾,腎,眼及腮腺,結節病可以隻侵犯一種器官或組織,也可多種器官或組織同時受到侵犯,病情經過緩慢,緩解和復發相交替,此病的臨床癥狀多種多樣

皮膚表現

結節病的皮膚表現為多種形態,常為丘疹,結節,斑塊,紅皮病,銀屑病樣,疤痕性肉樣瘤,色素減退及禿發損害,皮損不對稱地分佈於面部及四肢等處,皮疹堅硬觸之有彈性,逐漸擴展至皮下,累及整個真皮的厚度,表皮的變化不明顯,可以略微變薄,變色,毛細血管擴張及少許鱗屑,常常是淡紅色至紫褐色,不潰破,無自覺癥狀

丘疹性肉樣瘤:損害為針頭至豌豆大小的小結節,又稱粟粒樣肉樣瘤,主要分佈於面部,頸部及肩部,玻片按壓時,顯出類似狼瘡結節的淡黃色小點,消退後不留痕跡,有時遺留色素斑,萎縮及瘢痕

斑塊型肉樣瘤:Hutchinson首先報告瞭這獨特的斑塊狀損害,為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結節性斑塊,常見於頰,鼻及臂部

銀屑病樣肉樣瘤:往往在軀幹及四肢發生邊界清楚的斑塊,其上面有銀屑病樣的鱗屑

凍瘡樣狼瘡型:在容易發生凍瘡的部位,如耳孕,頰部,鼻尖,指趾處對稱出現的浸潤較淺的青紅或紫紅色的斑塊

皮下肉樣瘤:也稱為Darier-Roussy肉樣瘤,豆子至粟子大的堅實的皮下結節,與皮膚粘連,表皮呈輕度堇色,常見於軀幹,面部少見,無自覺癥狀

瘢痕肉樣瘤:損害發生於疤痕部位,如燒傷,毛囊炎,帶狀皰疹後疤痕上,使原有的疤痕面積擴大,高度增加,酷似疤痕疙瘩

紅皮病型肉樣瘤:彌漫性分佈的浸潤性紅斑及鱗屑性斑片,邊界不清

結節性紅斑型肉樣瘤:某些結節病患者以多發性關節痛伴發熱,血沉增快,X線檢查肺門淋巴結腫大,面部,背部及四肢伸側發生散在疼痛性皮下結節,表面皮膚發紅,最常見於年輕女性

粘膜肉樣瘤:口腔的硬顎,頰部,懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹,群集融合形成扁平的斑塊,瞼結膜及淚腺發生小結節

其他皮膚損害:結節病可合並有皮下鈣質沉著,癢疹,多形性紅斑及毛囊炎表現,皮膚萎縮,角化過度,色素增加或減退也可由本病引起

其他器官損害

結節病是一全身性疾病,除皮膚損害外,還有許多器官受累

淋巴結病變:全身淋巴結腫大占50%,結節病的早期往往僅限於頸部或腋部淋巴結腫大,後來全身淋巴結腫大,特別是縱膈和肺門淋巴結腫大

眼部損害結節病眼受累約占25%～30%,有虹膜炎,虹膜睫狀體炎,最常見的是虹膜肉芽腫性結節,淚腺受累及,為不痛的結節性腫脹,淚腺病變常伴有頸部淋巴結腫大,頜下腺,唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合癥),也可有結膜炎,角膜炎,視網膜炎及視神經損害,引起失明

肺部損害:肺臟受累較常見,X線檢查為點狀,條狀或片狀陰影,肺門淋巴結腫大,早期臨床癥狀較輕,但絲檢查卻表現特別明顯;後期肺部纖維化明顯

骨關節:指趾骨關節腫脹,疼痛,X線檢查可有海綿狀空洞,這些囊腫樣損害多是由上皮樣細胞群構成,與皮膚所見的損害相似

肝臟:約20%病人肝受累,主要表現肝結節,肝腫大,血清堿性磷酸酶增高,膽汁性肝硬變,門靜脈高壓等

心臟:常有心動過速,心律不齊,房室傳導阻滯,肺動脈高壓和心力衰竭

腎臟:由於血鈣,尿鈣增加引起腎臟結石或肉樣瘤性血管球性腎炎,導致腎功能衰竭

神經系統:中樞神經及周圍神經都可受到損害

結節病

結節病檢查

血常規:多無異常,但偶有貧血,活動期血象變化多為周圍血淋巴細胞中度減少,嗜酸性粒細胞可暫時性增高,偶見血小板減少及紫癜,血沉可加快;有2%～10%合並高鈣血癥和高尿鈣癥,免疫球蛋白濃度一般增多,IgM,IgA和IgG升高,黑人多於白人,C-反應蛋白少數病例可增高,病變侵及骨骼和肝臟時,堿性磷酸酶可升高

胸部體檢:通常正常(但X線可能存在廣泛異常),除瞭Lofgren`s綜合征之外,通常無發熱,其他陽性體征多與特殊器官系統的肉芽腫或纖維化有關,如皮下結節或肌肉結節,裂隙燈檢查可能發現眼部病變,觸診可及淋巴結中度增大和肝脾腫大,趾指變形提示骨骼病變,慢性病例可表現出指(趾)甲缺乏營養,此外,還可能存在急性關節炎體征

普通透視檢查和胸部的CT檢查:胸片是發現胸內結節病的主要手段,主要表現在以下幾個方面

胸內淋巴結腫大:包括肺門,縱隔淋巴結腫大,肺門淋巴結腫大以兩側對稱性為特征,占90%～95%,僅一側肺門淋巴結腫大者隻占1%～3%,右側肺門腫大一般較左側明顯,多組淋巴結腫大是其特點,增大的各組淋巴結則可以大小接近,也可以某組淋巴結增大更為突出,腫大的淋巴結境界清晰,密度均勻,呈圓形或馬鈴薯形,縱隔淋巴結腫大在後前位片上,表現為一側或雙側縱隔陰影增寬,約有半數病例伴有右上氣管旁淋巴結腫大,最常侵犯的淋巴結為雙側肺門,右上縱隔和主動脈窗淋巴結

肺實質改變:可以有多種形態

①間質性改變:最為常見,病變輕微時表現為肺紋理增粗,有時出現粗亂的索條影,有時交織成網

②肺泡型改變:表現為邊緣不清的片,絮狀陰影,呈節段分佈

③粟粒樣改變:呈雙肺散在粟粒狀陰影,邊緣清楚,直徑約

④肺內肉芽腫性病變:表現為肺內多發性大結節,不超過葉間裂,此種變化極為少見

⑤纖維瘢痕病變:雙肺毛玻璃狀陰影,網狀影,結節狀影,並可夾雜境界不清的浸潤性陰影,是結節病的晚期表現,可並發肺大皰,空洞,囊狀支氣管擴張,氣胸,最後發展為肺動脈高壓和肺心病

胸膜病變:過去認為結節病一般很少侵犯胸膜,出現胸腔積液者少於1%;現證實結節病合並胸膜病變並不少見,近年來的統計有積液者可達10%,但一般不引起大量胸腔積液

目前國際上將胸內結節病按X線表現分為五期:0期:肺部X線檢查正常,常表現為肺外結節病,見於5%～10%的病例;I期:雙側肺門和(或)縱隔淋巴結腫大,而無肺浸潤,約見於40%的病例;Ⅱ期:雙側肺門淋巴結腫大同時有肺野病變,見於30%～50%的病人;Ⅲ期:肺部彌漫性病變,不伴淋巴結腫大,見於15%的病人;Ⅳ期:廣泛的肺纖維化,肺大皰,肺囊腫,預後很差,本病開始以肺泡內病變為多見,肺野病變,纖維化病變為進展時期的特征

活組織檢查

是確診結節病的重要手段,若臨床表現,胸部X線檢查符合結節病,組織學上證明有非幹酪性上皮樣細胞肉芽腫形成或Kveim-Siltzbach皮膚試驗陽性,診斷即可確定,可供活組織檢查的組織有淺表淋巴結,縱隔淋巴結,腫大的腮腺,鼻黏膜病變,皮下結節,眼結合膜和肺組織等

試驗

是一種特異性細胞免疫異常反應,方法如下:在無菌操作下,將結節病淋巴結的組織搗碎,加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度後,用紗佈過濾,濾液在60℃下消毒兩小時,經過需氧和厭氧培養及豚鼠接種而確定無菌後,加入等量的石炭酸的生理鹽水,稀釋成含0.25%石炭酸的抗原,試驗時,0.1～0.2ml抗原於前臂內側註射皮內,6周後,在註射部位作皮膚活檢,如有典型的結節病,病理學改變則為陽性,結節病患者對Kvein試驗陽性率達90%以上,健康人及其他病患者的假陽性率很低,隻占6.5%,因此本試驗診斷價值很高,隨著疾病緩解,此試驗可轉為陰性

支氣管肺泡灌洗

正常人BALF中淋巴細胞數不應超過10%,結節病時可增至33%,甚至高達60%,一般認為,BALF中淋巴細胞數增多,>20.5%對活動性結節病的診斷有一定意義,其敏感性為69.1%,但特異性較差,為56.3%,BALF中增多的淋巴細胞主要為T淋巴細胞,T輔助性淋巴細胞(CD4+)的百分比明顯增高,而T抑制性淋巴細胞(CD8+)的百分比則下降或無變化,CD4+/CD8+比值增高是活動期結節病的表現,正常人BALF中CD4+/CD8+比值為(1.5～1.8)∶1,結節病活動期CD4+/CD8+比值可達正常的5～10倍,而外周血中CD4+/CD8+比值(1∶2)與BALF中CD4+/CD8+比值呈高度分離現象

皮內試驗

首次以1∶2000舊結素0.1ml作皮內試驗,如陰性,再用1∶100舊結素0.1ml作皮試,如仍陰性,有助於結節病的診斷

放射性核素肺掃描

枸櫞酸鹽67Ga註入人體後可以被正常或異常的細胞組織所吸收,由於炎癥區血流增加,血管溢漏,並因67Ga與炎癥細胞和蛋白結合,故67Ga多聚集於病變區,典型的結節病的67Ga放射性核素征象頭面部為“熊貓征(pandasign)",即頭面部的兩側淚腺,鼻黏膜,兩側腮腺均有放射性核素濃聚,看上去似熊貓的面部外觀;雙側肺門和縱隔淋巴結處也有放射性核素的濃聚,與增大的淋巴結一致,稱為“lambdasign",因為其外觀看起來似一個倒置的“Y",或阿拉伯字母“λ",pandasign和lambdasign除瞭見於結節病以外,很少見於其他疾病,因此可以協助診斷,67Ga雖是反映肺部結節病活動性較為靈敏的檢查,但由於肺的其他肉芽腫性疾病,如鈹肺或肺炎,肺腫瘤等疾病時,67Ga放射性核素掃描也可呈陽性反應,因此不能單獨用於結節病的診斷

血清血管緊張素I轉化酶(sACE)活性

主要存在於肺泡巨噬細胞和類上皮細胞的表面,有人認為,sACE活性增高與全身的肉芽腫負荷有關,根據我國對875例結節病患者的測定結果,sACE的平均值為37.5±7.6U/ml,>37.5±2S(標準差)為異常,活動期病人有60%～81%sACE增高,晚期水平正常,sACE活性隨病情的變化而改變,病情緩解時,sACE活性逐漸下降直至恢復正常,病情復發時,sACE活性再度增高,因此sACE活性的測定對活動期結節病的判斷和觀察病情演變有一定意義,但因有一定比例的假陽性和假陰性,所以sACE測定對結節病的活動性的判斷價值有限

結節病預防

結節病病因未明,因此尚須探討有效預防措施,但治療上目前腎上腺皮質激素仍為首選藥物,在不影響治療的同時減少劑量可以大大減少機會性感染的發生

糖尿病患者可能用激素而加重,應慎用