重金屬中毒性腎病

重金屬中毒性腎病

重金屬中毒性腎病百科

重金屬中毒性腎病(heavymetalnephropathy)是由於長期接觸金屬後引起的急,慢性腎損傷.重金屬中毒性腎病與重金屬的職業接觸和環境接觸密切相關.因大多數重金屬均有腎毒性.重金屬引起的腎損害與個體素質、重金屬濃度以及接觸時間長短有關,其腎損害可呈急性也可呈慢性,腎小球和腎小管均可受累.

重金屬中毒性腎病

重金屬中毒性腎病病因

由於長期職業接觸,環境污染,誤服和重金屬制劑的應用等,使重金屬經消化道,呼吸道或皮膚吸收入體內,引起腎損傷,重金屬蛋白結合物經腎小球濾過後由近端小管重吸收,蛋白在此被分解,重金屬釋放出來而發生毒性效應,在其他與小管重金屬損傷有關的因素中,最重要的可能是重金屬與腎臟的親和性,半衰期以及重金屬本身的毒性.

重金屬毒性作用(25%):

多數重金屬有直接毒性作用,與劑量密切相關,當含有重金屬的尿液流經近曲小管時,近曲小管細胞則成為重金屬毒性的主要靶器官,近曲小管重吸收和排泌,從而使小管上皮細胞發生空泡,變性壞死.

腎小管功能障礙(15%):

重金屬的直接毒性作用造成腎小管功能障礙或急性腎小管壞死,或其溶血作用引起的溶血尿毒癥綜合征,使流經致密斑的尿流減慢,尿鈉增高,激活腎素,血管緊張素系統,導致腎血管痙攣,腎缺血,並通過細胞內鈣離子積聚,磷酸酯酶激活,花生四烯酸產物生成,氧自由基產生等環節造成腎損傷,如重金屬鉛中毒性腎病,鉛被人體吸收後,以腎和骨的濃度最高,高濃度的血鉛與近期鉛接觸相一致,而正常的血鉛濃度並不排除過去有鉛接觸,也不排除體內鉛負荷增加,在體內與可濾過的血漿配體結合的鉛經腎小球濾過後,主要在近端小管被重吸收,腎臟的鉛排泄也經腎小管轉運,鉛可自由通過小管細胞膜的管腔面和基底面,在胞質內,鉛與一種蛋白結合成不溶性金屬蛋白復合物,沉淀於胞核內形成光學顯微鏡可見的特征性嗜酸性包涵體,前述鉛結合蛋白的部分特性已被認識,這種蛋白富含谷氨酸,天門冬氨酸,甘氨酸,鉛的毒性作用主要是阻斷線粒體氧化磷酸化.

免疫損傷 (20%):

某些重金屬如汞,金等,可損傷腎組織,使其抗原性發生改變,產生自身抗體,引起腎小球免疫性損傷.

飲酒可能增強鉛的腎毒性,兩者的腎毒性可能有協同作用,血鉛水平增高和小管功能多種障礙可見於慢性酒精中毒患者.

目前認為潛在的或有臨床癥狀的鉛中毒均可發展為慢性腎功能衰竭,有力支持該認識的流行病學證據有:

(1)在鉛接觸人群的死亡構成比中,以慢性腎功能衰竭為高.

(2)對澳大利亞昆士蘭州的急性鉛中毒兒童的隨訪結果,較多死於慢性腎功能衰竭.

(3)美國南部飲用非法釀造(如使用含有大量鉛的冷卻器蒸餾)的威士忌的人群,慢性腎功能衰竭發病率高,但對職業性鉛接觸者數年生物學監測的結果未能驗證上述證據,對前述相互矛盾的研究結果的解釋是,鉛毒性可能被其他危險因素如其他金屬,藥物,酒精以及個體素質等加強.

病理生理學研究提示,鉛還有致高血壓作用,認為鉛可使腎灌註減少,同時外周阻力增加;經鉛的急性刺激腎小球旁器細胞數目可增加;並能引起α-腎上腺素能活性增強,鉛與動脈高血壓的關系是復雜的,目前,有人認為鉛致高血壓作用可能通過鈣依賴機制,因為飲食中鈣和磷與鉛重吸收有關.

重金屬中毒性腎病

重金屬中毒性腎病癥狀

重金屬所致中毒性腎病臨床表現復雜,既有全身癥狀也有典型的腎臟損害表現,現分述如下:

1.腎臟表現

(1)腎前性腎功能不全:常發生在腎小管壞死之前,由於重金屬直接或間接作用,引起外周循環衰竭,腎血管痙攣而導致腎功能不全,臨床表現為腎小球濾過率下降,血清肌酐及尿素氮升高,但腎小管功能一般正常.

(2)急性腎小管壞死(ATN):由於重金屬直接毒性,血紅蛋白管型堵塞小管腔,腎缺血等因素可致急性腎小管壞死(ATN),臨床表現為急性腎衰及明顯的腎小管功能障礙,如尿滲透壓降低,尿鈉升高,尿比重降低等.

(3)慢性腎小管功能不全:此為低劑量重金屬所致慢性腎毒性的常見表現,主要為近曲小管功能障礙,臨床上出現低分子蛋白尿,腎性糖尿,氨基酸尿,磷酸鹽尿等范科尼綜合征的表現.

(4)慢性間質性腎炎:主要見於急性中毒性損傷後遺癥或慢性腎小管損傷晚期,臨床表現較隱匿,臨床有多尿,夜尿增加,煩渴等癥狀,往往在出現慢性腎功能衰竭時才被發現.

(5)腎病綜合征:由重金屬對腎小球造成的免疫損傷所致,以汞,鎘,金等引起者多見,臨床上主要表現為大量蛋白尿,低白蛋白血癥,伴或不伴水腫及高脂血癥,腎功能多正常.

2.腎外表現

腎外表現因重金屬種類的不同而異,常見的有頭痛,發熱,口腔炎,胃腸炎,腹痛,肺炎,肺水腫,皮疹,肌肉麻痹,中毒性腦病,貧血,黃疸,肝臟損害等.

如慢性鉛中毒,其臨床主要特點是一種潛在性,進行性疾病,早期難於通過一般的腎功能檢查指標發現,鉛腎病時腎血流減少,腎小球濾過率降低,有不同程度的高血壓和高尿酸血癥,50%的病例有痛風發作,部分病例有微量蛋白尿,高鉀血癥及腎小管酸中毒,尿沉渣正常,隨著小管變性,間質纖維化和鈣化,緩慢發展到慢性腎功能衰竭,目前認為潛在的或有臨床癥狀的鉛中毒均可發展為慢性腎功能衰竭.

在急性鉛中毒的兒童和實驗動物中,近端小管功能障礙表現為經典的范科尼綜合征,在成人慢性鉛腎病中,腎活檢可顯示非特異性小管間質病變,可見間質硬化,淋巴細胞浸潤,小管萎縮和擴張,血管病變甚至嚴重的動脈硬化,非特異性血管損害與高血壓的發生有關,在鉛中毒的最初數年內,隻有少數病例可見近端小管細胞核內嗜酸性沉積.

慢性腎功能衰竭發生於長期的鉛接觸之後,可無其他鉛中毒癥狀急性發作的病史,飲食,緊張等因素可引起骨鉛沉積的緩慢釋放,促進腎損害的進展,目前尚無可靠的檢查方法預示和判定鉛腎病已進入不可逆階段,鉛的職業接觸者尿中乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)和溶菌酶(LYS)排泄增加,在脫離鉛接觸後仍高於正常水平或僅有輕度減少,鉛接觸時間長短與尿NAG排泄水平呈正相關,這些結果表明,長期職業性鉛接觸導致瞭尿酶排泄增加,而持續的溶酶體酶尿提示慢性小管間質損害.

在慢性鉛中毒患者中常見動脈高血壓,長期接觸鉛的工人,慢性腎功能衰竭以及其他與動脈高血壓相關的疾病(心力衰竭,腦血管意外等)引起的死亡明顯增加,實驗研究已證實慢性小劑量接觸鉛造成的高血壓如同時伴有慢性腎功能衰竭的患者,接受EDTA移動試驗時鉛排出增加,而沒有慢性腎功能衰竭的原發性高血壓患者,接受EDTA移動試驗時鉛排出量不超過3.14μmol/24h,以上研究提示鉛在部分原發性高血壓的發病機制中具有一定作用.

重金屬中毒性腎病

重金屬中毒性腎病檢查

1.尿液檢查

以蛋白尿,即低分子蛋白尿為主,可有血尿,血紅蛋白尿及管型尿,尿酶升高如NAG,尿微量蛋白如RBP,α1-MG,β2-MG升高,尿鈣,尿磷升高,尿糖陽性,氨基酸尿,尿液呈堿性.

2.腎功能檢查

內生肌酐清除率降低,血尿素氮,肌酐,尿酸升高,核素腎圖常呈拋物線型腎圖,GFR下降.

3.生化檢查

可有低血鉀,酸中毒,高尿鈣,高尿磷,血SGPT升高,黃疸指數升高等.

4.各種重金屬含量的測定

有條件者作尿鋁,尿鎘,尿金等測定,以資明確重金屬中毒的種類和含量.

5.影像檢查

X線或B超檢查可發現腎鈣化,腎結石.

6.腎活檢

(1)由直接毒性作用和腎缺血性腎小管損傷,引起急性腎小管壞死時,光鏡顯示近端小管上皮細胞變性,壞死,腔擴張,小管周圍的間質充血,水腫,炎細胞浸潤.

(2)慢性間質性腎炎時,可見腎間質大量淋巴細胞及漿細胞浸潤,間質纖維化,腎小管擴張或萎縮;嚴重者整個腎臟彌漫纖維化;腎血管及腎小球皆受累.

(3)出現腎病綜合征時,光鏡可見膜性或增生性腎小球改變,電鏡下基底膜增厚或系膜表面有電子致密物沉積,免疫熒光提示IgG,IgM,C3顆粒狀在系膜或毛細血管壁沉積.

重金屬中毒性腎病預防

重金屬中毒的關鍵在於預防,避免接觸各類易引發急性中毒性肝腎功能損害的重金屬,可有效預防本病發生,一旦出現癥狀,應立即停止接觸,急性中毒者應立即洗胃,應用解毒劑及緊急透析治療,努力防止全身及腎功損害加重而導致急性死亡.