小兒白塞病

小兒白塞病

小兒白塞病百科

白塞病亦稱貝赫切特病(Behcetsdisease,BD),白塞(Behcet)病是一種不明原因,好發於男性青壯年,以口腔潰瘍,外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征的,累及多個系統的慢性疾病.

小兒白塞病

小兒白塞病病因

確切病因不明,現有資料認為環境與遺傳因素與本病的發生和發展相關.

1.環境因素

(1)微生物感染:單純皰疹病毒,丙型肝炎病毒,鏈球菌sanguis,結核桿菌均被疑為可能的病因,然無確切證據,有人認為熱休克蛋白(heat shock protein,HSP),一種真核生物進化過程中保留的極為保守而廣泛存在的分子,它們在熱度,與自由基接觸,缺氧,主要營養成分缺乏的刺激下可以由細菌或宿主細胞產生,細菌產生的HSP可以刺激病人的T淋巴細胞.

(2)地理:本病患病率高的人群都位於一個特點的地區,橫跨亞洲,屬當年東西方商業交流的路途,而且同為土耳其人,移居德國後的患病者較歐洲部分的土耳其人低5倍,較亞洲部分的土耳其人低18倍,移居夏威夷後的日本人其患病率低於日本本土者,這些都提示一個未知的與地理環境有關的因素在起作用.

(3)種族:西方白種人的患病率明顯較中東人及黃種人為低,在伊朗境內的土耳其族患病率明顯高於該國的其他民族,伊朗另一少數民族來自古老的稚利安族(白人種族),罕見BD.

2.遺傳因素

(1)傢系調查:BD有傢族史者在日本為2%～3%,在土耳其及其他中東國傢為8%～34%,大部分為一級親屬,土耳其有報道患者的同胞患病的危險因子達11.4～52.5,說明BD有遺傳的傾向.

(2)遺傳基因:

①HLA-B5(B51):各國均報道瞭BD與HLA-B5(B51)有密切相關性,在亞洲具此基因的BD患者達81%,日本達55%,對照人群10%～15%,相對危險性6.7,歐洲10個國傢BD者的HLA-B5的陽性率為25%～79%,而各自的對照組為3%～28%,相對危險性1.5～10.9,在我國BD患者的HLA-B頻率為37.5%,許多人認為HLA-B*5101(B5的亞型)具有貝赫切特病基因的決定簇(即DAIXXXXXF),它可能起自身抗原的作用,在有嚴重內臟病變和眼病的BD,HLA-B5(B51)的陽性率較無內臟病變和眼病者為高,因此它也被認為與BD疾病的嚴重性相關.

②MIC:本基因位於第6染色體HLA-B位點與TNF位點之間,靠近B位點,有亞型A與B,MIC A與BD有關,MIC A在BD中較對照人群明顯升高(前者為74.0%,後者為45.6%),但有人以為MIC A與B51有很強的連鎖,且其異質性低,因此不像是一個與BD相關的主要基因,MIC A主要由內皮細胞及纖維細胞表達,它刺激T淋巴細胞和NK細胞的活化,因此BD的血管損傷可能與它有關.

小兒白塞病

小兒白塞病癥狀

全身各系統均受累,而較常見的是口腔,皮膚,生殖器和眼等,中樞神經系統,血管和消化道發病均較重,並以男性發病為高,日本學者報告各器官系統損害的發生率分別為:口腔潰瘍100%,皮疹90%,外生殖器潰瘍97%,眼部損害79%,眼部損害男性多於女性,其發生率分別為90%及40%,其他系統損害為中樞神經系統28%,消化系統20%,心血管系統15%,關節15%,黃正吉等分析瞭我國白塞病各臨床表現的發生率為:口腔潰瘍99%,眼部病變43.2%,外生殖器病變73.6%,皮膚病變96.8%,神經系統26%,大血管8.7%,消化道8.4%,關節炎60.9%.

少數患者為急性發病,可於5天至3個月內兩個以上部位同時發生損害,病情重,常伴有高熱等,經過一定時期的緩解後,可慢性反復發作,兩次復發間隔的平均時間1～2個月,大多為慢性發病,先於一個部位發生損害,經不同時期的反復發作與緩解之後,再分別於其他部位發病,後者以局部損害為主,全身癥狀較少,但在病程中可以急性加重.

無論是急性發作或是在慢性病程中急性加重,主要的全身癥狀都是高熱,頭痛,乏力,食欲不振,關節疼痛或腫脹等,熱型不定,少數病例可持續高熱,過度疲勞,睡眠不佳,月經,季節氣候改變等,均可使不同部位的損害加重,少數患者有傢族史,無接觸傳染病例.

1.基本癥狀

指在本病中最常見又往往是最早出現的癥狀,它們可以在長達數年時間內相繼的出現或同時出現,大部分起病隱匿,少數起病急驟並伴有發熱,乏力等全身癥狀.

(1)復發性口腔潰瘍(recurrentoralulceration):每年發作至少3次,發作期間在頰黏膜,唇緣,唇,軟腭等處出現不止一個的痛性紅色小結繼以潰瘍形成,潰瘍直徑一般為2～3mm,有的以皰疹起病,約7～14天後自行消退,不留瘢痕,亦有持續數周不愈最後遺有瘢痕者,潰瘍此起彼伏,本癥狀見於98%的患者,且是本病的首發癥狀,它被認為是診斷本病的最基本且必需的癥狀.

(2)復發性外陰潰瘍(recurrentgenitalulceration):與口腔潰瘍癥狀基本相似,隻是出現的次數較少,數目亦少,常見的部位是女性患者的大,小陰唇,其次為陰道;男性的陰囊和陰莖,也可以出現在會陰或肛門周圍,約80%有此癥狀.

(3)皮膚病變:皮膚黏膜損害是本病的一個主要癥狀,占95.7%,皮膚損害有如下4種:

①結節性紅斑:是皮膚損害中最多見的一種,主要在下肢,特別是小腿,有時也可發生於上肢及軀幹,以伸側面多見,皮下結節一般為蠶豆到胡桃大,深淺不一,有疼痛和壓痛,皮膚色淡紅,暗紅或紫紅,質地偏硬,從幾個至幾十個不等,無規律散在分佈,1個月左右可自行消退,但易復發,或為一面消退,一面新發,多數是夏天較重,極少破潰,部分結節紅色范圍可超過結節面積,越向外顏色越淡,似有一紅暈環繞.

②血栓性靜脈炎:主要發生於下肢,有時也發生於上肢,為觸之發硬的皮下索條,有局部壓痛,若發生於皮下深部,則體檢時僅有皮下索條感;若發生於皮下淺表靜脈,可有不同程度皮膚表面發紅和高起皮膚的索條狀物,淺表性血栓性靜脈炎也可繼發於靜脈註射藥物之後.

③毛囊炎樣及癤樣損害:男性多於女性,毛囊炎樣損害多於癤樣損害,該種皮損可發生於體表任何部位,多見於頭,面,胸背及陰部,皮損多少不一,可反復發作,以夏天為重,這些皮損基底浸潤較顯著,頂端膿皰較少,周圍紅暈較大,並伴有不同程度的硬結,細菌培養呈陰性,抗生素治療無效.

④針刺反應:註射(肌肉,靜脈),針灸等刺傷皮膚真皮層,24～48h後即可在針刺部位產生帶紅色的丘疹,中心有膿皰,以後逐漸結痂,此種反應稱為針刺反應,1周左右消退,病情活動期多呈陽性,有特異性診斷意義,有時針刺反應為陰性,此時用生理鹽水註射,一般在24h後可於針刺部位出現膿皰,必須強調,即使針刺反應陰性,也不能排除白塞病.

(4)眼損害:以眼部癥狀為白塞病的主要表現,也稱眼白塞病,其主要特征為一過性,回歸性滲出性炎癥,眼球各組織均可受累,早期表現為角膜炎,結合膜炎,鞏膜炎及虹膜睫狀體炎伴前房積膿等,反復發作後,則主要表現為脈絡膜炎,葡萄膜炎,視網膜炎以及眼底出血,玻璃體渾濁等,隨著病情的發展,最後可導致失明,眼部損害可為單側性,也可為雙側性.

結合膜炎,角膜炎,鞏膜炎都是在血管炎的基礎上,由於炎癥化學刺激或其他有害因素共同作用導致血循環障礙而造成的,結合膜炎也呈回歸性發作,每次發作持續3～5天,可同時伴有不同程度的角膜炎,經久不愈者常常造成角膜潰瘍,甚至可發生角膜穿孔,有時在結合膜炎,角膜炎反復發作的基礎上,可出現繼發性白內障.

典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿並不多見,前房積膿為無菌性,細胞成分為中性粒細胞,內含少量纖維蛋白,白細胞主要來自炎癥性虹膜,視網膜炎的特征為急性回歸性發作,表現為視盤發紅,渾濁,視網膜白斑,出血等,玻璃體渾濁為本病眼部損害的主要表現之一,每次發作都可使之加重,這種改變先於前房渾濁,玻璃體渾濁是由於周圍毛細血管炎性滲出所造成的,同玻璃體內膜相連的乳頭周圍放射狀毛細血管的滲出物,容易進入玻璃體,刺激內膜而形成肉芽腫組織,同理,與睫狀體後環脈絡膜相連接的部位周圍也容易形成肉芽腫組織,玻璃體與睫狀體後環脈絡膜處形成的肉芽腫,是造成玻璃體渾濁的主要因素.

2.系統癥狀

除上述基本臨床癥狀外,有部分病人尚有臟器系統的病變,這些病變亦多因局部血管炎所引起,系統病變大多出現在基本癥狀之後.

(1)消化道病變:本型又稱胃腸-貝赫切特病,它出現在10%～15%的患者,消化道癥狀按其出現的頻率有腹痛並以右下腹痛為常見,伴有局部壓痛和反跳痛,其次為惡心,嘔吐,腹脹,納差,腹瀉,吞咽不適等,通過胃腸X線檢查,內鏡檢查及手術探查看到腸道的基本病變是自食管下段開始的多發性潰瘍,回盲部為受累最多的部位,進行內鏡檢查的15例中有7例此處有潰瘍,其次為升結腸,降結腸,胃,食管等處,總之這種病變可出現在自口到肛門的全消化道的任一部位,重者合並潰瘍出血,腸麻痹,腸穿孔,腹膜炎,瘺管形成,食管狹窄等合並癥,甚至可以因此而死亡.

(2)神經系統病變:本型又稱神經-貝赫切特病,見於10%的患者,男性並發此病變明顯多於女性(10∶4),除個別外都在基本癥狀出現後的數月到數年內出現,臨床表現隨其受累部位而不同,腦,脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者,神經系統可多部位受累),因此患者神經系統的臨床表現極為多樣化,北京協和醫院收治14例中有6例表現為精神行為異常,甚至失語,2例有意識障礙和抽搐,2例有惡心,嘔吐,2例出現脊髓病變,有肢體麻木,痛覺過敏,其中1例出現大小便功能障礙,1例除有腦梗死外尚合並有周圍神經病變,1例無神經系統癥狀.

並發神經系統病變者多發病急驟,根據其癥狀可分為腦膜炎,腦幹損害,良性顱內高壓,脊髓損害,周圍神經受損等類型,現將各類型的癥狀列舉如下:

①腦膜炎型:頭痛,意識障礙,精神異常,視盤水腫,腦膜刺激征,雙側錐體束征,偏癱等.

②腦幹損害型:頭暈,頭痛,耳鳴,意識障礙,眼震,Horner綜合征,腦神經麻痹,吞咽困難,發嗆,呼吸障礙,癲癇等.

③良性顱壓增高:頭痛,嘔吐.

④脊髓型:雙下肢無力,麻木,感覺障礙,不同程度截癱,尿瀦留,大小便失禁,病理反射陽性.

⑤周圍神經型:四肢無力,麻木,周圍型感覺障礙,肌萎縮,腱反射低下等,合並周圍神經病變者明顯少於中樞神經病變者,僅為中樞病變的1/10.

腦脊液的異常為顱內壓力增高,約80%有輕度白細胞增高,單核細胞或多核細胞各占一半,33%～65%有蛋白的升高,腦MRI對診斷有一定的幫助,可見到腦組織不同部位(額葉,枕葉,顳葉,小腦,基底)多發性梗死,有少數尚伴有局部出血,1例動脈造影可見左側頸總動脈,左鎖骨下動脈嚴重狹窄,神經病變的復發率和病死率都很高,約77%病人經治療病情緩解但仍遺有後遺癥,死亡多出現在神經系統發病後的1～2年內.

(3)血管炎:本型又稱血管-貝赫切特病,本節所指的是大中血管炎,見於10%的患者,所謂大中血管炎指任何部位的大中動脈炎和大中靜脈炎,此型多見於男性,北京協和醫院21例血管-貝赫切特病中,動脈受累4例,靜脈受累15例,動靜脈同時受累2例.

①大中動脈炎:當主動脈及其分支出現血管壁的炎癥時,首先使管壁增厚,繼而血栓形成終致管腔變窄,持續的炎癥反應使動脈壁的彈力纖維遭到破壞,喪失其堅韌性而形成動脈瘤樣的局部擴大,同時營養該部位的滋養血管也因炎癥而使該處大血管壁病變加重,動脈狹窄的臨床表現有患側無脈或弱脈,血壓低,或在健側根本測不到,局部出現血管雜音(頸,腹部等處),腦動脈狹窄者,有頭暈,頭痛,嚴重者暈厥,腎動脈狹窄時出現腎性高血壓,冠狀動脈受累時出現心肌缺血,甚至心肌梗死,當有動脈瘤形成時局部出現搏動性腫塊,有患者因主動脈根瘤樣擴張而引起主動脈瓣關閉不全,最終導致右心衰竭,亦有出現肺動脈高壓.

中等度血栓性靜脈炎多見於四肢,尤其是下肢,淺表的靜脈炎通過一般體檢就能發現,但在深靜脈的炎癥栓塞引起下肢腫脹則有賴於局部血管造影方能確診,北京協和醫院追查瞭在該院就診的6例貝赫切特病合並大中靜脈炎者,除一例失訪外,其餘均存活5年以上,但都喪失瞭勞動力.

大中血管炎的診斷有賴於病史及細致的體格檢查,血管造影,Doppler檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查.

②白塞病心臟的受累並不少見,可因主動脈根部瘤樣擴張而出現主動脈瓣閉鎖不全,三尖瓣閉鎖不全而致右心功能不全,另外,亦有合並房室傳導阻滯,心肌受損,心包積液的報道.

小兒白塞病

小兒白塞病檢查

1.皮膚刺激試驗

前臂屈面皮內註射生理鹽水0.1ml,48h出現直徑大於2mm紅色硬結或小膿皰,小丘疹者為陽性,提示中性白細胞趨化性增強,陽性率約40%.

2.C-反應蛋白(CRP)測定

CRP在眼部炎癥發作前後均有升高,特別是在發作前不久最明顯;CRP增高同時有中性粒細胞數值增多者,1周內眼病發作的陽性率達86.1%,因此認為測定CRP對預測眼部炎癥發作有一定價值.

3.紅細胞沉降速度及白細胞分類

本病發病時,血沉明顯加快,中性粒細胞比值亦顯著增高.

4.病理學檢查

所有受害器官的基本病理改變為血管炎,大多為滲出性,少數為增生性,或兩者兼而有之,急性滲出性病變表現為管腔充血,血栓形成,管壁及其周圍組織纖維蛋白樣變性,並有中性粒細胞浸潤和紅細胞外溢,中性粒細胞核常破碎成核塵,有明顯的水腫,纖維素滲出,膿腫形成,增生性病理所見也無例外.

5.有條件或必要時,還可做血清纖維蛋白溶解系統和免疫遺傳學方面(6號染色體短臂)檢查.

輔助檢查

1.X線檢查

消化道鋇餐檢查,病程在7年以內的患者,常合並胃,十二指腸球部及小腸潰瘍,個別病例可發生潰瘍穿孔,小腸可出現不同程度的功能性改變,可見腸腔增寬,小腸黏膜皺襞增粗,有分節現象,有時可見部分空腸腸壁平直而呈香腸狀.

病程在10年以上的晚期患者,可有胃,小腸及結腸廣泛性小息肉樣充盈缺損,以小腸及結腸部為明顯,在回盲部及升結腸部位可表現有增殖性大小不等的結節狀充盈缺損,黏膜皺襞紊亂,病理診斷為潰瘍性回,結腸炎.

肺部表現較少見,若肺血管梗死或出血,常表現在肺野或肺門區有類似肺炎,肺轉移瘤的密度增高圓形或橢圓形陰影,心臟影可增大,氣腦造影可有輕度腦室擴大,脊髓造影可發現蛛網膜粘連.

血管造影可發現腎動脈,腸系膜動脈,腦動脈等不同部位的血管呈節段性狹窄性改變.

2.心電圖

部分患者可出現ST段與T波改變,多數有竇性心動過速.

3.腦電圖

神經系統受累時,多數表現有彌漫性慢波,但也可有多種波形變化而無特征性波形,有腦幹癥狀者可出現彌漫性慢波,無腦幹癥狀者可出現輕度到中度慢波.

4.針刺反應

這是本病目前惟一的特異性較強的試驗,它的做法是用無菌皮內針頭在前臂屈面的中部刺入皮內,然後退出,48h後觀察針頭刺入處的皮膚反應,局部若有紅丘疹或紅丘疹伴有白皰疹則視為陽性結果,同時進行多部位的針刺試驗時,有的出現陽性結果,但有的卻為陰性,病人在接受靜脈穿刺的檢查或肌內註射的治療時,也往往出現針刺陽性反應,靜脈穿刺出現陽性率高於皮內穿刺的陽性率.

針刺的陽性反應與疾病受累的部位無明顯關系,但與本病的活動性呈正相關,針刺試驗陽性結果出現在我國60%以上的BD患者,而在地中海沿岸國傢陽性率達80%,歐美國傢本試驗的陽性率較低,本試驗假陽性較少,其特異性達90%.

5.其他相關檢查

根據患者的臨床表現進行受累系統的相關檢查,包括磁共振等影像學,血管造影,超聲心血管檢查,內鏡,腦脊液等.

小兒白塞病預防

預防措施關鍵就是要預防疾病的復發,註意勞逸結合,保持良好情緒;註意清潔衛生,防止各種感染;加強營養,提高機體抗病能力,可緩解病情.生活中要註意飲食或是情緒等導致口腔潰瘍復發.要及時就醫,遵照醫囑,長期定期的吃藥,防止病情復發,因為白塞病反復發作後眼睛可能會失明,給病人造成終身痛苦,所以治療上主要治療上要治白塞病以便保護眼睛,保護視力.