轉移性肝癌

轉移性肝癌

轉移性肝癌百科

轉移性肝癌(metastatichepaticcarcinoma)是由全身其他部位原發的惡性腫瘤轉移至肝臟,並在肝臟形成單個或多個的癌灶.大多數病人原發癌的臨床表現先於轉移性肝癌,但有部分病人的原發病灶起源不明確或同時發現包括肝臟在內的兩處或兩處以上的臟器發生腫瘤.

轉移性肝癌

轉移性肝癌病因

(一)發病原因

全身各臟器的癌腫幾乎均可轉移至肝臟,惡性腫瘤可以向周圍組織直接浸潤,或侵入淋巴管,血管及體腔,之後癌細胞隨淋巴液,血液及各種腔道轉移至遠處,癌細胞的浸潤及轉移主要取決於其本身的惡性生物學特性及機體免疫狀態,癌細胞具有阿米巴樣活動能力,能自主地向周圍組織浸潤和運動;癌細胞之間黏著力下降使其具有易脫落傾向,增加瞭轉移的機會;癌細胞高表達某些整合素可能賦予癌細胞遷移的動力,使其易於穿透基底膜;機體某些黏附分子(adhesive molecule)有助於癌細胞在轉移臟器中的滯留;癌細胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利於其浸潤和轉移,由於荷瘤宿主大多存在機體免疫功能低下,不能有效識別和殺傷轉移的癌細胞,一旦癌細胞在遠處臟器停留,可釋放多種生長因子及其受體,如血管內皮細胞生長因子(VEGF),使癌細胞自主性無限制生長,癌細胞的這種惡性生物學特性與其所攜帶的遺傳信息,如DNA倍體或幹系水平有一定關系,異倍體的癌細胞較二倍體的癌細胞更易發生轉移,肝臟由於本身解剖及血供的特點,可能更易給多種癌細胞提供滯留的生長空間和營養來源.

人體各部位癌腫轉移至肝臟的途徑有門靜脈,肝動脈,淋巴路和直接浸潤4種.

1.門靜脈轉移

凡血流匯入門靜脈系統的臟器,如食管下端,胃,小腸,結直腸,胰腺,膽囊及脾等的惡性腫瘤均可循門靜脈轉移至肝臟,這是原發癌播散至肝臟的重要途徑,有報道門靜脈血流存在分流現象,即脾靜脈和腸系膜下靜脈的血流主要進入左肝,而腸系膜上靜脈的血流主要匯入右肝,這些門靜脈所屬臟器的腫瘤會因不同的血流方向轉移至相應部位的肝臟,但臨床上這種腫瘤轉移的分流情況並不明顯,而以全肝散在性轉移多見,其他如子宮,卵巢,前列腺,膀胱和腹膜後組織等部位的癌腫,亦可通過體靜脈或門靜脈的吻合支轉移至肝;也可因這些部位的腫瘤增長侵犯門靜脈系統的臟器,再轉移至肝臟;或先由體靜脈至肺,然後再由肺到全身循環而至肝臟.

2.肝動脈轉移

任何血行播散的癌腫均可循肝動脈轉移到肝臟,如肺,腎,乳腺,腎上腺,甲狀腺,睪丸,卵巢,鼻咽,皮膚及眼等部位的惡性腫瘤均可經肝動脈而播散至肝臟,轉移至肝臟者也較常見.

3.淋巴路轉移

盆腔或腹膜後的癌腫可經淋巴管至主動脈旁和腹膜後淋巴結,然後倒流至肝臟,消化道癌腫也可經肝門淋巴結循淋巴管逆行轉移到肝臟,乳腺癌或肺癌也可通過縱隔淋巴結而逆行轉移到肝臟,但此轉移方式較少見,臨床上更多見的是膽囊癌沿著膽囊窩的淋巴管轉移到肝臟.

4.直接浸潤

肝臟鄰近器官的癌腫,如胃癌,橫結腸癌,膽囊癌和胰腺癌等,均可因癌腫與肝臟粘連由癌細胞直接浸潤而蔓延至肝臟,右側腎臟和腎上腺癌腫也可以直接侵犯肝臟.

(二)發病機制

肝臟是極為適宜於腫瘤細胞生長的器官,其中又以胃腸道腫瘤最易發生肝轉移,這與肝臟接受門靜脈系統的血液灌流有關,至於肝臟如何成為轉移癌最常發生的器官,絕不僅是血液豐富和淋巴引流所致,其內在機制尚未明瞭,癌細胞的轉移是多步驟的復雜過程,包括原發灶癌細胞脫落,透過脈管壁,進入血循環或淋巴系統後的生存,選擇著床組織或器官,著床後癌細胞生長分裂形成轉移灶等,肝臟的細微結構亦可能對發生腫瘤產生影響,肝臟血流經肝竇,竇內皮細胞和Kupffer 細胞起到將癌細胞駐留的作用;肝臟豐富的雙重血液供應亦有助於轉移癌細胞栓子取得營養供應,而肝竇內皮細胞的特點是具有大小不一的孔隙;肝竇內尚有Kupffer 細胞,它的特點是善於捕捉肝竇血流中的顆粒性物質,攔阻血流中腫瘤細胞的去路,伴隨著Kupffer 細胞的血小板更有助於將腫瘤細胞捕捉,腫瘤細胞若要能生存下來,必須穿過肝竇內皮細胞層達到Disse 間隙,否則便會被Kupffer 細胞包圍和消滅,在Disse 間隙,該處為腫瘤細胞的生長提供瞭優良生長條件,既有從 肝竇血流來的富於營養素的濾過液,又無其他細胞的對抗和幹擾,因而肝臟內轉移灶的發展往往比其他部位的轉移灶快得多,當發生肝轉移時,病人亦往往首先由於肝轉移而危及生命.

現認為腫瘤細胞經過約20次倍增,可達到直經1mm,約100萬個細胞數時,即具有轉移的能力,此時腫瘤結節還難於被現代先進影像檢查所發現,可見要發現一個真正的原位癌,特別是像肝臟那樣深在的器官是十分困難的,當腫瘤結節再行20～80次的倍增時,才可能被現代的檢查方法所發現,因而當早期發現腫瘤結節時,實際上腫瘤已存在數月至數年的時間,在這段時間內腫瘤已具備轉移的能力.

動物實驗提示,每克腫瘤組織,每24小時內可有400萬個腫瘤細胞脫落,可成為轉移的源泉,但是其中90%的腫瘤細胞很快便在循環中消失,99%以上會很快死亡,故轉移亦非均為有效,它取決於身體的防禦能力,局部條件,腫瘤細胞生物學特性等多種因素,脫落至循環中的腫瘤細胞,大部分是分散的,不到0.1%有可能聚合形成細胞團塊或瘤栓,後者能在新的部位建立起轉移灶的機會要比分散的細胞高得多,在建立轉移灶之際,腫瘤細胞需要穿過微血管內膜至血管周圍,當腫瘤結節達到1～3mm時,就須建立其自身的血管供應,以維持不斷增殖的需要,並且轉移灶又可成為新的轉移源泉,若無足夠的血循環建立,腫瘤細胞僅靠營養素的擴散來維持時,則腫瘤細胞在繁殖與死亡間取得平衡,腫瘤即保持1～3mm的大小而不致增大.

腫瘤細胞轉移站是引流該部的毛細血管網或淋巴結,故內臟腫瘤轉移時首站是肝臟,但有些轉移灶保持“潛伏”而不發展成為大塊的轉移,這可能與腫瘤細胞的潛伏性有關;細胞的潛伏性是指轉移腫瘤細胞處於細胞分裂的G1期,但保持其隨後分裂的能力,此可解釋為何臨床上所見原發腫瘤切除多年後又出現轉移灶,有不少實驗證明,手術,激素作用,免疫功能受損均可使潛伏的轉移瘤細胞活化,生長;臨床上一些刺激因素如放射,手術創傷,妊娠,應激狀態,感染也會激發潛伏的腫瘤細胞活化,生長成為大的腫瘤,肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血流供應,肝轉移可來自門靜脈循環和體循環,即瘤細胞通過肺毛細血管進入體循環,肝轉移瘤血液供應的研究提示,當轉移瘤生長增大時,有新的血管生成,而原有的血管或正常的血管發生閉塞,早期的轉移,當腫瘤小於1mm時,營養主要來自周圍循環的擴散;瘤體達1～3mm時,動脈,門靜脈,混合的毛細血管網在腫瘤的周圍形成;當腫瘤進一步增大時,血流供應情況即復雜化,約有90%主要血供來自肝動脈;故有人提出用肝動脈結紮以治療轉移性肝癌;一旦腫瘤體積達1.5～3.0cm時,血流供應亦更為復雜,從血管造影等影像學觀察,血流仍然主要來自肝動脈,由於肝血供的雙重性,在肝內的轉移瘤有的可在動脈CT掃描時顯示為高密度影,有的可能不顯示;同樣,在門靜脈CT掃描時,亦可以有類似的效應.

肝臟的轉移癌結節大小不一,數目不等,可呈孤立的1～2個結節,但多數呈彌漫多發結節,可散佈於肝的一葉或全肝,癌結節外觀多呈灰白色,質地較硬,結節中央常因壞死而凹陷,與周圍肝組織之間有明顯分界,包膜多完整,癌腫多位於肝的周邊,但也有深藏於肝實質之中.

繼發性肝癌的病理組織形態與其原發癌相似,如來自胃腺癌或結腸腺癌的肝臟轉移性癌,其組織中可顯示腺癌結構;來自眼部黑色素瘤的瘤組織中,因含有黑色素而呈棕色或黑色,但有些病例並非如此,可因腫瘤細胞分化太差而不能鑒別其原發癌的特征.

經血路轉移至肝臟的繼發性癌,其原發癌可以很小而不被發現,但肝臟轉移癌的生長卻很快,且侵及整個肝臟,肝臟的轉移性癌很少合並肝硬化,也不侵犯門靜脈或形成癌栓,這和原發性肝細胞癌不同.

轉移性肝癌

轉移性肝癌癥狀

一、癥狀

肝臟轉移癌早期可無明顯的癥狀和體征,晚期其癥狀和體征與原發性肝癌相似,但因無肝硬化,常較後者發展緩慢,癥狀也較輕.早期主要為原發灶的癥狀,肝臟本身的癥狀並不明顯,大多在原發癌術前檢查、術後隨訪或剖腹探查時發現.隨著病情發展,腫瘤增大,肝臟的癥狀才逐漸表現出來,如肝區痛、悶脹不適、乏力、消瘦、發熱、食欲不振及上腹腫塊等.晚期則出現黃疸、腹水、惡病質.也有少數患者(主要是來源於胃腸、胰腺等)肝轉移癌癥狀明顯,而原發病灶隱匿不顯.

1、原發癌的癥狀和體征隨原發癌的部位和性質不同而不同,但卻可能是病人的主要臨床表現,如肺癌病人的咳嗽和胸痛,胰腺癌病人的上腹痛和黃疸等.此時往往是肝轉移癌的早期,容易隻註意原發癌而忽視癌腫可能已發生肝臟、腹膜、肺臟等臟器的轉移.

2、肝轉移癌的癥狀和體征當肝臟出現廣泛轉移或轉移灶較大時,病人可出現類似於原發性肝癌的癥狀和體征:右上腹或肝區脹痛或不適,肝臟腫大,如觸及癌結節,其質地堅硬並可有觸痛;晚期可有黃疸、腹水及其他惡液質的表現.有時上述癥狀和體征可為病人的惟一表現而較難發現原發病灶.由於肝轉移癌多不合並肝硬化,故與原發性肝癌相比,上述表現程度稍輕,發展較慢,並發癥亦較少.

3、全身癥狀隨著病情的進展病人可出現乏力、腹脹、食欲不振、體重減輕、發熱等全身癥狀,並呈進行性加重.

肝轉移癌診斷的關鍵在於確定原發灶,有臨床表現者,可根據以下各點做出診斷:

1、多數有原發性腫瘤病史或具有肝區腫瘤臨床表現者,以結直腸癌、胃癌、胰腺癌等最常見.

2、常無慢性肝病背景,無明顯其他肝功能異常而出現酶學陽性,如HBV標記物可以陰性,多考慮為繼發性肝癌.

3、體檢時癌結節灶多較硬而肝質地較軟.

4、影像學常顯示實質性肝占位病變,多為散在或多發,大小相仿,超聲顯像時可見牛眼征,且多無肝硬化聲像,肝動脈造影腫瘤血管較少見.

5、原發病手術發現肝有轉移在臨床上有時可遇到原發灶不明的轉移性肝癌,隻有轉移灶的表現.

6、腹腔鏡或肝穿刺證實診斷要依靠病理.

轉移性肝癌

轉移性肝癌檢查

1.肝功能

亞臨床期繼發性肝癌常無酶學異常,已有臨床表現者多伴有ALP,GGT升高,但無助於肝轉移癌的直接診斷,即使肝臟已有明顯的腫大,肝功能也可正常或輕度異常;病情重者可有血清膽紅素,堿性磷酸酶(AKP),乳酸脫氫酶(LDH)和γ-谷氨酰轉肽酶等升高,其中AKP往往明顯升高且對肝轉移性癌的診斷較有意義.

2.腫瘤標記物檢測

血清甲胎蛋白(AFP):90%以上的肝轉移性癌的病人AFP陰性,但少數來自消化道,胰腺和生殖腺的癌腫肝轉移後可測得低濃度AFP陽性.

血清癌胚抗原(CEA):CEA升高有助於肝轉移癌的診斷,結直腸癌肝轉移時CEA陽性率高達60%～70%,在原發於胃腸,乳腺和肺的癌腫轉移至肝後,病人的血清CEA可顯著升高.

CA19-9:在胰腺癌轉移至肝時常可升高.

3.肝病毒標志物檢測

本病病人的血清乙肝病毒標志物檢測多為陰性.

4.影像學檢查

有B超,CT,磁共振成像(MRI)等,這些檢查基本上無創傷性,可根據需要反復進行檢查,不應隻進行一次或一種檢查未有陽性發現就輕易排除本病,超聲顯像多呈現增強回聲;CT表現為混合不勻等密度或低密度,典型的呈現“牛眼”征,多不伴肝硬化征;MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻,邊清,多發,少數有“靶”征或“亮環”征,B超和CT檢查可顯示肝內多個散在的或單發的實性占位,二者可發現直徑在1～2cm以上的癌腫.

5.特殊檢查

根據選擇性肝血管造影的檢測,可檢出病灶直徑的低限約為1cm,超聲顯像約為2cm,因此,早期肝轉移多呈陰性,待增至一定大小始出現陽性結果,已有臨床表現者,各項定位診斷方法的陽性率可達70%～90%,選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤.

(1)血管造影:可行選擇性肝動脈造影多顯示為少血管性腫瘤結節,能發現直徑1cm以上的腫瘤.

(2)肝穿刺活檢:在B超或CT引導下行細針肝穿刺組織病理學活檢,有助於明確診斷和尋找原發癌,但此方法有引起腹腔內出血的可能,應註意.

(3)放射性核素顯影:超過2.0cm的肝轉移瘤在含硫膠體的放射性核素顯影上表現為不顯影區,應註意的是這一技術的敏感性很高,但其假陽性率也很高.

(4)腹腔鏡檢查:可檢測到上述影像學方法檢測不到的微小轉移灶.

轉移性肝癌預防

首先要預防病毒性肝炎.到目前為止,肝癌的發生於病毒性肝炎的相關率一直居高不下.而我國有效的預防病毒性肝炎的方式就是接種乙肝疫苗.也可以說這是預防肝癌發生的一種途徑.

要養成良好的生活習慣.在人們良好的生活習慣中預防肝癌首要的就是戒煙、戒酒.其次是養成良好的飲食習慣,要從飲食衛生、生活習慣著手.要勤洗手,分餐.不能吃發黴的、糊瞭的食物,這類食物含有黃曲黴素,這種物質致癌.最後要強調的是優質睡眠.晚上11點到凌晨3點是肝臟自我修復、新陳代謝的時間,這個時候要保證人體已進入睡眠,肝臟才能得到充分休息,恢復元氣.睡眠時肝臟的負擔最輕,而且人體是臥著的,肝臟能享受更多血液的滋養,流經肝臟的血液最多,有利肝臟修復.