人格障礙

人格障礙治療

治療

由於人格障礙的本質和發生原因尚未解決,因此對治療作用的估價不一.Kraft(1965)復習有關治療的資料後指出,即使是最嚴重的病例,經過一個階段治療後亦可獲得好轉.在人格障礙的治療上應該清除無能為力的悲觀論點,采取積極的態度進行矯治.

1.藥物治療

首先要明確,藥物不能改變人格結構,但對人格障礙的某些表現可能有一定效果.目前精神藥理學研究認為,抗精神病藥、MAOI、鋰鹽、卡馬西平、BZ類藥物、抗癲癇藥、β受體阻滯劑、5-HT類藥物等對人格障礙有療效.其中,研究最多的是分裂型人格障礙及邊緣性人格障礙的藥物治療.抗精神病藥對分裂型人格障礙有效,主要對病人的精神病性癥狀、抑鬱、焦慮、人格解體及社會隔離等癥狀有改善作用.

人格障礙的精神生物脆弱性包括認知、情感、沖動控制和焦慮調節等4方面,從而與不同類型的人格障礙相連.藥物治療可針對這些方面開展.

(1)認知/知覺障礙與古怪組(偏執型、分裂樣型、分裂型)相連:氯丙嗪、甲硫噠嗪、氟哌啶醇、匹莫齊特(哌迷清)、哌嗪類等抗精神病藥曾用於這一組人格障礙病例.人格障礙患者在應激影響下可發生急性精神病其時亦可使用抗精神病藥.

(2)情感不穩定是邊緣型、沖動型人格障礙的主要特征:碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英等心緒穩定劑可改善癥狀.沖動與5-羥色胺水平低有關,而且這些情緒不穩定人格障礙患者常伴發抑鬱,則抗抑鬱劑可發揮有益影響,特別5-羥色胺再攝取阻斷劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林.

(3)沖動/攻擊性、邊緣型、反社會型、沖動型人格障礙患者有較高的沖動性和攻擊性,用SSRI、碳酸鋰、卡馬西平等藥物有效.對沖動性人格障礙伴有腦電圖改變者可試用苯妥英(苯妥英鈉)或卡馬西平,並可合用普萘洛爾.反社會性人格障礙出現興奮躁動時,可給予抗精神病藥.

(4)焦慮、強迫型:焦慮型(回避型)人格障礙患者伴有明顯焦慮,可用抗焦慮藥改善之.既往曾用氯氮卓(利眠寧)、地西泮(安定)、奧沙西泮(去甲羥安定)等治療此類人格障礙,目前多采用阿普唑侖.

(5)強迫型、表演型、依賴型人格障礙可試用胰島素低血糖治療.

(6)偏執型人格障礙如考慮與雙相情感性精神障礙有關,可給予碳酸鋰.

(7)其他:早年曾用苯丙胺治療反社會人格,但收效有限.哌甲酯(哌醋甲酯)對成人MBD有效.對沖動控制不良者可用抗痙藥,特別是腦電圖示每秒14～16陽性棘波者.電休克治療僅限於改善人格障礙患者伴發的焦慮和抑鬱.對興奮、激動可給予吩噻嗪類藥物.精神外科已為日益發展的藥物治療和精神治療所取代.

2.精神外科治療

大腦一定部位(杏仁核、扣帶回、內束前肢、尾狀核下)定向破壞手術,可改善某種類型的人格障礙癥狀,如沖動行為明顯者,手術可改善明顯的沖動行為,但手術可導致不可逆腦局部損傷,故外科治療應采取慎重態度.

3.心理治療

心理治療對人格障礙是有益的,通過深入接觸,同他們建立良好的關系,以人道主義和關心的態度對待他們,幫助他們認識自己個性的缺陷,進而使其明白個性是可以改變的,鼓勵他們樹立信心,改造自己性格,重建自己健全的行為模式.如遇到困境可進行危機幹預.

可成立治療性社區或稱治療性團體.營造一種健康的生活和學習環境,讓人格障礙者在團體中,針對病人偏離常態的行為模式和人格特征,采用學習疏導等方法,通過參加其中有益的活動,控制和改善他們自己的偏離行為,逐漸糾正那些既往習得的不良習慣,校正他們的不健康心理.與參加這一活動的其他成員的相互交往,探索新的和較適合的恢復的方法和途徑.Craft(1965),Mile(1969)都證明這種集體治療方式較個別精神治療有效.

4.教育、訓練和安排多數學者指出懲罰對這類人是無效的、需要多方面緊密配合對他們提供長期而穩定的服務和管理,特別是衛生部門和教育系統的配合.以精神科醫生為媒介組織各種服務措施.丹麥有處理此類人的特殊中心,由精神科醫生、社會工作員和律師組成,由一全日工作的管理人員主持日常工作,並經常與精神病福利官員、社會治安部官員、職業介紹所官員等取得密切聯系.管理人員根據不同情況召開會議請部分有關人員參加.這類中心不僅起矯正診室(clearinghouse)和整頓中心(sortingcenter)的作用,而且提供全日門診咨詢服務,給這類人以持續的關照和支持.在那裡管理人員與寄宿舍、監護車間、日間醫院、工業復員部門、綜合醫院、急診室等機構取得密切配合,實踐證明這種做法對慢性人格障礙是有益的.

對反社會性人格障礙必須從全社會著眼,采取綜合治療方針政策,從全局出發調動社會各方面積極因素,防治結合統籌安排才能發揮良好的實際效果.盡管抗精神病藥對反社會人格障礙無效,但當發生興奮激動或短暫性精神障礙時,可考慮短期使用抗精神病藥,如氯丙嗪、奮乃靜等.

醫生對偏執性人格障礙患者,應予以充分的尊重和信賴,由於這類患者往往不信任他人,也不相信治療會對他有幫助,所以保持誠摯的態度在治療中是十分必要的.要求這類患者主動配合心理治療很困難,他們往往不能接受集體心理治療,也難以忍受行為療法對他的要求.醫生要很有耐心,並努力尋找他們可接受的方式和現實的態度與患者探討和商量某種可行的幹預措施和方法,爭取患者的主動配合.精神藥物幹預效果不明顯.

目前尚無有效的沖動型人格障礙治療手段.治療針對患者對應激做出反應的閾值偏低,予以認知等心理治療可能會對預防發作有所幫助.

認知行為治療可能幫助焦慮性人格障礙患者,使他們認識到自己的緊張和憂慮是過分的,並且促使其逐漸克服.焦慮癥狀明顯時,可適當予以抗焦慮藥.

可對依賴型人格障礙進行心理治療,如傢庭治療、行為治療等,並加強自信心的訓練,同時要鼓勵患者多參與社會實踐.

預後

過去認為人格障礙是無法治愈的,隻能給予適當的管理和對病癥處理.人格障礙患者中發生自殺未遂高於一般人口,人格障礙患者有較高的伴發酒精中毒和物質濫用的風險.偏執性人格障礙的病程是漫長的,有些患者可延續終生.有的可能是偏執型精神分裂癥病前人格特征.隨著年齡的增長,人格趨向成熟或應激減少,偏執性特征可能會有所緩和.反社會人格障礙一旦形成後呈持續進程,在少年後期達到高潮.隨著年齡增長,一般在成年後期違紀行為即趨減少,情況有所緩和.

目前一些學者認為不僅藥物治療和環境治療能改善人格缺陷,而且隨著年齡增長,無論類型如何,一般均可逐步趨向緩和.

Sturup(1918)指出,經過綜合治療後,住在Herstedvester刑事機構中的沖動型和攻擊型人格障礙患者87%可獲得滿意恢復並出獄,適應社會良好.McCord等(1956)認為環境治療可改善少年精神病態的行為,增強內在的羞愧感,從而提高對反社會行為的控制能力.Rappoport(1961)追蹤Henderson醫院經治療性社區(therapeuticcommunity)處理後出院的人格障礙患者,1年後41%恢復工作,適應社會和環境的能力得到改善.Maddock(1970)對人格障礙進行5年追蹤,他發現這類人的犯罪隨年齡增長而減少,但到晚年仍有3/5需建立適當的社會功能.Whitley(1970)指出有以下情況者:

①既往學習成績良好者;

②既往工作和人際關系良好者;

③伴有情感體驗能力者;

④參與其所屬的社區各項活動者.人格障礙的預後往往良好.

人格障礙飲食

根據不同的癥狀,有不同情況的飲食要求,具體詢問醫生,針對具體的病癥制定不同的飲食標準.

人格障礙並發癥

異常人格也可以由疾病造成,主要是腦額葉的疾病(如腦外傷,腦炎等),精神分裂癥也可以出現人格障礙癥狀,也可能是額葉功能障礙所致.