消化道出血

消化道出血治療

(一)一般治療

臥床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖;記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量;保持靜脈能路並測定中心靜脈壓.保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時引起窒息.大量出血者宜禁食,少量出血者可適當進流質.多數病人在出血後常有發熱,一般毋需使用抗生素.

(二)補充血容量

當血紅蛋白低於9g/dl,收縮血壓低於12kPa(90mmHg)時,應立即輸入足夠量的全血.對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性.要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血.

(三)上消化道大量出血的止血處理

1.胃內降溫:通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫.從而可使其血管收縮、血流減少並可使胃分泌和消化受到抑制.出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達到止血目的.

2.口服止血劑:消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血,采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加於冰鹽水150ml分次口服,可使出血的小動脈強烈收縮而止血.此法不主張在老年人使用.

3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜:H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用,從而減少H+反彌散,促進止血,對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用.近年來作用於質子泵的制酸劑奧美拉唑,是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑,大量出血時可靜脈註射,一次40mg.

4.內鏡直視下止血:局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液),其止血機制在於可使局部胃壁痙攣,出血周圍血管發生收縮,並有促使血液凝固的作用,從而達到止血目的.內鏡直視下高頻電灼血管止血適用於持續性出血者.由於電凝止血不易精確凝固出血點,對出血面直接接觸可引起暫時性出血.近年已廣泛開展內鏡下激光治療,使組織蛋白凝固,小血管收縮閉合,立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用.

5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療:

(1)氣囊壓迫:是一種有效的,但僅是暫時控制出血的非手術治療方法.半個世紀以來,此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,近期止血率90%.三腔管壓迫止血的並發癥有:

①呼吸道阻塞和窒息;

②食管壁缺血、壞死、破裂;

③吸入性肺炎.最近幾年,對氣囊進行瞭改良,在管腔中央的孔道內,可以通過一根細徑的纖維內鏡,這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況.

(2)降低門脈壓力的藥物治療:使出血處血流量減少,為凝血過程提供瞭條件,從而達到止血.不僅對靜脈曲張破裂出血有效,而且對潰瘍、糜爛,粘膜撕裂也同樣有效.可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種:

①血管加壓素及其衍生物,以垂體後葉素應用最普遍,劑量為0.4u/分連續靜脈滴註,止血後每12小時減0.1u/分.可降低門脈壓力8.5%,止血成功率50%～70%,但復發出血率高,藥物本身可致嚴重並發如門靜脈系統血管內血栓形成,冠狀動脈血管收縮等,應與硝酸甘油聯合使用.本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素.

②生長抑素及其衍生物:近年合成瞭奧曲肽(善得定,Sandostatin),能減少門脈主幹血流量25%～35%,降低門脈壓12.5%～16.7%,又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌.適用於肝硬化食管靜脈曲張的出血,其止血成功率70%～87%.對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%.靜脈緩慢推註100μg,繼而每小時靜滴最為25μg.

③血管擴張劑:不主張在大量出血時用,而認為與血管收縮劑合用或止血後預防再出時用較好.常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等,有降低門脈壓力的作用.

(四)下消化道大量出血的處理

基本措施是輸血,輸液,糾正血容量不足引起的休克.多面手盡可能排除上消化道出血的可能,再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表1所示的相應治療.內鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法.局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復合物.也可作電凝、激光治療.

(五)手術處理

1.食管胃底靜脈曲張出血

采取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,應作緊急靜脈曲張結紮術,此種方法雖有止血效果,但復發出血率較高.如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少復發率.其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中.擇期門腔分流術的手術死亡率低,有預防性意義.由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術.

2.潰瘍病出血2

當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止;24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定;保守治療期間發生再出血者;內鏡下發現有動脈活動出血等情況,死亡率高達30%,應盡早外科手術.

3.腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞

常發生在有動脈粥樣硬化的中老年人,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達90、5,必需手術切除壞死的腸組織.

消化道出血飲食

消化道出血宜食

不同時期的營養飲食

1、出血期

消化道大量出血,尤其是上消化道出血時,應暫時禁食,迅速由靜脈輸液.嚴重休克時則應準備輸血.

少量出血,以進流質飲食為宜.條件許可時,應在短期內以牛奶為主要食物.牛奶能中和胃酸,有利於止血.流質飲食除牛奶外,還可用豆漿、米湯、藕粉等.

2、恢復期

一般在出血停止24小時後,方可開始給予少量的流質飲食,並密切觀察有無再度出血.若情況穩定,由逐漸增加流質飲食數量,並酌情改為半流質飲食和軟食,直至正常飲食,恢復期的流質飲食可參考本病宜忌食物部分所附的上消化道出血的流質食物選擇表.

飲食調理

經常喝牛奶可預防上消化道出血.潰瘍病所致的上消化道出血,多因酸性胃液銷蝕胃壁,損傷血管所致,為防止晚間胃酸分泌高峰期分泌過多胃酸,臨睡時喝杯熱牛奶,可保護胃黏膜並中和胃酸,並可有效地預防反復發作的胃出血.

宜多吃新鮮蔬菜和水果.凡有出血傾向者,宜多吃含維生素C、維生素K食物,綠葉蔬菜中維生素中C含量很豐富,柑橘、柚子、番茄、檸檬中維生素C的含量也很高.菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中維生素K的含量較高.多吃含維生素C、維生素K新鮮水果和蔬菜,能改善毛細血管的滲透性,降低血管的脆性,有利於止血.還可多進食花生衣、白木耳、薺菜、金針菜、百合、藕汁、烏賊骨等,有止血作用的食物.

消化道出血忌食

1、忌食酒、煙、濃茶、咖啡:經常飲用烈性酒,對胃黏膜有較大刺激,上消化道出血患者應禁飲.長期嗜酒,對肝臟的損害也較大,會影響凝血因子的合成,極易誘發上消化道出血.

煙葉中的有害成分對消化道黏膜有較大的刺激作用,易使消化道黏膜發炎,造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂,以致膽汁及胃內容物返流,加重病情.對有上消化道出血病史的患者,禁煙尤為重要.

濃茶、濃咖啡可強烈刺激胃酸分泌,不利於消化道炎癥的消退和潰瘍面的愈合,因而有消化道出血病史的患者不宜喝濃茶和濃咖啡.

2、禁忌辛辣及刺激性食物:辛辣、香燥、油煎等食品性熱動火,另外海腥發物刺激性較大,可損傷胃腸黏膜,引起出血.

消化道出血並發癥

常有貧血,嚴重時會並發失血性休克等.