出血性腦梗死

出血性腦梗死治療

一、西醫

1、治療

1.一般治療原則

(1)輕型出血性腦梗死:無需特殊治療,以脫水降顱內壓、調節和控制血壓、血糖,清除自由基,維持水與電解質平衡,防治並發癥為主.

(2)重型出血性腦梗死或大面積梗死合並中、重型出血性腦梗死,應按腦出血治療,應使患者保持安靜,積極脫水.降低顱內壓,減輕腦水腫,防止腦疝,調整血壓,防治並發癥等綜合治療.

(3)腦血腫較大者或以破入腦室系統者:應盡早行血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術.

(4)對於疑有或確診為出血性腦梗死的患者,應停用一切能誘發出血的藥物,如抗凝劑、溶栓藥、擴容劑、擴血管藥、抗血小板聚集劑等.

出血性腦梗死的治療既要積極又要穩妥,立足於中性治療.由於心臟疾病、高血壓、糖尿病等導致的腦栓塞,是引起出血性腦梗死的主要病因,因此應積極尋找病因,以便對因治療.至於出血性腦梗死的治療,較為復雜,采取的措施要求更加積極穩妥,特別註意防止加劇病理損害的因素.因此,臨床上診斷出血性腦梗死後,應依據個體化原則制定合理的腦血管病治療方案,由於部分患者是先有一種性質的病變,隨後誘發另一種性質的病變,故積極治療主要病變也是合理的.臨床觀察發現以出血為主且破入腦室的患者,多在發病後數天內死亡,有先呼吸後心跳停止的腦幹功能衰竭,所以及早清除血腫,防治腦幹功能衰竭是有益的.此外,出血性腦梗死患者,年齡較大,心臟功能不良,多有長期高血壓病史,心腎等代償能力和下丘腦調節功能均較差,臥床時間長,用藥量大,易合並多臟器功能衰竭,治療時應保持內環境穩定,合理選擇藥物,積極治療感染,防治多臟器功能衰竭也是治療的關鍵措施之一.

2.降低顱內壓治療無論出血灶,還是缺血灶都會導致腦水腫,產生顱內壓增高,因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施.

(1)滲透性利尿藥:

①20%甘露醇:依病情選用20%甘露醇125～250ml,快速靜註,每6～8小時1次.病變范圍大者,常有病灶周圍的腦水腫,同時甘露醇還有較強的自由基清除作用.註意甘露醇的副作用,甘露醇用量不宜過大,一般控制在1000ml/d以下,對於老年患者或腎功能欠佳的患者,應控制在750ml/d以下,一般應用3～5天後應減少劑量,使用時間以7～10天為宜.多數學者認為,除用於搶救腦疝外,快速小劑量輸入,即125ml可獲得與一次大劑量輸入類似的效果.由於出血性腦梗死以心源性腦栓塞多見,在應用甘露醇時,註意心功能情況.

②10%甘果糖(甘油果糖):有高滲脫水的藥理作用,還能使甘油代謝生成的能量得到利用,進入腦代謝過程,使局部代謝改善,而達到降低顱內壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量,改善腦代謝的作用.用量:一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml,緩慢靜滴.

(2)利尿性脫水劑:通過利尿作用,減輕腦水腫,對於腦水腫引起的顱內壓增高作用迅速、強效,常用呋塞米(速尿)20～40mg,肌註或緩慢靜脈滴註,1～1.5h後視情況可重復給藥.註意呋塞米(速尿)能抑制腎臟排泄慶大黴素、頭孢菌素和地高辛,當與前兩者合用時,會增加其腎臟和耳的毒性,在腎功能衰弱時,此相互作用更易發生.

(3)腎上腺皮質激素:作用相對緩慢,也不明顯,但作用較持久,主要是糖皮質激素,具有抗炎、減輕腦水腫、免疫抑制作用及抗休克作用.常用:地塞米松,10～15mg,加入葡萄糖液中或甘露醇中靜滴,註意不良反應.

(4)人血白蛋白(白蛋白):增加血液的膠體滲透壓,可間斷給予,能提高膠體滲透壓,有利於液體保留在血管腔內.註意使用時的適應證和禁忌證.同時註意應用劑量.

3.急性期血壓的調控血壓調控是一個必須認真對待的問題.對血壓嚴密的監測,適度、慎重的調控,合理的個體化治療,對於降低死亡率,減輕致殘和防止復發均有重要意義.一般認為:對於原有高血壓病的患者.若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下,可不必幹預,超過這一范圍,則需采用抗高血壓藥治療,並最好在嚴密監測血壓下實施,並註意下列幾方面.

(1)降壓應緩慢進行:由於出血性腦梗死的主要病理基礎是高血壓動脈粥樣硬化,並且以老年患者多見,腦血管自動調節功能差,對於血壓的急驟變化難以適應,需緩慢使其血壓降至合理水平.與其他腦血管病一樣,一般第1個24h使平均血壓降低10%～20%為宜.急速大幅度的降壓必然產生腦缺血損害的後果.

(2)個體化原則:由於每個高血壓病患者的基礎血壓水平不同,他們的合並癥亦有不同,需依據具體情況選用藥物和控制降壓程度.應註意參考患者平時血壓水平及原有藥物反應情況選擇藥物.

(3)維持血壓在一個平穩水平:最好使血壓在24h內維持在穩定水平,避免血壓波動過大,由於血壓過低導致腦梗死面積擴大,以及血壓過高導致腦出血加重.

(4)註意靶器官的保護:靶器官的保護性治療極為重要,尤其是腦血管的保護,是防止腦血管病再發的主要措施之一.

4.鈣通道阻滯藥應用鈣通道阻滯藥能阻止過多的鈣流入胞質和線粒體,減輕超載狀態防止細胞死亡,並可以減輕腦血管平滑肌的痙攣,改善腦微循環,增加腦血流供應.常用的藥物:尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等,對於低血壓、顱內壓增高者慎用.

5.神經細胞保護劑和腦代謝賦活劑主要有興奮性氨基酸受體拮抗藥、GABA受體激動藥、自由基清除劑、神經營養因子、神經節苷脂和腦代謝賦活劑,如腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦復康)等.

6.亞低溫治療對於嚴重患者,常有意識障礙,尤其是在急性期,給予低溫治療,保護腦細胞是有益的,能促進神經功能恢復.臨床可以早期給予低溫,盡量在發病6h內給予.關於降溫措施最好用設置先進的低溫室,也可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法,使體溫控制在一個合理的范圍.

7.對癥治療改善血液黏度,靜滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐),羥乙基淀粉(706代血漿)等.有癲癇發作的患者及時應用鎮靜藥.煩躁患者也可給予合適的鎮靜藥.昏迷患者註意呼吸道、口腔、泌尿道的護理等.有應急性潰瘍的患者,可給予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奧美拉唑(洛塞克)等藥物治療.

8.康復治療如病情允許,宜早期開始,積極進行康復知識和一般訓練方法的教育,註意患肢保持在功能體位.鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心,配合醫療和康復工作,爭取早日恢復,同時輔以針灸,按摩、理療等,以減輕病殘率提高生存質量.同時積極鼓勵患者進行日常生活訓練等.

9.病因治療如心源性腦栓塞是在心臟疾病的基礎上,特別是在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死,治療時應積極控制原發性心臟病,盡量減少腦血管病的復發.高血壓患者盡量把血壓控制在一個合理的水平.

10.外科治療對於腦血腫較大者或已破入腦室系統、病情危重,或有腦疝先兆的患者可考慮手術治療,手術方法主要有:血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術.

出血性腦梗死飲食

不同的癥狀,有不同情況的飲食要求,具體詢問醫生,針對具體的病癥制定不同的飲食標準.

出血性腦梗死並發癥

1、肺部感染肺部感染是主要並發癥之一.重癥臥床患者常合並肺部感染.

2、上消化道出血是腦血管病的嚴重並發癥之一,即應激性潰瘍.發生機制為下視丘和腦幹病變所致,現在認為與視丘下前部、後部、灰白結節及延髓內迷走神經核有關.自主神經中樞在視丘下部,但其高級中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統,消化道出血的機制與上述部位原發或繼發的病灶有關.

3、褥瘡主要是軀體長期不變動體位,而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發生缺血、壞死的一系列表現.腦血管病患者,由於高齡患者較多,肢體癱瘓,長期臥床,活動不便,容易對於骨隆起等部位壓迫,使局部組織缺血及缺氧.

4、腦血管病後抑鬱癥和焦慮反應腦血管病後抑鬱是腦血管病較為常見的情感障礙,臨床應予以高度重視.

(1)抑鬱反應的特征性癥狀:①心情不好,心境悲觀,自我感覺很壞.②睡眠障礙,失眠、多夢或早醒.③食欲減退,不思飲食.④興趣和愉快感喪失,對任何事情均動力不足,缺乏活力.⑤生活不能自理,自責自罪,消極想死.⑥體重迅速下降.⑦性欲低下,甚至沒有性欲.

(2)焦慮反應的特征性癥狀:①持續性緊張不安和憂慮的心境.②同時有心理癥狀,如註意力不集中、記憶力下降,對聲音敏感和容易激惹.③同時有軀體癥狀,包括交感神經興奮癥狀,如血壓升高、心跳加快、胸悶、呼吸加快、煩躁、坐臥不寧等和副交感神經興奮的癥狀,如多尿、胃腸活動增加而致腹瀉.