脊柱側凸

脊柱側凸治療

脊柱側凸的治療可分為兩大類,即非手術治療和手術治療,早期病例多采用非手術治療,包括:體操療法,電刺激療法,牽引療法,石膏矯形治療及支具治療等,而側彎在青春期發展較快,Cobb角在40°以上的特發性側凸,或非手術治療無效的僵硬型先天性側凸,均應給以早期手術治療,現重點將非手術治療和常用的手術治療介紹如下:

一、非手術治療

(一)矯正體操療法

矯正體操對脊柱側凸的療效尚有爭議,但根據作者對20°以內的特發性脊柱側凸采用矯正體操治療結果,治療組側凸消退率為29.6%,比沒有治療,單純觀察組的消退率明顯高,矯正體操的作用原理是有選擇地增強脊柱維持姿勢的肌肉,通過凸側的骶棘肌,腹肌,腰大肌,腰方肌,調整兩側的肌力平衡,牽引凹側的攣縮的肌肉,韌帶和其他軟組織,以達到矯形目的,矯正體操對不同發展階段和不同類型的脊柱側凸有不同的效果,特別對少兒或青春前期輕度特發性側凸,可屈性好尚無明顯結構性改變者,體操療法可達到良好的治療效果,而對結構性改變明顯及先天性側凸很難單獨通過矯正體操矯形,需與其它非手術治療特別是支具治療結合應用,因此,體操療法仍為一種必要的輔助療法,可防止肌肉萎縮及其他因制動引起的廢用性改變.

(二)電刺激療法

支具是控制脊柱側凸加重的較好方法,但由於支具限制患者的日常活動,外形臃腫,在炎熱地區,患者無法耐受透氣不佳的支具,常使患兒或傢長中途放棄治療,而願意接受電刺激治療,目前常用的電刺激多為雙通道體表電刺激器,兩組電極分別放置在側彎凸側的體表特定位置,兩通道交替輸出的矩形電刺激波,使兩組椎旁肌輪替收縮與舒張,而使側彎的脊柱獲得持續的矯正力,以期達到防止側凸加重的目的,較好的適應證是年齡較小的可屈性較好的40°以下的特發性側凸及神經肌肉型側凸,具體治療方法:

1.定位:治療前攝站立前後位脊柱X線像,根據X線像找出側凸的頂椎及與其相連的肋骨,此肋骨與患者腋後線,腋中線相交點A,B為參考中心,在參考中心上,下各5～6cm處的腋後線及腋中線上作標志點,為放電極板位置,同一組電極極板的距離不要小於10cm.

2.有效強度的確定:電刺激需要有足夠的強度才能達到治療目的,一般電刺激強度通過以下方法來估計:①電刺激肌肉收縮時,肉眼觀察脊柱側凸有無改善或變直,②肌肉收縮時觸摸患兒棘突有無移動,③拍片觀察有電刺激與無電刺激時側凸角度有無10°以上的減小,如未達到以上要求,應向前或向後調整電極板位置,或略增大同一組兩電極板間距,找到最佳刺激點,並使電流強度逐漸增大到60～70mA.

3.治療:處方第一周:第一天刺激為半小時,每日兩次,第二天刺激1小時,每日兩次,第三天刺激3小時,每日1次,以後每日一次,每次遞增1小時,至第七天刺激7小時,電流量由第一天30mA到第七日的70mA,經一周白天治療使患兒逐漸適應,並同時教會傢長如何正確使用電刺激器和放置電極板,以後改為晚上治療,小兒入睡後開動儀器,使電流強度由30mA開始,幾分鐘後逐漸調到60～70mA,以免刺激太強,將患兒弄醒.

在開始治療階段,註意發生皮疹,要經常核對刺激點,防止刺激強度及刺激時間不足,電刺激療法需持之以恒,為達到好的治療效果也可與支具治療聯合應用.

(三)支具療法

在脊柱側凸非手術治療中支具治療占重要位置,Winter等曾對95例Cobb角在30～39°的特發性脊柱側凸用Milwaukee支具治療,骨生長成熟後停止使用,其後經過二年半的隨診,84%的側凸無變化或有減輕,作者對215例平均Cobb角28度的特發性側凸患者,頸胸段及胸段側凸采用Milwaukee支具,胸腰段及腰段側凸采用Boston支具治療,經平均26個月隨診,側凸無變化或減輕的有效率為82%,支具療法適用少年期和青春期的特發性側凸,對先天性側凸或骨發育成熟期的側凸支具治療無效,常使用的治療脊柱側凸的支具有兩大類:即CTLSO及TLSO.

1.CTLSO:固定范圍包括頸椎,胸椎,腰椎和骶椎,Milwaukee支具是其代表,包繞骨盆的部分由塑料制成,外面附有三個立柱,一前二後,三根柱在頸部與頸圈相連,圈的後方為枕托,前方緊貼喉前托位下頜,CTLSO適用於頂椎在T8以上的側凸,根據需要在立柱上補加壓力墊或吊帶,主墊應安放在側凸頂椎的水平,壓墊位置應盡量偏向外側,以增加水平分力.

2.TLSO:固定范圍包括中,下胸椎,腰椎和骶椎,其中Boston支具是它的代表,TLSO適用於側凸頂椎在T8以下的患者,支具由塑料制成,上端至腋下,下端包繞骨盆,該類支具可被衣服遮蓋,不影響美觀,患者容易接受,但這種支具必須用石膏取樣,甚至在牽引下或加壓墊下,取樣做成陰模,後制成陽模,再用塑料在陽模上作成支具,才有較好的矯形作用.

3.穿戴支具的時間:支具穿戴時間每日不少於23小時,1小時留作洗澡,體操等活動練習,支具治療需持之以恒,若無禁忌,支具使用應至骨生長發育成熟,停用支具的指標:①4個月內身高未見增長,②Risser征4～5級(髂嵴骨骺長全及融合),取下支具後4小時攝片,Cobb角,達到上述指標,支具穿戴時間每日可為20小時,4個月後復查無變化,減為16小時,如再復查仍穩定改為12小時,再隔3個月,去除支具24小時後拍脊柱正位片,Cobb角仍無變化,即停止使用,在此期間如有畸形加重,仍需恢復每日23小時著用支具.

(四)牽引療法

牽引治療可防止或減緩脊柱側凸的進一步加重,或使側凸得到一定程度的改善,牽引療法,目前更重要的是用作脊柱側凸的術前準備,使手術達到最大限度地矯正,防止手術一次性地牽張,避免或減少脊髓神經損傷並發癥的發生,牽引的方法很多,如頸牽引,斜臺頸牽引,頸-骨盆套牽引,頭顱-骨盆環牽引,臥位反懸吊牽引等,現將後兩種介紹如下:

1.頭顱一骨盆環牽引:該裝置首先由Dewald和Ray於1970年設計並應用臨床,它由頭環,骨盆環和四根支撐桿組成,頭環由特制螺釘固定在頭顱,骨盆環可由斯氏針,特制的螺釘,皮圍腰或腰部石膏固定.

(1)頭顱環安裝患者頭發剃光,仰臥,頭由助手扶持並固定於床緣之外,皮膚常規消毒,局麻下操作,頭環應套在頭顱最大徑線下方,位眉弓上和耳尖上各1cm,頭環至頭皮的距離為1～1.5cm,以4枚特制的顱骨螺釘將顱環與顱骨連接固定,前方兩枚顱釘在眉弓外1/3點上方1cm處刺入皮膚,後方兩枚顱釘與前方顱釘呈對角線擰入,直至扭力為6kg左右(三個手指擰不動)為止,將顱釘擰入顱骨外板.

(2)骨盆環安裝全麻或局麻後,患者取側臥位,手術側在上,由助手在後側髂後上棘處放一斯氏針作導向,術者在前側自髂前上棘下0.5cm向導針方向穿入斯氏針,理想的穿出點應在髂後上棘中心,一側穿針完畢,翻身操作對側,斯氏針操作法困難,並發癥多,目前大多采用螺釘固定法,即患者平臥骨科手術床,使骨盆懸空,由一助手把持骨盆環,由兩位術者自兩側髂前上棘後下方各0.5cm處,由前向後每隔1.5～2.0cm同時由兩側對抗地各擰入三枚特制的螺釘,直到骨盆環牢固為止.

術後2～3天暫不牽引,待針眼疼痛消失後,安裝支撐桿,術後三天應每天擰緊固定螺釘,並每天擰調節螺絲1～2圈,直至達到理想的矯正度.

2.脊柱側凸反懸吊牽引:該裝置由牽引帶,滑車,繩索及重錘組成,患者側臥在牽引帶中,側彎的凸側向下,重量由10kg逐漸加大到40kg使凸側頂點離床5～8cm,以患者的最大耐受度為限,若僅為術前準備,一般牽引時間兩周左右,通過牽引,使凹側軟組織得到松解,使脊柱凹側得到有效的伸展,該方法簡單,方便,並發癥少,力學合理,效果也較確切,患者可自由出入牽引裝置,不需特殊護理,可在醫院中牽引,也可在傢中或臨時病房中應用.

二、手術治療

(一)手術適應證

1.病因:特發性側凸,青春期發展較快,Cobb角大於40°者應當手術治療,先天性側凸,特別是僵硬型,或神經肌肉型側凸致脊柱塌陷者,應當早期手術,因病程越長,發展愈嚴重矯正愈難.

2.年齡:一般器械矯形固定融合手術在12歲以後施行,對先天性側凸,為防止側凸加重的局部融合應早期手術.

3.側凸程度:目前國內外一般規定在Cobb角40°以上者行手術治療,40°以下者行非手術治療.

4.側凸部位:旋轉較重的胸椎側凸,伴有明顯胸廓畸形或駝背(hump角大)畸形者,比腰椎側凸要提前手術,以防影響呼吸功能加重.

5.側凸並有早期截癱者應早期手術,進行減壓解除截癱因素,矯正和防止畸形進一步加重.

6.對年齡較大的成年人側凸,由於畸形部位椎骨增生所致腰背痛,或脊椎不穩,亦可考慮固定融合術.

(二)常用的手術

1.Harrington手術Harrington1962年首先報告用金屬內固定裝置支撐或和加壓來矯正側凸畸形,其裝置主要有兩部分組成,一為棒,二為鉤,放在側彎凹側用撐開棒,放在凸側用加壓棒,撐開棒的近段為棘齒狀,以便放在鉤子內隻允許撐開,不允許反回,其尾端為方形,以防插入下鉤後旋轉,加壓棒較細,富有彈性;全長有螺紋,撐開棒的上鉤為圓孔,尾端鉤為方孔,加壓棒的Rochester型,鉤背面有槽,容易使加壓棒及墊圈放入,撐開棒的上鉤一般放在胸椎小關節間,下鉤放在腰椎椎板上緣,加壓棒上鉤放在肋骨橫突關節,下鉤放在腰椎椎板下緣,Harrington器械有較好的縱向支撐性能,對Cobb角大於50°效果較小,即角度小,矯正力差,而過大的角度可用2根撐開棒,或與加壓棒合並應用.

Harrington手術操作方法目前已經國際標準化,患者全麻後俯臥Hall-Relton手術支架上,皮膚滅菌,覆蓋無菌薄膜後,切皮前在皮下,肌肉註入1∶400,000腎上腺素溶液,以減少出血,在擬行融合節段的上一棘突及下一棘突作直線切口,骨膜下剝離棘突及兩側椎板的軟組織,直至顯露出兩側小關節或肋骨橫突關節,用自動撐開器撐開兩側肌肉,在側彎的凹側找到上終椎上一小關節,將其切開,放置上鉤,在下終椎的下一椎板上緣放置下鉤,在上,下鉤之上各放一間鉤,將脊柱外固定撐開器放在上,下兩間鉤之間,旋轉撐開器螺紐,從凹側將側彎撐開,選擇長度合適的撐開棒,使其穿入上,下鉤的孔,取掉外撐開器,用撐鉤器使上鉤在撐開棒上段棘齒狀臺階上向上再撐開1～2棘齒,使達到最大限度的矯正,然後作術中喚醒試驗,或誘發電位監測,證明無過度矯正,再將擬融合節段棘突,椎板及小關節去皮質作植骨床,然後行髂骨取骨或合並應用異體骨行植骨融合,閉合傷口前,放置1～2根負壓引流管,以減少血腫,防止感染.

若Harrington撐開棒與加壓棒合並應用時,應先放置加壓棒,目前Harrington撐開器械矯形,多與Luque節段性椎板下鋼絲固定聯合應用,以減少單純Harrington手術後的脫鉤,斷棍等並發癥.

2.Luque手術1976年由墨西哥Luque首先報告,他將兩根“L"形金屬棒置於側彎節段的兩側椎板,把一根金屬棒的短臂插入側彎,上終椎上一棘突中,另一“L"形金屬棒短臂插入側彎下終椎下一棘突中,如此使兩棒呈一長方形,控制金屬棒上,下滑動或旋轉,切除需要固定節段的所有棘間韌帶,黃韌帶,打開椎板間孔,自每一椎板間孔穿入鋼絲,通過椎板下,從相鄰的椎板間孔穿出,把每一節段椎板下穿過的鋼絲擰緊在每側的金屬棒上,使椎板和金屬棒完全固定在一起.

Luque手術步驟:體位,切口,顯露同Harrington手術,顯露完畢後行:

1)椎板間開窗:咬除棘間韌帶或部分棘突後露出黃韌帶,先用咬骨鉗咬開一小孔,伸入神經剝離子將硬膜外間隙分開,然後用小斜面的Kerrison椎板咬骨鉗伸入硬膜外間隙,輕輕下壓硬膜外脂肪,上提咬除黃韌帶,在椎板間隙開一個0.5cm直徑的窗孔,以便鋼絲通過.

2)椎板下穿鋼絲:把柔軟,無彈力的0.8～1.0mm直徑鋼絲剪成長約50cm,折成雙股,使頂端留有圓形小孔,將雙股鋼絲頂段彎成以兩椎板間開窗間距為直徑的弧形,把弧形鋼絲頂端伸入下一椎板間開孔,通過硬膜外間隙,緊貼椎板下,由上一椎板間孔開窗穿出,用小鉤鉤住鋼絲頂端小孔,使鋼絲緊貼椎板下提出,將雙股鋼絲頂端剪掉,使成單股,左右兩側分開,以備固定“L"形棒.

3)固定“L"形棒一般先在凹側放置“L"形棒將一鋼絲繞過金屬棒,然後鋼絲交叉擰緊,自上而下逐個結紮,在扭緊鋼絲過程中,助手可輕力推壓凸側,以利矯形,再把另一“L"形棒放在凸側,以同樣方法,自上而下,逐個結紮每一椎板下穿出的鋼絲,使兩根“L"形棒,利用側凸的頂椎為支點,如同“夾板"將側凸得到矯正.

植骨,融合等同Harrington手術,Luque手術固定牢靠,術後假關節發生率低,但每一鋼絲通過硬膜外腔,增加瞭脊髓損傷的機會.

3.Harri-Luque棘突基底骨扣鋼絲固定法:作者自1985年采用Harrington與Luque聯合器械,但不是椎板下鋼絲固定,而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板鉆兩個並行的1.5mm直徑的孔,分別由一側向對側通過兩鉆孔將帶有骨扣的鋼絲兩端穿出(骨扣預先制備好),用穿過來的鋼絲將該側Harrington棒或Luque棒固定,這樣,使鋼絲通過骨扣對棘突由Wisconsin法原為橫向拉力,變成對棘突為大小相等方向相反的對峙的壓力,因而大大增強瞭鋼絲的固定能力,作者通過生物力學測定及經100餘例臨床實用對比證明,該方向對側凸的矯正率及固定力,不弱於Luque法,但減少瞭Luque法椎板下穿鋼絲的復雜性,避免或減少瞭直接損傷脊髓神經的機會.

4.Dwyer手術:1969年澳大利亞的Dwyer采用從椎體前方矯正脊柱側凸的手術方法,該手術主要適用於L1以下的側凸畸形,特別對椎板有嚴重缺如或畸形,不能置鉤的病例更為適合,手術一般從凸側作胸腹聯合切口,切除第10肋進入胸腔,在腹膜外顯露T11～L5脊椎前外側,結紮各橫行於椎體的血管,縱行切開前縱韌帶及骨膜,並向兩側作骨膜剝離,顯露出椎體,切除側凸范圍內的各椎間盤,每一椎體上釘入一帶孔的螺釘,鋼索從孔中通過,抽緊鋼索,使椎體靠近,凸側切除後的椎間隙消失,使脊柱變直,壓扁螺絲使鋼索不能回縮,使側彎得到矯正,該方法矯形滿意,但並發癥多.

5.Zielke手術:Zielke裝置實際是改良的Dwyer器械,其途徑也是前方入路,本方法最大優點是矯正度大,能夠去旋轉;固定節段少,對畸形節段隻有加壓,沒有撐開作用,因而對神經牽拉損傷的機會少.

6.C.D手術:法國Cotrel和Dubousset於1984年報告瞭他們的新型脊柱側凸矯形固定器械,主要適用於少年期特發性脊柱側凸,是目前脊柱後路矯形手術中最有效的固定器械之一,但方法復雜,並發癥較多.

脊柱側凸飲食

由於前路手術主要操縱在腹膜後進行,術後腸道功能可受到抑制,出現腸麻痹癥狀.術後6h從飲水開始進流質飲食,第2天口服氯化鉀 20～30mL,持續2～3d,以促進腸蠕動,加快腸鳴音恢復,減輕腹脹.如無不適可由流質飲食逐漸過渡至易消化、可口、營養豐富的一般飲食.少食多餐,多食富含高鈣的食品,如蝦皮.如果惡心、嘔吐頻繁應警惕腸系膜上動脈綜合征的發生.

脊柱側凸並發癥

本病部分患者脊柱畸形是無意中發現的,臨床畸形可以不明顯,而嚴重者可導致胸廓旋轉畸形,軀幹傾斜,胸廓下沉,軀幹縮短以及由於胸廓容積下降導致的活動耐力下降,氣促,心悸,消化不良,食欲不振等內臟功能障礙等,脊柱側凸長期得不到有效的治療,可出現脊髓神經牽拉或壓迫的癥狀.