消化道出血

消化道出血

消化道出血百科

消化道出血是臨床常見嚴重的癥候,消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸,空腸、回腸、盲腸,結腸及直腸.上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃,十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血.屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血.

消化道出血

消化道出血病因

消化道出血可因消化道本身的炎癥,機械性損傷,血管病變,腫瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致.

上消化道出血(40%):

1.食管疾病:食管炎(反流性食管炎,食管憩室炎),食管癌,食管潰瘍,食管賁門粘膜撕裂癥,器械檢查或異物引起損傷,放射性損傷,強酸和強堿引起化學性損傷.

2.胃,十二指腸疾病:消化性潰瘍,急慢性胃炎(包括藥物性胃炎),胃粘膜脫垂,胃癌,急性胃擴張,十二指腸炎,殘胃炎,殘胃潰瘍或癌,還有淋巴瘤,平滑肌瘤,息肉,肉瘤,血管瘤,神經纖維瘤,膈疝,胃扭轉,憩室炎,鉤蟲病等.

3.胃腸吻合術後的空腸潰瘍和吻合口潰瘍.

4.門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲線破裂出血,門脈高壓性胃病肝硬化,門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞,肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征).

5.上消化道鄰近器官或組織的疾病:

(1)膽道出血:膽管或膽囊結石,膽道蛔蟲病,膽囊或膽管病,肝癌,肝膿腫或肝血管病變破裂.

(2)胰腺疾病累及十二指腸:胰腺膿腫,胰腺炎,胰腺癌等.

(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道.

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管.

6.全身性疾病在胃腸道表現出血:

(1)血液病:白血病,再生不良性貧血,血友病等.

(2)尿毒癥.

(3)結締組織病:血管炎.

(4)應激性潰瘍:嚴重感染,手術,創傷,休克,腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態,如腦血管意外,肺源性心臟病,重癥心力衰竭等.

(5)急性感染性疾病:流行性出血熱,鉤端螺旋體病.

下消化道出血(40%):

1.肛管疾病:痔,肛裂,肛瘺.

2.直腸疾病:直腸的損傷,非特異性直腸炎,結核性直腸炎,直腸腫瘤,直腸類癌,鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸.

3.結腸疾病:細菌性痢疾,阿米巴痢疾,慢性非特異性潰瘍性結腸炎,憩室,息肉,癌腫和血管畸形.

4.小腸疾病:急性出血性壞死性腸炎,腸結核,克隆病,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,小腸腫瘤,胃腸息肉病,小腸血管瘤及血管畸形.

消化道出血

消化道出血癥狀

消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系.急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部位在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血後血液在胃內瀦留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色.如出血速度快而出血量又多.嘔血的顏色是鮮紅色.黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色.右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色.在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞.

上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭.失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌註減少和細胞缺氧.進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯於腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡.在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌註不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床後呈現蒼白,且經久不見恢復.靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷.病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊.老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加瞭死亡危險因素.

一、一般狀況

失血量的估計對進一步處理極為重要.一般每日出血量在5ml以上,大便色不變,但隱血試驗就可以為陽性,50～100ml以上出現黑糞.以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料,往往不太精確.因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內,仍未排出體外.因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變,作出判斷.

失血量少,在400ml以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環血量在1h內即得改善,故可無自覺癥狀.當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口幹等癥狀時,表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續,除暈厥外,尚有氣短、無尿,此時急性失血已達2000ml以上.

二、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標.急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快.小血管反射性痙攣,使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環,增加回心血量,調整體內有效循環量,以保證心、腎、腦等重要器官的供血.一旦由於失血量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時,就可能進入休克狀態.所以,當大量出血時,脈搏快而弱(或脈細弱),脈搏每分鐘增至100～120次以上,失血估計為800～1600ml;脈搏細微,甚至捫不清時,失血已達1600ml以上.

有些病人出血後,在平臥時脈搏、血壓都可接近正常,但讓病人坐或半臥位時,脈搏會馬上增快,出現頭暈、冷汗,表示失血量大.如果經改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則可以排除有過大出血.

三、血壓

血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標.

當急性失血800ml以上時(占總血量的20%),收縮壓可正常或稍升高,脈壓縮小.盡管此時血壓尚正常,但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態改變.急性失血800～1600ml時(占總血量的20%～40%),收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg),脈壓小.急性失血1600ml以上時(占總血量的40%),收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg),更嚴重的出血,血壓可降至零.

有時,一些有嚴重消化道出血的病人,胃腸道內的血液尚未排出體外,僅表現為休克,此時應註意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克,以及非消化道的內出血(宮外孕或主動脈瘤破裂).若發現腸鳴音活躍,肛檢有血便,則提示為消化道出血.

四、血象

血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度.但在急性失血的初期,由於血濃縮及血液重新分佈等代償機制,上述數值可以暫時無變化.一般需組織液滲入血管內補充血容量,即3～4h後才會出現血紅蛋白下降,平均在出血後32h,血紅蛋白可被稀釋到最大程度.如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上.大出血後2～5h,白細胞計數可增高,但通常不超過15×109/L.然而在肝硬化、脾功能亢進時,白細胞計數可以不增加.

五、尿素氮

上消化道大出血後數小時,血尿素氮增高,1～2天達高峰,3～4天內降至正常.如再次出血,尿素氮可再次增高.尿素氮增高是由於大量血液進入小腸,含氮產物被吸收.而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降,則不僅尿素氮增高,肌酐亦可同時增高.如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),則提示上消化道出血在1000ml以上.

六、判斷是否繼續出血

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續.因為一次出血後,血紅蛋白的下降有一定過程,而出血1000ml,柏油樣便可持續1～3天,大便隱血可達1周,出血2000ml,柏油樣便可持續4～5天,大便隱血達2周.有下列表現,應認為有繼續出血.

1.反覆嘔血、黑糞次數及量增多,或排出暗紅以致鮮紅色血便.

2.胃管抽出物有較多新鮮血.

3.在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏,一般狀況未見改善;或經過迅速輸液、輸血後,中心靜脈壓仍在下降.

4.血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降,網織細胞計數持續增高.

消化道出血

消化道出血檢查

近年來消化道出血的臨床研究有瞭很大的進展除沿用傳統方法--X線鋇餐或久灌檢查之外內鏡檢查已普遍應用在診斷基礎上又發展瞭止血治療.

(1)X線鋇劑檢查:僅適用於出血已停止和病情穩定的患者其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；

(2)內鏡檢查；

(3)血管造影；

(4)放射性核素顯像:近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位其方法是靜脈註射m锝膠體後作腹部掃描以探測標記物從血管外溢的證據可直到初步的定向作用.

消化道出血預防

1.應在醫生指導下積極治療原發病,如消化性潰瘍及肝硬化,食管炎癥,胃潰瘍,慢性肝炎,慢性腎炎,減少出血機會.

2.生活要有規律.飲食要定時有節,切忌暴飲暴食,忌酒忌煙,不要飲用濃茶和咖啡.避免過度勞累,睡眠應充足,避免情緒緊張,保持情緒穩定.

3.註意藥物的使用,應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物,如必需使用時,應加用保持胃黏膜藥物.

4.要定期體檢,以期發現早期病變,及時治療,在出現頭昏等貧血癥狀時,應盡早上醫院檢查.

5.慢性病患者,如身體虛弱,常服維生素C,以及大補氣血之中藥,以提高機體適應能力.