妊娠合並子宮肌瘤

妊娠合並子宮肌瘤治療

治療前:應該對該病癥狀和相關的禁忌進行詳細的瞭解等.

妊娠合並子宮肌瘤西醫治療方法

子宮肌瘤的治療方式必須根據患者年齡,對生育要求、有無癥狀、肌瘤的大小及部位、生長速度等情況全面考慮.其處理可歸納如下:

1.隨訪觀察肌瘤較小,無癥狀,無並發癥亦無變性者,對健康無影響.圍絕經期患者,無臨床癥狀,考慮絕經期後卵巢功能減退,肌瘤將停止生長.以上情況均可采取期待療法,定期隨訪觀察,一般3～6個月一次,根據復查情況再決定其處理.

2.藥物治療肌瘤是激素依賴性腫瘤,雌、孕激素能促進肌瘤生長.基於此理論,通過應用具有抑制卵巢甾體激素分泌或抑制其作用的機制,即可使肌瘤縮小,達到減輕癥狀的目的.但這種治療作用是暫時的,不能根治子宮肌瘤,因此不能作為治療子宮肌瘤的主要方法.目前藥物治療子宮肌瘤的主要適應證是:①需要保留子宮而肌瘤較大的年輕患者,用藥後肌瘤縮小,利於行肌瘤剝除手術.②因子宮肌瘤而引起不孕的患者,用藥後肌瘤縮小而暫緩手術,改善受孕條件,增加受孕機會.③有較大子宮肌瘤合並嚴重貧血暫時不宜手術者,術前用藥獲得改善癥狀、糾正嚴重貧血的機會,減少術中出血.④因高危因素有手術禁忌證或手術有較大風險者.

目前臨床上常用的藥物有:

(1)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a):目前臨床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)、曲普瑞林(達必佳)等.

該類藥物連續大劑量應用可抑制性腺軸功能,通過降調節作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黃體生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降,E2達到絕經後婦女水平,產生閉經,從而抑制子宮肌瘤生長並使其縮小,達到治療目的.該類藥物為長效制劑,亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支,間隔4周1次,皮下註射;戈舍瑞林(諾雷德)3.6mg/支,間隔4周1次,皮下植入;達必佳3.75mg/支,間隔4周1次,皮下註射.用藥3～6個月後可使子宮肌瘤體積縮小50%以上,停藥4個月左右隨體內性激素水平恢復子宮肌瘤再復長大.目前此類藥物主要用於:①術前用藥以緩解癥狀,改善貧血;②術前用藥縮小肌瘤,以利於手術切除或經陰道手術或行內鏡手術;③對因子宮肌瘤引起不孕的患者,孕前用藥,肌瘤縮小以利自然妊娠;④有癥狀而又不願接受手術的近絕經期患者.

使用GnRH-a後,由於雌激素水平下降,可能出現潮熱、夜間出汗等類似更年期綜合征癥狀及骨礦含量降低.因此,GnRH-a不宜長期持續使用,一般用3～6個月.有學者提出在用GnRH-a3個月後加用小劑量雌(孕)激素(即反向添加治療,add-backtherapy)能有效控制癥狀且可減少這種副作用.

(2)米非司酮:為人工合成19-去甲基睪酮的衍生物,具有強抗孕酮作用及抗糖皮質激素作用.為抗早孕藥物,近年來臨床上試用以治療子宮肌瘤,其作用機制可能為:

①抗孕激素(P)作用,使體內P水平降低,抑制肌瘤生長.

②抑制PR基因的轉錄和翻譯過程,使靶組織中PR含量降低,使肌瘤縮小.

③抑制肌瘤細胞表皮生長因子mRNA的表達.常用方法為從月經周期第2天始服米非司酮,10～25mg/d,連續服用6個月.用藥後FSH、LH、E2、P均較用藥前下降,產生閉經,少數患者可有不規則陰道流血.連續服藥6個月,肌瘤體積可明顯縮小,停藥1個月後可恢復月經,一定時間後子宮肌瘤再復長大.目前有關該藥治療子宮肌瘤的作用機制、劑量及療效尚在探索之中.

(3)達那唑:達那唑是一種人工合成的17α-乙炔睪酮的衍生物,經受體直接作用於下丘腦和垂體,抑制GnRH和促性腺激素的釋放,且具有弱雄激素作用、抗E、抗P作用而使子宮肌瘤縮小,從而緩解臨床癥狀.常用劑量為400～800mg/d,3～6個月為1個療程.可用於術前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤.同樣停藥後子宮肌瘤再復長大.用藥期間少數患者可有不規則陰道流血,服用達那唑可造成肝功能損害,如遇肝功能不全應停藥.此外還可有雄激素引起的副作用(體重增加、痤瘡、聲音低鈍等).

(4)他莫昔芬(三苯氧胺):他莫昔芬(三苯氧胺)為非甾體類抗雌激素藥物,競爭性地與靶細胞質中ER結合,幹擾細胞的生物代謝,抑制腫瘤細胞生長,明顯降低血清E濃度,抑制肌瘤生長.但他莫昔芬(三苯氧胺)同時還具有弱雌激素效應,長時間應用個別患者子宮肌瘤反見增大,甚至誘發子宮內膜異位癥和子宮內膜癌,應予以註意.常用劑量為10mg,2次/d口服,連用3個月為1個療程.

(5)雄激素類藥物:常用的雄激素類藥藥物有甲睪酮(甲基睪丸素)和丙酸睪素(丙酸睪丸素),此類藥物可對抗E的作用,使子宮內膜萎縮,也可以直接作用於子宮使其肌層和血管平滑肌收縮,從而減少子宮出血,使肌瘤停止生長.常用劑量:甲睪酮(甲基睪丸素)10mg/d,舌下含服,連用3個月;丙酸睪丸素25mg,每5天肌註1次,共4次,經期1次/d,共3次,每月總量不超過300mg,可用3～6個月.一般不會出現男性化.

在子宮肌瘤患者出血期,若出血量多,還可用子宮收縮劑(如縮宮素、麥角)及止血藥物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血、三七片等).值得註意的是子宮肌瘤患者可合並內膜病變,應註意排除之.

3.手術治療子宮肌瘤的手術治療包括肌瘤切除術及子宮切除術,可經腹部亦可經陰道進行,也可行內鏡手術(宮腔鏡或腹腔鏡).隨內鏡技術的發展,很多經腹肌瘤切除術、子宮切除術逐漸由腹腔鏡手術取代.術式及手術途徑的選擇取決於患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長部位、技術條件等因素.

(1)肌瘤切除術:系將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術,主要用於40歲以下年輕婦女,希望保留生育功能者.適用於肌瘤較大;月經過多,藥物治療無效;有壓迫癥狀;因肌瘤造成不孕者;黏膜下肌瘤;肌瘤生長較快但無惡變者.據文獻報道肌瘤切除術後妊娠率為30%～60%.術後避孕1～2年可允許受孕.

①經腹子宮肌瘤切除術:適用於漿膜下子宮肌瘤,單個或多個肌壁間肌瘤,但肌瘤數目過多者為防術後復發,不保留子宮為好.為防止術後發生腹腔粘連,子宮上的切口以前壁為佳,子宮上盡量少做切口,在每一切口盡量多切除肌瘤,還應盡量避免穿透子宮內膜.術時仔細檢查切除的肌瘤並送冷凍切片,除外惡變.切口止血要徹底,不留死腔,避免損傷間質部輸卵管,盡量做到子宮切口腹膜化.

子宮肌瘤切除術的主要危險在於出血,日後妊娠需警惕子宮破裂及胎盤植入,達足月妊娠時做選擇性剖宮產為宜.

②經陰道子宮肌瘤切除術:已脫於宮頸口外的黏膜下子宮肌瘤,可經陰道摘除之.位於宮腔內的黏膜下肌瘤,可經宮腔鏡手術切除.

(2)子宮切除術:多發性子宮肌瘤,>2.5個月妊娠大小,癥狀明顯經藥物治療無效者,肌瘤有惡性變可能者,無生育要求,宜行子宮切除術.子宮切除術可選用全子宮切除或陰道上次全子宮切除,年齡較大,尤其伴宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴重者,以全子宮切除為宜.行次全子宮切除術前,須除外宮頸惡性疾病的可能性.子宮切除可經腹、經陰道或腹腔鏡進行,按肌瘤大小及技術條件而定.闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤及腹膜後肌瘤與輸尿管關系較為密切,手術有一定難度,以經腹手術為妥.

卵巢保留年齡一般以50歲為界,50歲以下者能保留卵巢者應盡量予以保留,如雙側均可保留,則保留雙側比僅保留單側為好.

4.子宮動脈栓塞術1995年法國Ravina首次報道子宮動脈栓塞(uterinearterialembolization.UAE)治療子宮肌瘤,此後陸續有這方面的報道,近年來國內不少單位也開始瞭UAE治療子宮肌瘤的探索.通過放射介入的方法,直接將動脈導管插至子宮動脈,註入永久性栓塞顆粒,阻斷子宮肌瘤血供,以達到肌瘤萎縮甚至消失.據報道近期有效率可達80%～90%,肌瘤體積平均縮小50%左右.UAE治療子宮肌瘤目前尚處於探索階段,其遠期療效及對卵巢功能的影響尚需進行較大量的臨床隨訪觀察.因此在選擇子宮肌瘤介入治療時應慎重,尤其是盆腔炎癥未控制者,希望保留生育功能者、動脈硬化患者及本身有血管造影禁忌證的患者,應列為該項治療的禁忌證.

5.妊娠子宮合並的子宮肌瘤如伴以下一種或多種情況應考慮行剖宮產.

(1)胎盤種植於肌瘤表面而有可能引起產後大出血.

(2)低於子宮下段或宮頸的子宮肌瘤可阻塞產道,或並發前置胎盤和胎位異常.

(3)曾施過子宮肌瘤剜除術,或合並長期不孕史而切盼胎兒.

除上述情況之外,均可試陰道分娩.於分娩期必須嚴密觀察宮縮及產程進展情況,特別警惕分娩後胎盤粘連以及由宮縮不良引起的產後大出血.

妊娠合並子宮肌瘤中醫治療方法

中藥治療:

1、食療:

①益母草50～100克,陳皮9克,雞蛋2個,加水適量共煮,蛋熟後去殼,再煮片刻,吃蛋飲湯.月經前每天1次,連服數次.

②元胡、艾葉、當歸各9克,瘦豬肉60克,食鹽少許.將前3味加水3碗,煎成1碗,去藥渣,再入豬肉煮熟,用食鹽調味服食.月經前每天1劑,連服5～6劑.

2、血瘀證

表現:腹中積塊堅硬,固定不移,疼痛拒按,月經量多,行經時間延長,色暗有塊.或面色晦暗,乳房有結塊.舌暗邊有瘀點、瘀斑、脈沉澀.

中成藥:桂枝茯苓丸,每次6克,每日2次,溫黃酒送服.以上2種成藥,經期停用.

食療:

①未孵出的帶毛雞(鴨)蛋4個、生薑15克、黃酒50毫升.先將帶毛雞(鴨)蛋去殼、毛及內臟,加黃酒、生薑同煮熟,調味後服食.月經前每天1劑,連服數日.

②絲瓜籽9克,紅糖適量,黃酒少許.把絲瓜籽焙幹,水煎取汁,加黃酒、紅糖調服.月經前每天1次,連服3～5天.

3、痰濕證

表現:下腹包塊,隱隱作痛,按之柔軟,帶下量多,色白粘稠,胸脘痞悶,怕冷,形體肥胖.舌質紫暗,舌苔白膩,脈濡細.

中成藥:

①六君子丸,每丸6～9克,每日2～3次,溫開水送服.

②參苓白術丸,每次6克,每日2次,空腹時大棗煎湯或溫開水送服.

食療:

①白術250克,蒼術250克,茯苓250克,生薑150克,大棗100枚.前3味洗凈烘幹,研細過篩,大棗去核,生薑研成泥後去薑渣.以薑棗泥調和藥粉為膏,防腐貯存備用.早晚各服30克,米酒送服.

②苡仁根30克,老絲瓜(鮮品)30克,水煎取汁,加紅糖少許調味服食,每日1劑,連服5天

針灸治療

體針(之一)

1、取穴

主穴:子宮、曲骨、橫骨.

配穴:皮質下(耳穴),三陰交、次?、血海、腎俞、復溜.

2、治法

主穴每次取1～2個,可交替使用,酌加配穴.子宮穴斜刺0.8～1.0寸,曲骨和橫骨均直刺0.6～0.8寸,以得氣為度,施平補平瀉手法,配穴除耳穴用埋針法或磁珠貼敷外,餘穴手法同主穴.體穴均取雙側,耳穴取單側輪替.留針15～20分鐘.針刺隔日1次,10次為一療程.耳穴每周埋針或貼敷2次,15次為一療程.

3、療效評價

療效判別標準:痊愈:B超探查,子宮肌瘤已全部消失;基本痊愈:子宮肌瘤體積縮小2/3以上;有效:子宮肌瘤體積縮小不及2/3;無效:治療前後,體積未見縮小.

共治346例,痊愈288例(83.2%),基本痊愈39例(11.3%),有效19例(5.5%),總有效率達100%.所治子宮肌瘤中,最大有兒頭大,最小亦有雞蛋黃大.

體針(之二)

1、取穴

主穴:阿是穴、內關、照海.

阿是穴位置:瘤體.

2、治法

上穴均取、體穴選雙側.先令患者排空尿液,阿是穴針3～4針,直刺入0.6～0.8寸;內關、照海常規針法,用平補平瀉手法,留針15～30分鐘,隔日1次,7次為一療程.療程間隔5天.

3、療效評價

共治20例,結果痊愈15例,顯效3例,有效2例,總有效率為100%.

電針

1、取穴

主穴:關元、子宮、秩邊.

配穴:氣海、血海、陽陵泉、三陰交.

2、治法

穴位局部消毒,以32號毫針2寸直刺穴位.得氣後,接通電針儀,連續波,輸出頻率為70Hz,每次刺激10分鐘,每日1次,15次為一療程療程間休息7天.

3、療效評價

用上述方法共治療42例,結果痊愈33例,有效9例,有效率達100%.

火針

1、取穴

主穴:中極、關元、水道、歸來、痞根.

配穴:曲池、合谷、足三裡、腎俞.

2、治法

主穴及配穴腎俞用火針法,餘用毫針法.主穴每次均取,配穴酌加.火針為長2寸,粗0.8mm的鎢錳合金針具,針尖在酒精燈火焰上1cm處加熱約5秒鐘,以針體前3cm處呈鮮紅為度,將針快速地剌入穴位,再快速出針,全過程應在1秒鐘內完成.針剌深度:腹部穴為3cm,腎俞和痞根為1.5cm.腹部穴可加用溫合灸15分鐘.配穴中照海、足三裡行提插捻轉補法,餘穴用瀉法,留針15～20分鐘.每周治療3次,12次為一療程,一般須三療程.

3、療效評價

共治50例,痊愈7例,顯效18例,有效17例,無效8例,總有效率84%.

妊娠合並子宮肌瘤飲食

妊娠合並子宮肌瘤食療方

1、銀耳藕粉湯,銀耳25克、藕粉10克、冰糖適量,將銀耳泡發後加適量冰糖燉爛,入藕粉沖服.

2、益母草50～100克,陳皮9克,雞蛋2個,加水適量共煮,蛋熟後去殼,再煮片刻,吃蛋飲湯.月經前每天1次,連服數次.

3、元胡、艾葉、當歸各9克,瘦豬肉60克,食鹽少許.將前3味加水3碗,煎成1碗,去藥渣,再入豬肉煮熟,用食鹽調味服食.月經前每天1劑,連服5～6劑.

妊娠合並子宮肌瘤飲食宜忌

宜

1.多吃五谷雜糧如玉米、豆類等.

2.常吃充裕營養的幹果類食物,如花生、芝麻、瓜子等.

3.維持低脂肪茶飯,多吃瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚、白魚、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等風涼蔬菜及水果.

4.子宮肌瘤術後病人應食用做子宮肌營養豐富、易於消化的食物.對於年老體弱者,應適當延長吃流質、半流質食物的時間,以利於消化,如藕粉、橘汁等,或選用瘦肉或鮮魚熬湯,既能保證營養又能增進食欲,病人就會很快康復.

5.子宮肌瘤患者可以多吃一些食海藻類食物,如紫菜、海帶、海白菜、裙帶菜等,海藻含礦物質最多為鈣、鐵、鈉、鎂、磷、碘等.現代科學認為,常食海藻食品可有效地調節血液酸堿度,避免體內堿性元素(鈣、鋅)因酸性中和而被過多消耗.

忌

1.茶飯宜清淡,不食羊肉、狗肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發物.

2.忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、酒類、冰凍等刺激性食物及飲料.

3.禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品.

妊娠合並子宮肌瘤並發癥

1.感染肌瘤感染多為瘤蒂扭轉或急性子宮內膜炎的後果,少數系因盆腔感染病灶累及子宮肌瘤,血源性感染甚罕見,黏膜下肌瘤最易發生感染,尤其是黏膜下肌瘤突入陰道者,易發生壞死,繼以感染,臨床常表現為不規則陰道流血,大量血性排液,伴發熱.

2.扭轉漿膜下肌瘤可在蒂部發生扭轉,引起急腹痛,瘤蒂扭轉嚴重而又未能及時手術或復位者,可因瘤蒂斷裂而形成遊離肌瘤.