惡性黑素瘤

惡性黑素瘤治療

(一)治療

手術切除是黑瘤的主要治療手段,化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法.惡性黑色素瘤的早期診斷和及時合理治療仍是一項重要的研究課題.及早局部切除仍是爭取治愈的最好方法,化療僅適於晚期患者,免疫療法仍處於試用階段.

1.手術治療

對原位腫瘤,徹底切除是唯一最佳方案.皮損深度<1cm者建議切除0.5～1cm邊緣正常皮膚;皮損<2.0mm切除1.0cm;皮損深度>2cm者應切除3cm范圍.關於切除范圍,目前仍存爭議,對患者應根據具體個體及部位來定,尤其是進行快速切片組織學檢查以確定周邊有無殘留細胞,進一步決定切除范圍.結節性惡黑切除達筋膜,肢端型惡黑.有時還需截肢.大面積切除,常需植皮.另外,腫瘤轉移灶如肺、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部癥狀.

手術治療包括原發灶切除、區域淋巴結處理及創面修復三方面問題.原發灶的切除范圍是將原發腫瘤及其周圍5cm范圍內的皮膚、皮下組織和深筋膜一並切除;對甲下或遠端指、趾節的黑瘤行患指或趾的掌指或蹠趾關節離斷,對近端指或趾節的黑瘤行患指或趾的掌腕或蹠跗關節離斷.

對臨床上已有一組區域淋巴結轉移,應在切除原發灶的同時或之後2～3周行治療性淋巴結清掃術(therapeuticlymphoiddissection,TLND).有研究表明,該期施行淋巴結清掃者,5年生存率為16.4%,顯著大於不施行者(0.0%).發生於頭頸部的黑瘤,尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤,除瞭施行標準的頸淋巴結清掃外,尚應切除腮腺淺葉.對頸部和頭皮後部的黑瘤,應將病灶連同頸後淋巴結一並切除,同時施行標準的頸淋巴結清掃術.

對上肢的黑瘤,應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結清掃術.下肢黑瘤,應施行包括股淋巴結、腹股溝淺淋巴結、髂深淋巴結和閉孔淋巴結在內的髂腹股溝淋巴結清掃術.

對發生於軀幹部位的黑瘤,有作者主張可將病灶與區域淋巴結做連續整塊切除,以防在原發灶至區域淋巴結之間發生“途中轉移".

對已出現多區域淋巴結和(或)遠處轉移,一般認為此時施行淋巴結清掃術並不能顯著提高5年生存率.但仍有作者認為,如病人情況允許也可施行包括區域淋巴結清掃在內的手術治療,這樣可起到減少瘤體負荷,強化化療、放療和免疫療法效果,減輕癥狀作用.

臨床上無區域淋巴結轉移體征,是否應施行選擇性淋巴結清掃(selectivelymphnioddissection,ELND)或預防性淋巴結清掃(prophylacticlymphoiddissection,LPNI)),意見尚未統一.有贊成者也有反對者,但更多的作者認為應綜合考慮多種因素來確定.根據這些作者提供的資料,可將此標準歸納為:在病變厚度為0.75MM以內者,不需做預防性淋巴結清掃手術;厚度在0.76～1.50MM之間者,應根據病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預後參考意義的病理指標及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度,做選擇性的預防性淋巴結清掃術;對厚度在1.51mm以上者,除高齡、有其他手術禁忌情況、原發灶在軀體中線、可能的淋巴結轉移部位難於確定者外,應常規做預防性淋巴結清掃手術.由於對原發灶的切除范圍趨向保守,小的黑瘤切除後,可通過分離創緣,直接縫合修復創面.黑瘤較大,創面不能直接縫合修復者,多主張用皮片移植封閉創面,這樣有助於及時發現局部復發.在一些特殊部位,如面部、足底負重區等處,出於美容和功能需要,可采用皮瓣修復.病變組織切除後,局部出現凹陷畸形者,也可用肌皮瓣修復創面.需要說明的是,皮瓣較厚,局部復發時不易察覺,因此選擇時應慎重.

2.選擇性淋巴結切除(ELND)

腫瘤引流區的淋巴結清除可切斷腫瘤轉移途徑,但另一方面由於腫瘤轉移可有多種途徑,且淋巴結的過多切除還可降低局部免疫力,引起局部的許多並發癥.如診斷時已可觸及引流區淋巴結腫大,則已有70%～85%患者出現遠端轉移.皮損深度<1mm時很少轉移無須進行ELND,皮損>4mm時生存率極低,ELND意義不大.而皮損深度在1～4mm時是否實施ELND方案仍存爭議.目前在切除腫瘤時註射一種特殊染料或放射性示蹤物質來確定最近引流淋巴結中有無黑色素細胞,如無則不需進一步手術,如有則應切除餘下的淋巴結.

3.化療

適於已有轉移的晚期患者,可使癥狀得到緩解,但遠期效果不令人滿意.

①最有效的單一化療藥物是達卡巴嗪(dacarbazineDTIC),可達20%緩解率,其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%～20%.替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥,也有較肯定的效果,可有21%的有效率,尤其對中樞系統轉移患者.

②聯合化療常采用順鉑、達卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等聯合化療,化療原則是進行長期間歇療法.

4.免疫療法

激活殺傷細胞的淋巴因子如IL-2等註射,或特異性基因免疫治療均在進一步的研究觀察中,具有一定的應用前景.據報道,大劑量的幹擾素α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%),並延長1年的生存期.幹擾素α-2b皮下小劑量長期註射可降低皮損深度>1.5cm惡黑的轉移並延長生存期.幹擾素與化療藥的聯合應用可延長緩解期,幹擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)聯合化療法應用可使總有效率達57%.但免疫療法的遠期效果仍需進一步研究.

除幹擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)外.如針對GD2和GD3單克隆抗體通過識別黑色素相關抗原來誘導機體的免疫反應來起到治療作用.黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關抗原引發特異性免疫反應,輔助BCG可提高其總有效率.通過基因轉染來增強抗原表達也是目前治療的研究方向.此外,用樹突狀細胞產生的疫苗可激發宿主的抗腫瘤免疫.以上新型治療方法正在研究中,不久的將來可用於臨床.

5.放射療法

對Ⅳ期患者減輕內臟轉移引起的壓迫癥狀有相當價值.中樞神經系統的轉移灶用放射療法結合皮質類固醇激素效果也較好.骨骼轉移引起的疼痛經放療後有明顯緩解效果.

6.物理療法

應用於不適合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者,可用二氧化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤.黑瘤對放射線不敏感,僅偶爾用於骨、腦等轉移灶的姑息性治療,或與其他療法合用.

7.熱療

本法聯合局部轉移灶淋巴結切除術,指在單個肢體輸入含氧量高的外源性血液,並在局部高熱環境下(40～41℃)註入高濃度化療藥苯丙氨酸氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥).此法用於肢端惡性黑色素瘤的治療,但效果尚不完全肯定.

總之,目前惡黑治療仍不理想,Ⅰ～Ⅱ期患者采取比較徹底的手術切除,力爭達到治愈,Ⅲ～Ⅳ期轉移患者使用綜合療法,以期達到緩解、延長存活時間和減輕患者痛苦的目的.治療必須個體化,考慮到患者的年齡、醫療條件、患者本人與其傢人的期望.

(二)預後

Ⅰ期患者的預後主要與皮損浸潤深度有關系:

原位皮損生存率100%.

皮損深度<0.76mm的5年死亡率2%～4%.

皮損深度在0.76～1.49mm間5年生存率約為86%～90%.

皮損深度在1.50～3.99mm間5年生存率約為66%～70%.

皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%～55%.

原位腫瘤的平均生存率為80%,如局部淋巴結受累則生存率為30%～35%,遠外轉移者僅有10%生存率.在轉移過程中可出現原發皮損的自行消退.

大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期,大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的.預後與分期是反相關,隻有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年.在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年.

惡性黑素瘤飲食

1、72小時內病人因大量體液丟失,病人口渴明顯,此時要限制病人的飲水量,以免大量飲水造成胃擴張,影響胃功能.如果病人有饑餓感,且有食欲,給少量米湯、豆汁,可滿足病人對飲食的需要,也可中和胃酸,並通過飲食調節病人的情緒.對疑有胃腸出血、休克未糾正、胃腸反應重者禁食水.

2、燒傷後病人需要營養飲食補充全身的極大消耗.但燒傷病人由於創傷、疼痛及由此造成的心理負擔,往往食欲不好.在確定病人胃腸功能正常的情況下,鼓勵多進食高蛋白、高維生素、易消化、少刺激的食物,多食水果、蔬菜汁等.

對於不同的階段,也可以選擇不同的飲食方案:

(1)燒傷早期:因為病人胃腸功能不好,需進易消化的少渣食物.如稠米湯、蛋白水,葡萄糖水、西瓜水、綠豆湯、酸湯,也可飲用冰激淋等.忌用引起脹氣和有刺激性的食物,

(2)感染期:應給高蛋白,高維生素飲食.如雞湯、肉湯、肝泥、肉泥、蒸雞蛋、蒸水果等.

(3)恢復期:要補充足夠的蛋白質與碳水化合物.每頓飯間要加餐;晚上要加夜餐.要多吃水果、蛋類、肉類、糖類等.

惡性黑素瘤並發癥

黑血癥,結節性惡性黑瘤病程進展快,常局部發展或沿淋巴管轉移至淋巴結,以後經血循環轉移至皮膚,內臟而引起黑血癥,黑尿及惡病質,導致死亡.