狼瘡腎炎

狼瘡腎炎

狼瘡腎炎百科

系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosis,SLE)為一病因未明的以多系統損害伴多種自身抗體形成為特征的自身免疫性疾病.患者體內可產生針對自身細胞核、胞質及胞膜抗原的抗體,臨床常表現為發熱,面部紅斑、多形性皮疹、光過敏,多發性口腔潰瘍,關節炎、多發性漿膜炎、血管炎,腎炎及中樞神經系統癥狀等.病情變異大,常因某系統或某器官病變較為突出,而易誤診或漏

狼瘡腎炎

狼瘡腎炎病因

   發病原因

   及狼瘡腎炎(LN)的病因尚未完全明確,主要認為是由多因素所致,如遺傳,病毒感染,免疫異常,陽光或紫外線的照射,某些藥物誘發及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病,其引發的腎臟病變(即LN)為典型的自身免疫復合物腎炎

   免疫遺傳缺陷

   的發生與遺傳因素有關,傢族發病率高達3%～12%,有明顯傢族聚集傾向,在對SLE患者的HLA系進行瞭廣泛研究後發現瞭與SLE密切相關的基因主要在HLA的某些基因位點上,尤其是HLA DR區,HLA表現型呈多型性,研究證實在人群中具有單倍體型HLA B8/DR2者,較易產生細胞及體液的超敏免疫反應;這可能是由於T及B淋巴細胞及抗原呈細胞上HLA編碼的多態所致,表現為T抑制細胞功能低下,自身抗體及球蛋白增高,現在有人認為SLE易感基因為T細胞抗原受體不同結構的基因,近來研究發現T細胞B鏈的一些多肽結構與HLA DR在同一個體中同時出現,提高瞭SLE發病的可能性,另外,SLE還存在多種補體缺陷,如C2,C1q,C1r,C1s,C4,C5,C8和Bf,TNF,C1酯酶抑制因子缺乏等,這些補體成分或遺傳基因缺陷,均可影響到補體傳統激活途徑,增加機體對感染等激發因子的敏感性而與SLE易感性相關

   外界環境因素

   誘發或加重SLE的外界因素眾多,其中慢性感染,藥物,物理因素,情緒刺激,生活環境等都較為重要

狼瘡腎炎

狼瘡腎炎癥狀

  女性多見,男女之比為1∶13,但男女患者有同樣高的腎臟受累率,平均發病年齡為27～29歲,85%的患者年齡在55歲以下,SLE是一種全身性疾病,可累及多個系統和臟器,臨床表現呈多樣性,約70%的患者有腎臟損害的臨床表現,結合腎活檢組織免疫熒光和電子顯微鏡檢查,則SLE100%有腎臟累及,常因感染,受涼,日光照射,酗酒,應激,過度勞累或精神緊張等因素導致疾病發作或加重,也可因激素應用不當,減量過快或驟然停藥而引起復發,每一次復發,都會使受累的臟器損害更為加重,甚至出現功能衰竭

  一般癥狀:大多數患者可出現全身乏力,體重下降,消瘦的表現,90%的患者有發熱,其中65%作為首發癥狀,熱型不定,可為間歇熱,弛張熱,稽留熱或慢性低熱,40%可超過39℃,應註意是否因感染所致,特別是應用大劑量激素治療的患者

  皮膚黏膜損害:SLE的皮膚黏膜損害多種多樣,發生率在80%以上,50%的病人可出現蝶形紅斑,為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分佈的水腫性紅斑(鼻唇溝處無皮損),可有毛細血管擴張和鱗屑,滲出嚴重時可有水皰和痂皮,紅斑消退後一般不留瘢痕,20%～30%的患者可出現盤狀紅斑,多位於暴露部位的皮膚,為環形,圓形或橢圓形的紅色隆起斑片,表面可覆有鱗屑及角質栓,皮損消退後常留有瘢痕,蝶形紅斑和盤狀紅斑均為SLE的特征性皮損,日光或紫外線照射會加重,35%～58%的SLE患者可有光過敏,50%～71%的患者可出現脫發,是SLE活動的敏感指標之一,約50%的患者可出現血管性皮膚病變,為小血管及毛細血管炎癥或痙攣所致,包括網狀青斑,血管炎性皮膚損害,雷諾現象,甲周紅斑,蕁麻疹樣皮損,凍瘡樣狼瘡樣皮損及毛細血管擴張等,7%～14%的患者可出現黏膜糜爛或無痛性潰瘍

  關節和肌肉病變:約95%的患者可出現關節疼痛和關節炎,常見於四肢小關節,5%～10%的患者有無菌性股骨頭壞死,多因長期,大量,不規則使用激素所致,半數患者有肌痛和肌病,甚至出現明顯的肌無力癥狀或肌肉萎縮,關節肌肉病變常與病情活動有關

  肺和胸膜病變:28%～50%患者可出現胸膜炎,胸膜腔積液,積液多為黃色滲出液,以單核細胞為主,需與結核性胸膜炎鑒別,有認為,胸腔積液ANA≥1∶160,或胸腔積液/血清滴度≥1,或SM抗體陽性,有助於SLE胸腔積液的診斷,2.7%～10.1%有急性狼瘡性肺炎,死亡率較高,主要死因是呼吸衰竭和肺栓塞,急性狼瘡性肺炎缺氧癥狀較重,X線表現為雙肺彌漫性斑點狀陰影,以下肺野偏多,陰影變化大,大劑量激素治療效果明顯

  心血管系統表現:50%～55%的SLE患者可合並有心臟病變,包括心包炎,心肌炎,心瓣膜病變,心律失常和高血壓

  血液系統病變:50%～75%的患者出現正色素正細胞性貧血,可為自身免疫性溶血性貧血,部分與SLE的炎癥,腎功能不全,失血,飲食失調,藥物作用等有關,50%～60%的患者可出現白細胞減少,多在4.0×109/L以下,淋巴細胞減少癥(<1.5×109/L)更多見於疾病活動期,20%～50%的患者可並發輕度的血小板減少,多在(50～150)×109/L,5%～10%的患者可少於50.0×109/L以下,是SLE病情活動的常見臨床表現,此外,25%的SLE患者存在多種狼瘡抗凝物質,如抗Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,凝血因子等,導致凝血功能異常

  胃腸道癥狀:25%～50%的患者可出現食欲不振,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,30%的患者可有肝腫大和肝功能異常,少數有脾大

  精神神經系統表現:50%～60%可出現神經精神病變,臨床表現復雜多樣,癥狀包括精神異常(如抑鬱,躁狂,智能缺陷,精神錯亂等),癲癇,偏癱,偏頭痛,舞蹈病,外周神經炎及視網膜病變等,多數與狼瘡病情活動有關,預後差,是SLE的重要死亡原因

  其他:月經不規則,痛經,經量過多或過少,部分患者可有無痛性淋巴結腫大,腮腺腫大,結膜炎等

狼瘡腎炎

狼瘡腎炎檢查

  尿常規檢查尿液成分變化對狼瘡性腎炎的診斷和療效觀察均有重要意義,LN患者可出現血尿,蛋白尿,白細胞尿和管型尿,腎功能不全時可有尿比重下降,及尿毒癥表現,尿素氮,肌酐均明顯升高

  血常規檢查有血液系統受累的SLE患者,可出現

  紅細胞減少,血紅蛋白減少,同時可伴有網織紅細胞增多,Coombs試驗陽性

  白細胞減少,可在4.0×109/L以下,用較大劑量激素治療的患者,可有白細胞和中性粒細胞數升高

  血小板減少,常在100×109/L以下

  血液化學檢查活動性SLE的患者幾乎均有血沉增快,部分患者即使在病情緩解期血沉仍然較高,絕大多數狼瘡活動患者有高球蛋白血癥,主要是γ-球蛋白增高,少數患者有冷球蛋白血癥和補體水平(C3,C4,CH50,尤其是C3)下降;可有循環免疫復合物(CIC)增加,血中多種細胞因子如IL-1,IL-2,IL-6,IL-2受體,腫瘤壞死因子增加,除非合並感染,C反應蛋白一般不高

  自身抗體檢查SLE時血中可出現多種自身抗體,對診斷有重要意義

  抗核抗體(ANA):陽性率高,達95%,特異性約70%,可作為良好的篩選試驗,周邊型或均質型對SLE診斷意義較大,而斑點型和核仁型可見於其他的結締組織病,當ANA≥1/80時對診斷頗有特異性

  抗ds-DNA抗體:未經治療的SLE患者,抗ds-DNA抗體陽性率約為72%,特異性較高,可達96%,僅偶見於舍格倫綜合征,類風濕性關節炎及慢性活動性肝炎,抗ds-DNA抗體的濃度變化對判別SLE活動有一定價值

  抗Sm抗體:陽性率低,僅見於25%的SLE患者,但特異性極高,可達

  抗組蛋白抗體:陽性率為25%～60%,特異性較高,藥物性狼瘡90%陽性,偶可見於類風濕性關節炎及舍格倫綜合征等

  抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗體:兩種抗體對診斷SLE的敏感性和特異性均較差,主要見於舍格倫綜合征患者

  其他抗體:SLE時還可有多種自身抗體存在,如抗RNP抗體,抗磷脂抗體,抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA),抗紅細胞抗體,抗血小板抗體,抗淋巴細胞抗體,抗骨骼肌細胞,抗平滑肌細胞抗體,抗甲狀腺上皮細胞抗體等

  腎活檢和皮膚狼瘡帶試驗(LBT)腎活檢結合免疫熒光和電鏡檢查,對SLE的確診率幾乎達100%,並可確定狼瘡性腎炎的病理類型及判斷疾病的活動性和慢性變程度

  皮膚LBT對診斷SLE具有較高的價值,一般取材部位在暴露部位非皮損皮膚,多取腕上伸側外觀正常的皮膚,在皮損部位取材假陽性率高,用直接免疫熒光法在皮膚的表皮與真皮連結處或皮膚附屬器官基底膜處見到一條由IgG,IgM和(或)其他免疫球蛋白,補體組成的黃綠色熒光帶,呈均質或顆粒狀,則為LBT試驗陽性,對無腎外表現的LN,鑒別診斷有困難時,皮膚LBT有重要意義

  的腎臟病變多種多樣,其病理改變的特征為

  “鐵線圈"樣病損:由於內皮下沉積物而使基膜增厚,電鏡和免疫熒光檢查有大量的內皮下沉積物,是SLE腎損害的重要特征

  蘇木精小體:一般認為是抗核抗體在原位造成細胞損害所致,由高度凝固的細胞核染色而成

  壞死性血管炎:微動脈和毛細血管呈纖維素樣壞死

  電鏡下可見電子致密物沉積,核碎裂,病毒樣顆粒和包涵體

  免疫熒光檢查:免疫球蛋白沉積

狼瘡腎炎預防

  腎損害的預防,主要依賴於狼瘡的預防以及原發病的早期診斷和合理有效治療,狼瘡的預防可減少腎損害等並發癥的發生,合理有效治療可延長患者的存活期,本病死因主要是感染,腎功能衰竭和中樞神經系統病變,近年來SLE5年及10年存活率分別在95%及85%以上,這與對原發病的早期診斷和合理有效治療密切相關觀