小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻百科

尿路梗阻是腎功能衰竭的常見病因之一,隻要及時發現,盡早解除梗阻,大多數腎功能衰竭可以好轉,泌尿系統是一個管道系統,管腔通暢才能保持泌尿系統的正常功能,管腔發生梗阻就影響尿的分泌和排出,泌尿系統內外很多病變都會引起管腔梗阻,梗阻位置可能在腎臟內、腎盂輸尿管連接部,輸尿管本身、輸尿管膀胱連接部,膀胱頸或尿道,梗阻愈接近腎臟則腎積水發生越快.泌尿系梗阻在小兒泌尿系病變中占重要地位,泌尿系統中很多病變和梗阻常互為因果,如感染和結石可以引起梗阻,不同原因的梗阻又利於感染和結石的發生,加重瞭病變的復雜性和腎臟的破壞.故凡有泌尿系疾病時,均須註意有無梗阻問題,進行相應的檢查,以便及時解除梗阻,引流尿液,保護腎功能.

小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻病因

(一)發病原因

以梗阻的性質而言,最重要的是機械性梗阻,但神經性功能障礙在小兒泌尿系梗阻中也是一重要因素,下面簡述引起小兒泌尿系梗阻的常見原因.

一般輸尿管口以上的梗阻稱為上尿路梗阻,而膀胱,膀胱頸部,後尿道及前尿道等部位的梗阻,稱為下尿路梗阻.

尿道:

常見的原因有狹窄,狹窄處可在包皮口,尿道口或尿道,尿道狹窄多由創傷或炎癥所引起,而先天性前,後尿道瓣膜,前尿道憩室是小兒泌尿系梗阻的重要原因,此外尚有尿道結石,盆腔及會陰部腫瘤也可引起梗阻.

膀胱及膀胱頸部:

膀胱神經功能障礙是較常見的原因,此外膀胱畸形(膀胱憩室,重復膀胱),結石,膀胱內,外腫瘤都常引起梗阻.

輸尿管:

狹窄的異位輸尿管口,輸尿管囊腫引起輸尿管梗阻,膀胱輸尿管反流在小兒較成人多見,而結石和盆腔腫瘤浸潤壓迫也是梗阻原因.

腎及腎盂:

最多見的是腎盂和輸尿管連接部先天性狹窄,也可因該部瓣膜,異位血管壓迫造成梗阻,腎畸形(如蹄鐵形腎)和腎異位時尿引流不暢,結石及腫瘤也可引起梗阻.

(二)發病機制

泌尿系內外許多病變所引起的尿流梗阻最終都造成腎內壓力升高,腎盞和腎盂尿液排出障礙,尿存腎盂內停留時間延長,腎盂擴張,腎曲管內壓力逐漸升高,曲管擴張影響尿的分泌,同時壓迫附近血管引起腎實質的貧血性萎縮,由於腎盂和腎盞擴張,腎實質萎縮,腎功能障礙,稱腎積水(hydronephmsis).

腎積水在病程進展上可分為:

①腎盂擴大,腎盂壁變薄；

②腎乳頭萎縮(此時腎盂造影表現為杯形的腎小盞逐漸變平以致終於向外層凸出)；

③腎實質進行性萎縮而變薄,當腎盂為腎內型時,腎實質萎縮就出現更早和更嚴重.

泌尿系梗阻,尿從腎盂腎盞排出受阻時,部分液體可進入淋巴管和靜脈(腎盂淋巴管反流,腎盂靜脈反流),這樣就稍降低腎盂和腎小管內的壓力,仍有繼續分泌尿的能力,兩側輸尿管被阻塞時,尿毒癥常在3天內發生,如梗阻在8天內消除,腎功能常仍可恢復,部分梗阻或間歇性梗阻所引起的腎積水,常可達極大容積.

泌尿系梗阻由於梗阻的部位,性質不同而後果也不同,腎,輸尿管以上梗阻(上尿路梗阻),由於梗阻部位距腎近,腎積水發展迅速,但僅患側受累,而對側腎常呈代償性肥大,故總腎功能正常,膀胱以下梗阻時,由於膀胱肌肉增厚,加強排尿力量以克服梗阻,膀胱肌束錯綜交叉,如持續時間長,則膀胱黏膜從肌肉束中凸出,形成小梁假性憩室,由於膀胱迫尿肌代償,而膀胱頸部,三角部組織肥大,突隆,如有炎癥就更加重瞭膀胱頸部梗阻,當加強的排尿力量仍不能克服梗阻時,每次排尿後有剩餘尿,一般來說剩餘尿量的多少和膀胱功能不足的程度成正比,繼之腎,輸尿管積水,輸尿管壁肌肉增厚,輸尿管擴張伸長,形成曲折,粘連,固定,加重梗阻及腎積水的發展,膀胱以下泌尿系梗阻時,雖然膀胱作為緩沖地區,腎積水發展慢,雙側腎受累,總腎功能低下,綜合上述下尿路梗阻進程.

小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻癥狀

由於梗阻的部位和性質及產生的速度不同,臨床表現也不同,引起泌尿系梗阻的原發病若比較易於發現,如泌尿系結石,腫瘤等,臨床上便很少出現腎積水的表現,小兒腎盂的容量隨年齡而異,1歲左右為1～1.5ml,5歲以內小兒約每歲增加1ml,以後逐漸接近於成人為5～7ml,故隻有腎積水達到較嚴重程度時,才會出現腹部腫物或腎功能衰竭的病象,腎積水的另一類表現是間歇性梗阻引起間歇性腎積水,此外,腎積水最初的表現可以是急性泌尿系感染或生長遲滯,如果沒有註意到梗阻的因素,則會延誤正確的治療,幼兒尿路梗阻可表現為尿失禁,夜尿癥等,下尿路梗阻時引起排尿困難,尿頻和尿不盡感,雖有雙腎和輸尿管積水,但無臨床表現.

上尿路梗阻本身並無病象,如腎盂輸尿管連接部狹窄,異位血管壓迫等所致腎積水達數百毫升,甚至可達1000～2000ml,則出現腹部腫物,下尿路梗阻表現為充溢性尿失禁,而上尿路梗阻巨大腎積水有大量尿排出時,也可有尿失禁及夜尿,當尿液積滯時,可有腰腹部酸痛或脹痛,惡心,嘔吐和尿量減少,當梗阻緩解後,疼痛消失,排出大量尿液,腹部檢查,有時可觸及腫物,由於腎積水可無自覺或客觀癥狀,潛在進行性雙腎病變能引起尿毒癥,表現為食欲不振,惡心,嘔吐,消化不良和貧血等,並可伴有高血壓,尿道狹窄並發尿道炎時,可引起慢性附睪炎,尿道感染嚴重時並發尿道周圍膿腫,膿腫破裂形成尿瘺,Campbeu(1951)分析小兒腎積水828例,其中臨床512例,316例系15919例屍解所見,詳見表1所示,從表1可以看出絕大多數病例是嬰幼兒,梗阻性腎病由多種病因所致,臨床表現取決於梗阻原發病因,梗阻持續時間,嚴重程度和有無並發癥,常見癥狀提示梗阻部位情況.

1.下尿路癥狀:尿道狹窄,前列腺肥大,神經源性膀胱或膀胱腫瘤侵入膀胱頸內,常表現為排尿困難,尿頻,尿流細小,根據梗阻的持續時間和程度不同,可出現急,慢性尿瀦留或假性尿失禁.

2.上尿路癥狀:輸尿管狹窄,結石移動,表現典型腎絞痛和血尿,當腎積液時,可捫及腹部包塊.

3.腎小管功能受損表現:多尿,夜尿,煩渴；腎小管重吸收受損,尿鹽大量丟失,可出現高滲性脫水,出現高鉀高氯性酸中毒.

4.腎功能不全:雙側梗阻性病變引起腎功能不全,表現為少尿,甚至無尿,食欲不振,惡心,嘔吐及體重減輕.

5.尿路感染:上尿路感染時,表現為畏寒,發熱,脊肋角疼痛或壓痛,尿燒灼感,尿液混濁,下尿路感染時,表現尿頻,尿急及尿痛.

6.腎結石:既是梗阻的原因,又是尿路梗阻的並發癥,結石多數為鳥糞石形(磷酸銨鎂-碳酸鈣),這是因為尿流不暢,細菌易停留生長繁殖,含尿素酶的細菌分解尿素產生氨,中和尿中氫離子,升高pH,引起磷酸銨鎂-碳酸鈣沉淀,形成結石.

7.高血壓:梗阻性腎病高血壓發生機制與其他腎實質性高血壓一樣,由細胞外液容量擴張,腎素-血管緊張素系統活躍及擴血管物質減少等因素引起,單側或雙側梗阻解除後,高血壓可自行緩解.

8.真性紅細胞增多癥:紅細胞增多癥可見於腎腫瘤,腎囊腫,多囊腎或腎積水患者,梗阻性腎病紅細胞增多與促紅細胞生成素合成和釋放增多有關.

9.尿性腹水:新生兒或嬰兒梗阻性腎病時,偶見尿液自發性外滲入腹腔,引起尿性腹水,此時腹水肌酐/血清肌酐比率變為3∶1,而非尿性腹水比例為1∶1,此點可供鑒別.

小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻檢查

貧血常繼發於慢性泌尿系感染或雙側腎積水引起的尿毒癥,血白細胞增高提示有活動性感染,梗阻性腎病時,尿液檢查可呈正常,但通常尿密度和滲透壓降低,紅,白細胞增多；尿蛋白陰性或少量(<1.5g/24h),可見顆粒,透明或蠟樣管型,出現白細胞管型提示泌尿系感染,雙側腎積液時,尿液在腎小管中流速減慢,尿素重吸收增加,而肌酐無此現象,正常尿尿素氮/尿肌酐比值為10∶1左右,雙側腎積水時比值降低,當遠端腎小管酸中毒存在時,出現高氯性代謝性酸中毒,為確定梗阻性腎病的部位,病因及嚴重程度,必須使用影像學檢查技術:

1.腹部平片(KUB)

腹部平片可見腎影輪廓或鈣化影,可幫助發現腎,輸尿管陽性結石,瞭解腎臟大小.

2.靜脈腎盂造影(IVP)

靜脈腎盂造影可瞭解雙側腎及輸尿管情況,這是既反映腎臟,腎盞,腎盂和輸尿管解剖結構,又粗略反映腎功能的一項檢查,小兒常規用60%或76%泛影葡胺,新生兒8～10ml,<6個月10～12ml,6～12個月12～15ml,而腎功能不良,尿素氮高達50mg/dl,而不是尿閉時,可加大劑量達2.2ml/kg,加等量葡萄糖液快速滴入,延遲攝片,60～120min攝全尿路片,可使大部分病例取得滿意效果,腎積水時可見到造影劑滯留於擴大的腎盂內,但當血清肌酐水平大於442?mol/L時,通常顯影差,不應選擇此項檢查,必要時尚可采用腎穿刺造影以瞭解梗阻部位,但須兩側分別進行,以免發生腎功能衰竭.

3.排尿性膀胱尿道造影

在診斷兒童下尿路梗阻很常用,懷疑有下尿路梗阻者,在造影結束前等待膀胱充盈後作排尿性膀胱尿道造影,可顯示病變.

(1)方法:造影劑可通過3種方法進入膀胱:

①經靜脈給藥.

②經尿道插導尿管人膀胱,註藥後,拉出導管,做排尿性膀胱尿道造影,在嬰兒則須用手壓膀胱做排尿性膀胱尿道造影.

③經恥骨上區穿刺註藥.

(2)註意點:任何方法都要註意下列要點:

①當排尿時要多次攝影,以觀察有無膀胱輸尿管反流,因膀胱輸尿管反流不是在每次檢查時都能見到,要攝斜位片.

②將膀胱充盈至它的容量,以便估計有無成小梁,5～13歲膀胱容量(ml)=146ml+6.1×年齡,新生兒為75ml,大兒童可達300ml.

③膀胱排空後註意剩餘尿的問題,尿道的局部片最好用斜位,它的優點是排尿時可以看到尿道的全長,斜位睪丸所受放射量最少.

④膀胱尿道造影須註意正常的充盈缺損即內括約肌在排尿終末時更為明顯,而正常精阜部也可有充盈缺損.

4.超聲檢查

由於此項檢查屬非創傷性,不依賴腎功能,故為確定腎盂,腎盞有無積水的首選檢查,精確性大於90%,但B超檢查的假陽性率為8%～26%,也不能確定梗阻性腎病的部位和病因,是其缺點,B型超波檢查可協助尿路梗阻的定位,如輸尿管近端梗阻,輸尿管不擴張,而下尿路梗阻或輸尿管遠端梗阻,反流,則輸尿管出現擴張.

5.放射性核素檢查

腎圖檢查是瞭解分側腎功能較好方法,除可協助梗阻定位診斷外,並可瞭解分腎功能,但對梗阻定位較差,泌尿系動態顯像對梗阻診斷價值不如IVP,但此項技術隻用小劑量放射性核素,沒有造影劑的全身反應,可靈敏地顯示殘餘腎功能,對瞭解患者腎功能能否恢復或腎臟可否保留很有幫助,腎圖和泌尿系動態顯像檢查期間,靜脈註射呋塞米0.3～0.5mg/kg,有助於確定有無機械性梗阻.

6.CT

對確定梗阻性腎病的梗阻部位和病因特別有用,有取代侵入性逆行腎盂造影檢查的趨勢,但由於CT價貴,使用較大量造影劑,故不作為首選.

7.磁共振成像(MRI)

優缺點與CT相似,磁共振水呈像(MRU)可清楚顯示上尿路梗阻的定位,尿流動力學結合X線檢查,對下尿路梗阻中一些問題的檢出非常重要,如膀胱的順應性和膀胱迫尿肌與尿道括約肌的協調等.

8.輸尿管腎盂造影

分為順行和逆行兩種,順行造影用於以上檢查尚不能清楚顯示病理解剖改變或腎臟排泄造影劑差的病例,通常B超或CT引導下,經皮穿刺入擴張的腎盂,註入造影劑進行檢查,此項技術不僅用於診斷,而且可用於治療,逆行輸尿管腎盂造影需在膀胱鏡檢查下進行,膀胱鏡對於觀察後尿道和膀胱病變有獨到之處,在膀胱鏡下逆行輸尿管插管,從單側或雙側輸尿管收集尿液進行分析,然後註入造影劑,可顯示輸尿管或輸尿管腎盂梗阻.

小兒尿路梗阻預防

必須消除下尿路梗死和感染,如手術治療尿道狹窄等疾病,根治尿路感染,尤其是那些分解尿素的細菌,避免膀胱異物,減少結石發生,預防上尿路結石的發生,應消除尿路梗阻因素,如對於先天性尿路畸形應積極處理,如早期發現包皮口,尿道口的狹窄,及時予以解除,創傷和炎癥時應及時控制炎癥,徹底治療尿路感染,防止發生尿路的梗阻.