顱咽管瘤

顱咽管瘤治療

    (一)治療

    1.手術治療外科手術為顱咽管瘤的首選治療方法.手術治療的目的是通過切除腫瘤達到解除腫瘤對視神經交叉及其他神經組織的壓迫,解除顱內壓增高,對下丘腦-垂體功能障礙則較難恢復.對於實質性腫瘤,手術可切除瘤體;對於囊性腫瘤,手術可放去囊液,從而緩解腫瘤的壓迫癥狀.由於顱咽管瘤為良性腫瘤,除部分與視交叉、灰結節、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外,大多數與周圍組織結構有膠質反應邊界或蛛網膜分界,因此原則上應力爭做到腫瘤全切除,尤其對兒童患者,以防止復發.小的顱咽管瘤特別是鞍內型腫瘤一般采取經蝶術式,大瘤宜采取經顱術式.一般來說,成功的手術可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀,還能使腺垂體功能得到恢復.不過,很多鞍上型顱咽管瘤與周圍腦組織(特別是下丘腦)緊密相連,增加瞭手術的難度,對這些病人並不強求完全切除腫瘤,可采取部分切除,部分切除的缺點是術後復發率很高.根據腫瘤生長部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置,以及與周圍組織的關系和容易接近腦脊液通路等因素,手術需選擇不同的入路或方式,並各自有其優缺點.

    (1)額底入路:可暴露的主要結構有視神經、視交叉、頸內動脈、大腦前動脈、垂體柄等.適用於視交叉後置型,鞍內向鞍上生長較大腫瘤,或鞍上視交叉前上生長的腦室外型腫瘤.該入路又可進一步分為幾種不同的術式:如通過視交叉下術式,或若為視交叉前置,切除鞍結節及蝶骨平板到達視神經之間術式或打開終板術式,以及從頸內動脈與視神經或視束之間到達腫瘤術式.

    (2)翼點入路:與顳底入路近似,但路徑最短,可直達鞍上區.可暴露同側頸內動脈、大腦前動脈、視神經及視束、視交叉下以及後方、垂體柄、第三腦室底、大腦腳間窩以及上斜坡等處,適用於鞍內向鞍上一側生長或鞍上視交叉下及視交叉後腳間池的腦室外型腫瘤.該入路目前應用最為廣泛,是手術切除顱咽管瘤的主要方法.

    (3)終板入路:通過單側額下入路、翼點入路和雙額縱裂入路均可到達視交叉後並打開終板,暴露擴展至第三腦室外的腫瘤.故該入路適用於視交叉前置型,鞍上視交叉後生長的腦室內外型腫瘤.

    (4)經胼胝體或側腦室入路:若腫瘤長入第三腦室,可經胼胝體入路(側腦室擴大不顯著者)或經側腦室入路(室間孔阻塞引起腦積水者).有下列幾種方式進入第三腦室並暴露腫瘤:①分離單側穹隆;②分離室間孔旁的一處靜脈;③經脈絡叢下進入;④分離大腦內靜脈.

    (5)經蝶入路:完全位於鞍內或鞍內向鞍上輕度生長或向蝶竇生長的腫瘤,可采用經蝶入路.

    (6)其他入路及方式:為全部切除腫瘤,有時手術要分期進行,如先經顱切除鞍上部分腫瘤,再擇期經蝶切除鞍內部分腫瘤,或為切除巨大腫瘤而采取兩種以上入路的聯合入路.

    一般說來,在手術入路選擇中,中軸外入路或單側入路比經中軸入路或雙側入路更可取.為達到腫瘤所在部位,應盡可能避免切除有功能的組織.手術應采用顯微技術,註意區分和保護蛛網膜的層次及界面,這樣有利於安全地切除腫瘤.暴露腫瘤後通常先行腫瘤穿刺抽取囊液,創造手術分離腫瘤的空間,並使包膜與蛛網膜分離,再行腫瘤包膜內切除,待瘤體縮小後依次電凝和分離腫瘤供應血管.術中註意保護供應視交叉及視束的位於正中隆起周圍的吻合血管,腫瘤後部及向上長至第三腦室的腫瘤部分幾乎沒有大的動脈供血,粘連也不緊密,但在分離基底動脈及大腦後動脈處的腫瘤時要十分小心,因為這裡的粘連通常較為緊密.鈣化往往位於腫瘤底部,特別常在視交叉及視神經下方,需先行粉碎後再行切除.有時這部分腫瘤鈣化與神經、血管、垂體柄等粘連緊密,切除困難.長向第三腦室底部的腫瘤常使局部形成膠質反應層,分離囊壁應在此層內進行,若第三腦室已變薄而呈一層膠質層(含神經核團的較厚部分已向上方推移),該層可以打開.術野內見到的腫瘤包膜均應盡可能分塊切除,但粘連較緊者,不強求切除,以免損傷下丘腦等重要神經組織和血管.手術要求打通腦脊液循環,難以暢通者應行分流術.

    手術能否做到全切除與下列因素有關:①年齡大小,兒童病人的腫瘤與周圍粘連較少,較易切除,一般年齡越小,越易作全切除,並發癥亦越少.成人顱咽管瘤多與周圍組織(垂體、下丘腦、頸內動脈、顱底動脈環、視神經交叉及視束等)粘連甚緊,腫瘤深埋於灰結節部,因而全切除常使術後並發癥多,死亡率高.②初次手術與復發手術,第一次手術較復發病人再次手術容易,腫瘤全切除的機會較多,死亡率亦較低.③臨床有明顯垂體、下丘腦功能障礙者,隻適於作部分切除.④腫瘤位置,鞍內型及視交叉前型較易作全切除,對視交叉後型及腦室型則應根據囊壁與灰結節、下丘腦等處粘連情況選作全切除或部分切除.有些病例手術雖作全切除,甚至術後CT掃描復查正常者,仍可能有殘留較多瘤細胞而復發.15%～30%的患者在術前即有腦積水,若癥狀僅由此而引起,應先行分流術.若患者出現意識障礙、下丘腦癥狀嚴重、不能耐受開顱手術,可先行立體定向囊腔穿刺抽去囊液,以減輕腫瘤的局部壓迫,待患者病情緩解後再行手術,或抽出部分囊液後註入放射性核素行內照射治療.

    2.放射治療早在1937年,有人就采用放射線治療顱咽管瘤.一般采用外照射的方法.由於大多數顱咽管瘤用手術方法不能完全切除,而其化療又不敏感,故主張術後加用放射治療.顱咽管瘤的術後復發率高,而再次手術的風險很大,故對復發病人也隻能采用放射治療.近年,有人采用立體定向技術植入膠體磷[32P]酸鉻、膠體釔[90Y]、膠體金[198Au]治療顱咽管瘤,也取得瞭成功,其優點為放射損傷小.

(1)外放療:分化良好的顱咽管瘤曾被認為是放射非敏感性腫瘤.半個世紀前,國外Carpenter等報道瞭一小組顱咽管瘤病人,在放療後病情有明顯改善,他們認為雖然腫瘤未被X線破壞,但有分泌能力和形成囊腫的細胞可被殺死.然而人們對放療能破壞顱咽管瘤上皮仍存在著疑問.1961年Kramer等報道瞭腫瘤次全切除並超高壓放療後取得良好效果.之後許多研究顯示,放療既可增加生存期,又可延長腫瘤復發的時間,采用手術加放療,病人的生存率比單純手術的病人高,而無復發病人的生存率更高.

    但放療的危害不容忽視,放射治療的副作用主要有:放射性視神經炎、蝶鞍及鞍周腦組織的放射性壞死、垂體功能減退及癡呆等,亦可誘發腦膜瘤、肉瘤、膠質瘤,尤其是對兒童患者,放療可嚴重損害智力.這些副作用的發生率隨劑量的增加而增加,如劑量超過60Gy,視神經炎的發生率可達30%,腦壞死的發生率也達12.5%,故放射劑量及療程應控制在一定范圍內.放射治療引起的腺垂體功能減退主要表現為GH和LH/FSH的缺乏.據報道,GH缺乏的發生率幾近100%,且出現很快(於照射3天後即可出現),數月後病兒的生長即受影響.LH/FSH缺乏的發生率亦很高,但出現較GH缺乏為遲,表現為性發育障礙(兒童)或性功能不全(成人).GH缺乏的原因可能為下丘腦受損,因為用GHRH治療有效.目前認為,LH/FSH缺乏的部位也在下丘腦.值得註意的是,部分病人於放射治療後反而出現性早熟,其機制未明.

    文獻推薦的治療方案為兒童每6周50Gy/32次,成人每7周55Gy/35次,以減少或避免並發癥的發生.近年有采用放射外科(γ刀、X刀)治療顱咽管瘤並取得一定療效.

    (2)內放療:內放療是將放射性核素置入腫瘤內進行的治療.該方法由Leksell於1953年創用.過去該治療方法多通過開顱手術,也有經鼻蝶穿刺開展立體定向技術,尤其是CT、MRI應用以來,目前多采用定向穿刺技術或定向穿刺加置入貯液囊方法.通過抽取腫瘤內囊性部分,可迅速改善癥狀,且風險及並發癥較開顱手術的明顯為小.國內海軍總醫院對300例顱咽管瘤進行385次治療,平均隨訪4年(6個月～8年),92%的病人恢復良好,其中腫瘤消失占72%,腫瘤縮小80%以上占12%,縮小50%左右占8%,腫瘤增大占6.4%(主要為實體性瘤),死亡僅1.6%.內放療適用於囊內含大量液體的顱咽管瘤,而不主張用於實體性和囊壁鈣化或囊壁菲薄(放射性核素可透入周圍組織中)的腫瘤.多囊性腫瘤效果亦差.一般認為,囊壁皺縮或消失發生於內放療4～6個月後.常用的放射性核素有32磷(32P)、90釔(90Y)、198金(198Au).

    3.化學療法目前尚無特殊有效藥物.Takahashi應用博來黴素註入腫瘤囊內,有使囊液分泌減少,腫瘤細胞退化的作用.而Cavalheiro等向瘤腔內多次註入博來黴素治療一例巨大囊性顱咽管瘤,3個月後瘤腔消失,6個月後鈣化灶幾乎完全消失,且內分泌完全恢復正常.但該藥漏出囊外則可能對周圍正常組織產生損傷,臨床應用對囊性腫瘤效果好,對混合型及實質性腫瘤效果差,最終腫瘤復發.

    4.其他治療對高顱壓者應立即給予脫水劑和利尿劑,以降低顱內壓,此類患者應盡快做術前準備,行手術治療.術前有腺垂體功能減退者,應註意補給足量的糖皮質激素,以免出現垂體危象.對其他腺垂體激素可暫不補給,因不少病人於術後腺垂體功能可得到恢復;如術後仍有腺垂體功能減退,應給予相應的治療.手術或放射治療引起的腺垂體功能減退一般為永久性,應予治療.

    (二)預後

    1.手術效果與預後過去該瘤的手術全切除率低,致死致殘率及復發率高.近30餘年來開展顯微手術,對保護正常腦組織、爭取腫瘤全切除、減少下丘腦及垂體損傷,降低致殘率及死亡率創造瞭有利條件,大大地改善瞭病人的預後.有人報道顱咽管瘤的手術死亡率已降至2%,10年生存率達58%～66%,復發率為7%～26.5%.國內同濟醫科大學、解放軍總院等單位進行的腫瘤全切除或積極手術切除,手術死亡率為4%～6%,腫瘤復發10%,取得較好療效.

    2.放療效果與預後由放療引起的神經後遺癥很少.從神經、智力、精神以及內分泌功能來評價顱咽管瘤放療長期效果在功能方面的變化不比手術治療差.全切除與次全切除後輔以放療的病人,兩組結果相似.Richmond報告顱咽管瘤放療後10年以上的生存率達44%～100%;Manaka對125例顱咽管瘤病人進行放療效果評價,結果5年及10年生存率分別為88.9%和7.6%,對照兩組僅分別為34.9%和27.1%,平均生存時間放療組大於10年,而對照組為3.12年.Kramer報道6例15歲以下兒童經放療後20年無癥狀,且無腦壞死現象;Pollack報告的放療病例,經14～45個月隨訪,所有病例癥狀均有改善,腫瘤囊壁明顯縮小.

    3.瘤內/瘤腔內化療效果與預後Takahashi報告7例采用瘤內註射博來黴素治療顱咽管瘤,4例囊性者,平均隨訪5年,經CT掃描均無復發;3例實質性者,1例術後1.5個月死亡,2例暫時有好轉,後因復發死亡.由於這一療法開展不夠,其治療效果尚不能肯定.

    顱咽管瘤於術後及放射治療後發生GH缺乏的比率很高,但有相當一部分病人仍能維持幾近正常的生長,並不出現矮小癥,這稱為沒有生長激素的生長綜合征(growthwithoutgrowthhormonesyndrome),其機制尚未闡明,有人認為與血胰島素及其他肽類生因子水平升高有關.

顱咽管瘤飲食

    患者術後保健:

    1、註意飲食保健,可以多吃營養豐富、好吸收、好消化的食物,口味清淡、少食多餐、多吃新鮮蔬菜瓜果、蘑菇類食物,可吃豬肉、鴨肉、鴿子肉.不要吃牛羊肉、狗肉、雞肉、魚蝦、辣椒等辛辣食物,不要吃生冷的、油膩的、油炸的、醃制的、煙熏的食物等.

    2、不要盲目的亂補、大補,最好在醫生的指導下,缺什麼補什麼,缺多少補多少.

顱咽管瘤並發癥

    顱咽管瘤生長緩慢,病程較長,主要損害視丘下部及周圍的結構,引起內分泌功能紊亂,視力,視野損害和顱內壓增高,治療以手術為主,常見術後並發癥如下:

    1.中樞性高熱

    患者高熱持續不退,呈昏迷狀態,預後較差,通常予以對癥處理,原因可能是:①顱咽管瘤切除時下丘腦功能受損,引起體溫調節功能障礙而致高熱;②囊性腫瘤內的囊液刺激腦膜及下丘腦產生無菌性腦膜炎;③手術所致血性腦脊液刺激引起發熱.

    術後嚴密觀察熱型及持續時間,區別中樞性高熱與肺部,泌尿系感染所致高熱,發熱患者慎用冬眠藥物,以防引起意識障礙,術後給予頭枕冰袋,冰帽或全身冰毯,持續肛溫監測,體溫迅速控制在38.5℃以下,為手術時下丘腦損傷所致.

    2.意識障礙

    主要是丘腦下部受損或顱內壓增高引起,顱內壓增高原因:①術後血塊阻塞導水管致腦積水;②手術止血不徹底引起硬膜下血腫或硬膜外血腫;③手術刺激或電解質紊亂引起繼發性腦水腫,護士應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化,尤其術後72h內要觀察患者有無惡心,嘔吐及傷口張力增加,頸強直等癥狀,保持引流管暢通,註意觀察引流液顏色及量,對有意識障礙者,采用Glasgow昏迷計分法評價意識程度,及時發現,及時正確處理.

    3.尿崩癥

    在腫瘤全切除或根治性次全切除的病人幾乎不可避免地發生該並發癥,為手術時損傷垂體柄所致,垂體柄受損後,ADH的釋放是三時相的,最初,垂體柄受損後ADH釋放減少致尿崩;之後神經垂體軸突末梢變性釋放出超生理量的ADH,這一釋放過程常見於垂體柄損傷後48～96h,如果此時給予患者長效(油劑)抗利尿制劑(通常給短效後葉加壓素),就可能導致內源性的ADH釋放而引起腎功能下降;當變性的神經末梢釋放的激素耗竭後,將再次發生尿崩,一般尿崩癥持續數天至2周可恢復,但亦有少數可為永久性尿崩癥,處理如下:

    (1)重點觀察患者多飲,多尿,煩渴等表現及尿量,尿比重,記錄24h出入量,根據出入液量補充液體,尿量<5000ml/d,可不用藥物,神志清醒者囑多飲水;神志恍惚者,術後2～3h給予留置胃管,補充水分及營養,尿量>5000ml/d,尿比重<1.005,用垂體後葉素5U皮下註射,1次/d,或尿崩停0.3ml,1次/d,肌註,尿崩輕者通常先給氫氯噻嗪(雙氫克尿塞),卡馬西平口服治療,嚴重者可應用短效後葉加壓素,其間要註意控制入液量,以防止水中毒(此時病人可有水腫,抽搐等癥發生).

    (2)定期測血清鈉,鉀,氯,二氧化碳結合率,及酸堿度和血尿素氮等,術後3～5天每12小時測電解質1次,若電解質丟失,可按正常補充;若引起鈉滯留(血鈉升高及滲透壓增高),應限制鈉鹽攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫;為防止低血鉀給予口服氯化鉀,尿量1000ml補氯化鉀1g,此外,須維持鉀,鈣,糖在正常水平.

    4.循環衰竭

    術前病人有明顯垂體功能減退者,術後易產生急性腎上腺皮質衰竭現象,病人呈休克狀態,處理是術前應予補充激素,術後有衰竭現象者給予大劑量腎上腺皮質激素,這不僅可以減少危象,也可減少下丘腦反應及腦水腫,對中樞性高熱的預防亦有積極作用,但為減少諸如感染,消化道出血等並發癥,應在術後4天逐漸減少用量,一般用維持量2周後逐步停止(垂體功能障礙明顯者除外).

    5.癲癇

    因手術創傷和下丘腦牽拉受損,在麻醉清醒後發生癲癇,術前口服苯妥因鈉0.1g,3次/d;術畢肌註安定10mg或苯巴比妥0.1g以預防,術後監測腦電圖或觀察患者有無口角抽動,眼瞼震顫,手指抽動等跡象,發現異常在抽搐前即及時用藥,癲癇發作時重復用藥,同時保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入,防止腦組織缺氧.

    6.消化道出血

    因丘腦下部受損後反射性引起胃黏膜糜爛,潰瘍致上消化道出血及大量應用皮質激素後,病人可有黑便,嘔血,甚至急性胃穿孔等.

    術後應用甲氰咪呱,嚴密觀察血壓,脈搏及大便顏色,留置胃管者,觀察胃內食物的消化情況及胃液顏色,突發嘔血,黑便,脈率快,經輸血,冰鹽水洗胃,胃內註入1000IU凝血酶,1次/4h,並應用奧美拉唑,甲氰咪呱等,給予輸血,應用止血劑,H2受體阻斷藥等,並禁食,胃腸減壓,停用激素等,必要時手術治療,使出血得到及時控制.

    7.無菌性腦膜炎

    系腫瘤囊內容物在術中溢出刺激腦膜所致,為此,術中應盡可能多地切除腫瘤,用生理鹽水反復沖洗囊腔,術後可多次腰穿排放腦脊液,激素的應用對緩解發熱等癥狀亦有幫助.

    8.視力障礙

    術中損傷視路及其供應的血管可致視力障礙,尤其是視交叉前置型的腫瘤發生率較高,應予註意.

    9.垂體功能低下

    尤其是術前有垂體功能減退者,一般較難恢復,患兒生長遲緩,身材矮小,性發育不全等,處理予以甲狀腺激素等藥物及加強鍛煉,可望有某些程度的恢復,但把握不大.

    10.其他

    顱咽管瘤瘤囊內放射性核素內照射治療後並發癥,各傢報道可綜合為:損傷視神經交叉,視束,下丘腦,放射性腦組織壞死,血管栓塞,以及放療誘發腫瘤等,極少數腫瘤復發或死亡.