轉移性肝癌治療
1、治療
近年來,繼發性肝癌的治療有瞭較大進展.由於隨訪制度的完善,新的影像檢查技術的應用和血清標記物的檢測,繼發性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機會增多,其生存率得到瞭相應的提高.在繼發性肝癌的治療同時需結合原發灶的治療.目前治療方法有手術切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等.
1.手術治療
(1)手術治療的指征:
①原發癌可切除或已切除者.
②轉移癌結節是單個或局限於一葉內.
③肝臟轉移灶估計是體內惟一的殘餘癌.
④病人的一般情況較好,心肺腎的功能能耐受手術.
(2)手術方法:主要有肝葉切除術和肝動脈結紮術.美國有學者報告,在有3個或3個以下轉移灶的患者中,如轉移灶被切除且切緣幹凈,5年生存率可達30%～40%,肝轉移的復發率小於20%;對於肝轉移灶在4個或4個以上者,如采取肝臟病灶切除術,罕有生存至3年的,而且肝內病灶通常會有所增加.
肝切除術:除類癌外,在無肝外轉移的情況下,應盡可能切除所有可見的肝轉移病灶.一般認為結直腸癌肝轉移是最好的適應證.此外,Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤及視網膜黑色素瘤的繼發性肝癌經肝切除後也有較好的療效.不同的方式,術後生存期不盡相同.Logan等(1982)統計肝臟楔形或局部切除後平均生存期為45個月,左肝葉或右肝葉切除為24個月,右半肝切除僅11個月.Rafpal(1982)極力主張肝切除距離腫瘤需在2cm以上,否則寧可選擇肝葉切除而不作局部切除.他報道14例切緣小於2cm的中位生存期為25個月,另14例切緣超過2cm者為51個月.Forther(1984)將繼發性肝癌分為3期:Ⅰ期者腫瘤局限於肝切除部分;Ⅱ期者腫瘤有局部擴散或直接侵犯較大血管或膽管;Ⅲ期者腫瘤有淋巴結、腹腔或遠處轉移.Ⅰ期患者的術後生存期較Ⅱ～Ⅲ期者明顯延長.總之,約有20%～30%的患者肝切除後可延長生存期並改善生活質量.因此若無禁忌證,局部繼發性肝腫瘤切除術應視為首選的治療方法,切緣距離腫瘤至少2cm.如繼發性肝癌較大,可在結直腸癌切除術後4～6周進行肝切除.繼發性肝癌的手術並發癥主要為感染和肝功能衰竭,病死率約為4%～20%.發生原因與肝切除的范圍、術中出血量以及手術對組織的損傷等因素相關.對於肝硬化者一般不作肝切除手術.
2.肝動脈灌註化療(HAI)Bterman等(1950)首創本法治療,20世紀60年代方引人註目,直至70年代由於操作技術日臻完善和並發癥明顯減少而被廣泛采用.但是所用藥物的選擇、適應證以及給藥方案等問題仍無定論.目前認為HAI可用於不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉移癌患者.禁忌證為肝腫瘤病變廣泛,伴有黃疸、腹水或一般情況較差者.如有骨轉移和中樞神經系統癥狀,則屬絕對禁忌.由於大多數肝轉移癌幾無癥狀,或有癥狀亦較輕微,故應將延長生存期作為HAI治療是否成功的主要指標.本療法的理論基礎是在解剖學上觀察到大多數肝轉移癌系肝動脈供血,因此HAI可有選擇性地殺傷腫瘤細胞.結直腸癌肝轉移常用的較為有效的抗癌藥物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR),兩者長期持續給藥較間斷給藥能獲得更好的療效.HAI的優點是全身的不良反應少,但有肝毒性反應.除引起黃疸和肝功能損害外,尚有遲發性膽汁性肝硬化的報道.導管經腹插入可觀察肝轉移病變的全貌,置管位置確實,固定牢靠;而經皮者導管容易滑落,藥物灌註不夠充分滿意,可能引起胃腸刺激反應,同時也易發生感染和敗血癥.自Biackshear等(1972)應用瞭植入式灌註泵裝置後,因導管引起的並發癥發生率明顯減少.無論經腹或經皮做HAI均需先做肝動脈造影檢查確定藥物灌註的范圍和程度.有關HAI的療效有不同的報道,Taylor(1978)報道14例同步肝轉移的結直腸癌患者,隨機分為對照組、肝動脈結紮加肝動脈灌註氟尿嘧啶(5-FU)組、肝動脈結紮加肝動脈和門靜脈雙途徑灌註氟尿嘧啶(5-FU)組及門靜脈灌註氟尿嘧啶(5-FU)組,每天給氟尿嘧啶(5-FU)1g,共10天,結果證實雙途徑組可延長患者的生存時間.Grage等(1979)對74例結直腸癌肝轉移患者隨機分為HAI組和周圍靜脈灌註氟尿嘧啶(5-FU)組,緩解率分別為34%和23%,兩組的緩解率和生存期無明顯差異.關於應用氟尿苷(FUDR)的療效,也有不同的報道.Watkins等(1980)統計108例患者中有82例經HAI治療效果較滿意,其中60例獲得癥狀緩解,自出現癥狀後中位生存期為15個月,而對照組僅為4.2個月.但治療組自出現癥狀至開始治療的平均時間為4.4個月,說明治療組的患者在未經治療前應有半數死亡,但結果並非如此,提示此兩組病例的選擇截然不同,故此項研究結論亦不可靠,不能證明氟尿苷(FUDR)有較好的療效.Lahr等(1983)根據回顧性分析175例經不同形式治療的結直腸癌肝轉移患者的資料,得出一項數學公式用於預測患者的生存期.據此,Balch(1983)應用全植入式灌註泵持續2周給氟尿苷(FUDR)治療結直腸癌肝轉移的患者,自診斷成立後計算中位生存期為26個月,而用上述公式計算時的中位生存期為4個月,實際本組病例自診斷成立至開始治療的中位間隔期為14個月.Niederhuber等(1984)用同法治療研究組的實際中位生存期18.5個月,而預測期為5.9個月,但本組自診斷成立至開始治療的中位間隔期為6個月.此兩項研究提示所選擇的治療組病例系屬於近乎同一類患者,即自診斷成立至開始治療的間期較長,屬於有良好預後的病例.有人認為HAI僅對肝臟病變局部有效,應用此療法後仍會出現肺、腹腔和骨轉移病灶.此外肝腫瘤的大小、肝門淋巴結有無轉移以及首次手術至出現肝轉移的間期仍是決定預後的主要因素.持續進行HAI對延長生存期優於間隔給藥者,故在今後的研究中均需將這些因素考慮在內.同時應選用其他療法治療無效的有癥狀患者為對象研究較為合理.應當指出,如在化療過程中病情惡化或肝腫瘤繼續增大,應及時停止此項治療.
3.經其他途徑化療有全身化療和肝動脈插管化療兩種方法.前者不但療效差,且毒副反應大,晚期的病人多不能耐受,因而臨床較少采用.經皮股動脈穿刺肝動脈插管化療藥物灌註和/或栓塞適用於原發癌已無法根治或未能找到原發灶病例,以及肝內廣泛轉移或還有肝外多處轉移者.常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂黴素(MMC)、多柔比星(阿黴素)和順鉑等.肝動脈栓塞治療常用碘化油、吸收性明膠海綿、藥物微球或微囊等,可明顯提高療效.
20世紀50年代已開始應用氟尿嘧啶(5-FU)經周圍靜脈給藥進行全身化療治療結直腸癌肝轉移,平均緩解率雖為15%～20%,但不能延長生存期.此後尚有使用亞硝基脲(Nitroboureas)和絲裂黴素C(Mytomycin-C)的報道.Moereri等(1975)聯合應用洛莫司汀(環己亞硝脲,Me-CCNU)、長春新堿(Vincristini)和氟尿嘧啶(5-FU)(MOF方案),緩解率提高到43%.Kemeny等(1983)報道58例患者隨機分為MOF加鏈佐星(鏈脲黴素,Streptozotocin)或MOF兩組進行治療,癥狀緩解率分別為31%和14%,但兩組的生存期相同.Lavin等(1980)分析瞭1314例晚期結直腸癌患者,其中73%有肝轉移,經用各種不同的聯合用藥分組治療,結果發現各組間的緩解率和生存期均無明顯差異,最佳聯合用藥組的療效並不優於靜脈或口服5-FU組.本組患者的一般狀況、體重下降的病史以及肝轉移的程度仍是決定預後的主要因素,而治療因素影響較小.
口服氟尿嘧啶(5-FU)曾被認為是一種較好的給藥途徑.但是Hahn等(1975)將其與靜脈註射氟尿嘧啶(5-FU)作瞭對照研究,結果證實口服組與靜脈組的緩解率不盡相同,而且靜脈組還有相對較長的生存期.口服氟尿嘧啶(5-FU)由於胃腸道的吸收度差異較大,血中藥物濃度不夠穩定因而影響療效.
近年提出腹腔內註射氟尿嘧啶(5-FU)治療肝轉移癌,可使門靜脈血的藥物濃度超出體循環的3～4倍,且滯留於腹腔的氟尿嘧啶(5-FU)因清除較慢,註射劑量的30%～100%可進入門靜脈血循環中.這種給藥方法是否有利於肝腫瘤的腹腔內轉移癌的治療,有待更多的研究.
乳腺癌肝轉移目前仍主張全身化療,以多柔比星(阿黴素)最有效,緩解率可達25%～30%,如聯合用藥可進一步提高到50%.胃癌肝轉移現仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿黴素)和絲裂黴素(FAM方案)聯合治療,緩解率25%～30%.化療對非小細胞肺癌肝轉移有較高的緩解率,而對來自黑色素瘤者略低.
4.合並應用化療20世紀80年代初,有人應用降解淀粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道,再經肝動脈註射卡莫司汀(卡氮介),提高肝腫瘤局部藥物的濃度,減少藥物外逸至體循環.Kato等(1981)應用含絲裂黴素的降解乙基纖維素微球,同時具有阻塞肝小動脈分支和緩釋藥物的作用.這種栓塞化療方法雖較合理,但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動靜脈瘺分流而影響療效.Looney等(1979)試驗動脈灌註治療18例結直腸癌肝轉移患者,中位生存期為8個月,其中2例死亡與治療有關.再手術或屍檢時肉眼觀察發現腫瘤消失者4例,其中1例死於肝壞死.由於本療法並發癥的發生率和病死率均較高,應用受到一定限制.此外Grady(1979)應用鐿微球經肝動脈註射作為內照射治療25例患者,其中17例癥狀緩解,3例因此療法死亡.雖然各種去動脈療法均可因肝腫瘤有明顯的動脈供血而獲得療效,但是Ekberg等(1986)報道結直腸癌肝轉移患者經暫時性去動脈療法後長期持續經肝動脈灌註氟尿嘧啶(5-Fu)的療效反而不及單用氟尿嘧啶(5-Fu)者.近年第二軍醫大學東方肝膽外科醫院應用肝動脈化療栓塞結合無水乙醇局部註射治療肝轉移癌取得瞭一定的療效.
5.輔助療法此法適用於原發癌根治術後有可能復發者、已知抗癌藥物確實有效或復發時治愈的機會較小,以及所有輔助療法無不良反應者.大多數患者術後不需要使用輔助性化療.DuckA和B期的結直腸癌,術中常規作腸系膜和主動脈旁淋巴結活檢,對指導是否使用輔助性化療有所幫助.雖然肝臟是結直腸癌切除後常見的轉移器官,但發生肝臟轉移者僅占復發者的1/4,針對肝臟進行輔助化療隻能延長部分復發者的生存期,因此有必要根據具體情況選擇性應用化療.Taylor等(1979)在結直腸癌切除後立即經門靜脈持續灌註氟尿嘧啶(5-FU),每天1g共7天.平均隨訪期27個月後發現治療組43例中有2例肝轉移(5%),對照組47例中有13例肝轉移(28%),兩組有明顯差異.此項研究雖然令人鼓舞,但是由於兩組不是嚴格對照的隨機研究,且隨訪時間較短,尚不能作出肯定的結論.結直腸癌輔助性化療的主要問題是缺少有效的抗癌藥物.近年來主張對有適應證者長時間用氟尿嘧啶(5-FU)作輔助性化療,並已證實對部分DuckC期直腸癌確能明顯延長生存期.Higginb等(1984)報道應用氟尿嘧啶(5-FU)和洛莫司汀(環己亞硝脲,Me-CCNU)對切除結直腸癌標本中有1～4個淋巴結陽性患者做輔助性化療,能明顯延長部分患者的生存期.
目前已知有多種氟尿嘧啶的增效藥物,作用各不相同,但均系在細胞代謝水平上影響氟尿嘧啶(5-FU)對腫瘤細胞的殺傷作用,如羥基脲(Hydroxyurea)可使腫瘤細胞同步化,定期給甲氨蝶呤能增加細胞內氟尿嘧啶(5-FU)的積聚.Torobian等(1984)報道間斷應用全靜脈高營養能改變腫瘤細胞的代謝,增強甲氨蝶呤和多柔比星(阿黴素)的療效.
增加腫瘤組織內的相關藥物濃度,以改進治療指數的方法有用抗體或脂質體做導向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒性反應或刺激骨髓增生,以及充分發揮全植入式藥物釋放系統(DDS)的作用等.Order等(1980)用放射性核素碘標記抗CEA和抗鐵蛋白單抗做腫瘤導向治療.Uozmi等(1982)報道雙途徑灌註化療(tworouteinfusionchemotherapy),即經腫瘤供血動脈灌註抗癌藥物,同時經周圍靜脈給解毒藥.改進區域性全植入式藥物釋放系統可借助於減緩腫瘤的供血流速而增加每次給藥的濃度.方法有加作肝動脈結紮、輸註降解微球阻斷供血動脈、用有球囊的導管裝置以及用血管收縮藥如腎上腺素、血管緊張素或加壓素等.尚有用含藥的非降解微球或經肝動脈輸註碘化油等.
肝臟隔離灌註技術是在最大限度釋放抗癌藥物到達肝臟的同時最低限度地減少藥物向體循環泄漏.此法雖已有臨床應用的報道,但是與區域性灌註同樣都受到肝臟毒性的限制,亦不能用於治療肝外的病變.聯合藥物與高溫並用療法目前仍處於試驗發展階段.目前有一系列的離子親和藥物如甲硝唑等作為放射增敏劑應用於臨床,其原理是在壞死的腫瘤細胞和氧供良好的腫瘤細胞之間存在有對放射線不敏感的低氧供的腫瘤細胞,這些細胞仍有增生分裂的能力,如用增敏劑後則有被放射殺傷的可能性.此外,甲硝唑結合射頻高溫和肝動脈灌註抗癌藥物療法目前仍處於臨床試用階段.今後治療繼發性肝癌最重要的研究方向仍期待於篩選出更多有效的抗癌藥物.
6.放療除少數對放療敏感的腫瘤如精原細胞瘤外,放療對多數腫瘤的療效並不理想,可作為一種輔助治療方法,能在一定程度上緩解癥狀.
7.無水乙醇註射局部治療在超聲引導下經皮穿刺瘤內無水乙醇註射是近年興起的一種局部治療方法,適用於肝內孤立性病灶,或最多不超過3個病灶,直徑在3cm以內.該方法可使腫瘤凝固壞死和纖維化,延長病人生存時間,或為腫瘤手術切除創造條件,單個病灶經多次治療還有可能完全消退.
8.中醫中藥肝轉移癌是原發癌的遠處轉移,已是晚期,多已失去手術放療和化療的機會.中醫治療應結合原發癌的性質和表現進行辨證論治,以扶正固本為主,輔以祛邪散結.中醫臨床常可將其分為6型來分別辨證施治:即肝氣鬱結型、氣滯血瘀型、肝膽濕熱型、脾胃虛弱型、陰虛火旺型和氣陰兩虛型.作為一種輔助治療方法可部分緩解癥狀,改善病人一般情況.
轉移性肝癌飲食
一、飲食
根據醫生的建議合理飲食.
首先,在飲食上要求不宜過飽,切忌暴飲暴食,才算恰當.肝臟是人體重要的代謝和解毒器官,肝病後肝細胞新陳代謝和修復時需要有營養和高質量的食物提供熱量,但營養一定要適量平衡,飲食過量往往造成消化不良,必然加重胃、腸、肝、脾、胰等消化器官和組織的負擔,同時也加重大腦控制胃腸神經系統和食欲中樞的生理負荷.有資料認為:經常飽餐,尤其晚餐過飽,因攝人總熱量遠遠超過機體所需,不僅肝臟負擔過重,還造成脂肪過剩、血脂升高、心腦血管硬化.
其次,恰當的飲食要求晚餐時切忌多油、多肉,少吃花生米或高蛋白的火鍋類食物.長期飽餐加上習慣性便秘的肝病患者,更易誘發合並肝硬化.因為過剩的食物變成糞便後,在腸道中滯留時間延長,有害物質產生較多又未及時排泄而累積,可被大腸重吸收.長期毒性物質吸收,超過肝臟的解毒能力,加速肝癌合並肝硬化的過程.長期便秘者過剩的毒物還可透過血一腦脊液屏障,損害中樞神經系統,使其對毒性代謝產物敏感性增加,當肝功能嚴重受損時,成為促發肝性腦病的重要因素之一.
所以說,恰當的飲食應以八成飽為最好,少食多餐,每日可分5次進餐.尤其是在出現肝癌腹水時,更要註意減少進食量,以免增加飽脹不適的感覺.睡前可吃些點心以避免低血糖發生,而且可以改善患者的蛋白質利用率.一般來說,肝癌患者通常早上食欲較好,可以提供較豐盛的早餐.
秋季肝癌患者可以每天進食一些粥類食品.這樣不僅易於消化,還可以為患者補充足夠的熱量.介紹幾種種粥類食品.
榛子杞子粥:適用於體虛、視昏等:榛子仁30克,枸杞子15克,粳米50克.先將榛子仁搗碎,然後與枸杞子一同加水煎汁,去渣後與粳米一同用文火熬成粥即成,可養肝益腎,明目豐肌.
蒼術豬肝粥:適用於兩眼昏花:豬肝100克,蒼術9克,小米150克.將蒼術焙幹為末,將豬肝切成兩片相連,摻藥在內,用麻線紮定,與小米加水適量,放入沙鍋內煮熟即可,可養肝明目.
同時需要提醒的是,在肝癌的飲食上選擇新鮮,幹凈,少農藥且自然的食物及采用蒸,煮的方式來煮食.當腹水產生時,避免攝取過多的水分及鹽份並采取半坐臥或側臥及抬高下肢的方式,可減輕或預防下肢水腫的發生,並遵照醫師的指示服用利尿劑.
轉移性肝癌並發癥
1.食欲不振:常因肝功能損害,腫瘤壓迫胃腸道等所致.
2.腹脹:是因腫瘤巨大,腹水以及肝功能障礙引起.
3.消瘦,乏力:可由惡性腫瘤的代謝消耗與進食少,營養不良引起.
4.發熱:是因腫瘤組織壞死,合並感染以及腫瘤代謝產物引起.
