急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎百科

急性血源性骨髓炎(acutehematogenousosteomyelitis)也稱急性骨髓炎,因為多數病例系化膿細菌經血行侵襲骨髓內結締組織所引起的炎癥.少數從鄰近軟組織感染擴散而來或繼發於開放骨折,若不及時治療,會使骨結構破壞發生殘疾,甚至感染擴散,危及生命.有些病例可轉成慢性病變,病程冗長,由於多見於兒童,可能影響小兒營養和生長發育.

急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎病因

本病多發生於兒童及青少年,起始於長骨的幹骺端,成團的細菌在此處停滯繁殖,病灶形成後膿腫的周圍為骨質,引流不好,多有嚴重的毒血癥表現,以後膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延.

(一)發病原因

致病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌,近年來也有毒性較強的溶血性白色葡萄球菌,偶爾可見沙門桿菌,肺炎球菌或其他化膿菌,大部分對青,鏈黴素有抗藥性,常見的原發病灶有膿皰,齒齦膿腫及上呼吸道感染.

(二)發病機制

骨髓炎的發生,細菌毒力大小是外在因素,全身狀況或局部骨骼抵抗力是內在因素,長骨幹骺端有很多終末小動脈,循環豐富,血流慢,細菌易於繁殖,有的細菌如葡萄球菌常聚集成團,在細小動脈內形成栓塞,使血管末端阻塞,導致局部組織壞死,利於細菌生長和感染的發生,臨床上,扭傷和挫傷等所致局部組織損傷,常為骨髓炎發生的間接原因.

感染開始後48h細菌毒素即可損害幹骺端的毛細血管循環,在幹骺端生成膿液,經過哈佛氏系統和伏克曼管進入骨膜下,使骨膜剝離,導致骨質破壞,壞死和由此誘發的修復反應(骨質增生)同時並存,早期以破壞和壞死為主,皮質骨內層接受幹骺端的血液供應,血供受損後,骨質壞死,肉芽組織將其與存活的骨分開,形成死骨片,骨膜反應生成新骨稱為包殼(involucrum),包裹感染骨和壞死骨,以後包殼出現缺損形成骨瘺(cloaca)和竇道,引流膿液,後期以骨增生為主.

骨內感染灶形成後,因周圍為骨質,引流不暢,多有嚴重的毒血癥表現,以後隨著膿腫的擴大,感染沿局部阻力較小的方向向四周蔓延.

1.膿腫蔓延途徑

(1)膿腫向長骨端蔓延,因骨骺板抵抗感染的能力較強,膿液不易穿破骺板進入關節腔,多向骨髓腔擴散,致使骨髓腔受累,髓腔內膿液壓力增高,可再沿中央管擴散至骨膜下層,形成骨膜下膿腫.

(2)膿液突破幹骺端的堅質骨,穿入骨膜下形成骨膜下膿腫;壓力進一步增高時,突破骨膜流入軟組織,也可沿哈佛管侵入骨髓腔.

(3)穿入關節,引起化膿性關節炎,小兒骨骺板是抗禦感染的天然屏障,膿腫不易進入關節腔,但成人骺板無抵禦能力,較易並發關節炎,如幹骺端位於關節囊內(如股骨頸位於髖關節囊內),則膿腫亦可穿破幹骺端骨皮質進入關節,形成化膿性關節炎.

2.骨的營養

靠近骨髓腔部分由滋養血管供給,貼近骨膜的骨皮質部分由骨膜下小血管網供給,骨膜被膿腫掀起時,該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應,嚴重影響骨的循環,造成骨壞死,膿液進入骨髓和中央管後,在管腔內通過的滋養血管因炎癥而形成血栓和膿栓,骨內血供被阻斷,造成骨壞死,壞死區的分佈和大小,視缺血范圍而定,嚴重時可發生整個骨幹壞死,由於骨膜剝離,骨膜深層成骨細胞受炎性刺激而生成大量新骨,包裹於死骨外面,形成包殼,可代替病骨起支持作用,膿液即由此流出,小塊死骨可吸收或經竇道排出,大塊死骨則不能排出或吸收,死腔不能閉合,傷口長期不愈,成為慢性骨髓炎.

急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎癥狀

1.全身癥狀起病急,開始即有明顯的全身中毒癥狀,多有弛張性高熱,可達39～40℃,有時並發寒戰,脈搏快,口幹,食欲不振,可有頭痛,嘔吐等腦膜刺激癥狀,患兒煩躁不安,嚴重者可有譫妄,昏迷等敗血癥表現,追溯病史,有的曾有感染灶.

外傷引起的急性骨髓炎,除有嚴重並發癥或大量軟組織損傷及感染外,一般全身癥狀較輕,感染較局限,少有發生敗血癥,但應警惕並發厭氧菌感染的危險.

2.局部癥狀早期有局部劇烈疼痛和搏動性疼痛,肌肉有保護性痙攣,懼怕移動患肢,患兒常將肢體置於保護性姿勢,以減輕疼痛,患部皮溫增高,有深壓痛,但早期可無明顯腫脹,數日後,局部皮膚水腫,發紅,為已形成骨膜下膿腫的表現,膿腫穿破骨膜進入軟組織後,壓力減輕,疼痛緩解,但軟組織受累的癥狀明顯,局部紅,腫,熱,有壓痛,並可出現波動,膿液進入骨幹骨髓腔後,整個肢體劇痛腫脹,骨質因炎癥而變疏松,常伴有病理性骨折.

急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎檢查

本病的檢查方法主要有以下幾種:

1、實驗室檢查

急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細胞及中性粒細胞均明顯增高,白細胞計數增高,一般都在10×10的9次方/L以上,中性粒細胞可占90%以上,可伴有貧血及血沉增快,早期血液細菌培養的陽性率為50%～75%,通常在感染後24h即可獲得血液陽性培養結果,局部骨穿刺抽出膿液,塗片找到細菌即可確診,血液及膿液細菌培養的同時,均應作細菌藥物敏感試驗,以便選擇有效的抗生素治療.

2、細菌學檢查

血培養可獲致病菌,但並非每次培養均可獲陽性結果,特別是已經用過抗生素者血培養陽性率更低,在寒戰高熱期抽血或初診時每隔2小時抽血培養一次,共三次,可以提高血培養陽性率,所獲致病菌均應作藥物敏感試驗,以便調整抗生素.

3、局部膿腫風層穿刺

選用的內芯的穿刺針,在壓痛最明顯的幹骺端刺入,邊抽吸邊深入,不要一次穿入骨內,以免將單純軟組織膿腫的細菌帶入骨內,抽出渾濁液體或血性液可作塗片檢查與細菌培養,塗片中發現多是膿細胞或細菌即可明確診斷,任何性質突刺液都應作細菌培養與藥物敏感試驗.

4、X線檢查

起病後14天內的X線檢查往往無異常發現,用過抗生素的病例出現X線表現的時間可以延遲至1個月左右,X線檢查難以顯示出直徑小於1cm的骨膿腫,因此早期的X線表現為層狀骨膜反應與幹骺端骨質稀疏,當微笑的骨膿腫合並成較大膿腫時才會在X線片上出現幹骨區散在性蟲蛀樣骨破壞,死骨可大可小,小死骨表現為密度增高陰影,位於膿腔內,與周圍骨組織完全遊離,大死骨可為爭段骨壞死,密度增高為而無骨小梁結構可見!少數病例有病理性骨折.

5、CT檢查

可以提前發現骨膜下膿腫,對細小的骨膿腫仍難以顯示.

6、MRI檢查可以更早期發現在長骨幹骺端與骨幹內有炎性異常信號,還可以顯示出骨膜下膿腫,因此,MRI檢查明顯優於X線和CT檢查.

7、核素骨顯像

病灶部位的血管擴張和增多,使99m锝早期濃聚於幹骨端的病變部位的一般於發病後48小時即可有陽性的結果,核素骨顯像隻能顯示出病變的部位,但不能作出定性診斷,因此該項檢查隻具有間接幫助診斷的價值.

急性血源性骨髓炎預防

多為血行播散感染引起,應積極預防,治療敗血癥;積極防治皮膚,黏膜的各種感染性疾病;積極防治上呼吸道感染等,重點是對病人的護理,包括術前和術後的護理:

一、術前護理

1、急性骨髓炎初起時伴有高熱,寒戰,厭食,煩躁等癥狀,疼痛,腫脹,活動受限是局部癥狀,應按危重病人護理,高熱時應用物理降溫和藥物降溫,酒精擦浴等.

2、全身支持療法也不容忽視,如退熱,補液,計出入量,以維持水電解質平衡,貧血時可輸新鮮血,給予高蛋白飲食並補充多種維生素.

3、術前必須清洗皮膚,以清除皮膚污垢,備皮時應避免損傷皮膚.

4、飲食管理:一般手術前8小時禁食,4小時禁水.

5、術前檢查配合:術前檢查對診斷和制定治療方案極為重要,護理人員應密切配合,如督促患兒傢長留置大小便標本,護送患兒做好X光拍片,特殊檢查的準備以及做好皮試等.

6、心理護理:患兒到醫院後,護士應對患兒有高度同情心和責任感,細心護理患兒,與患兒建立起融洽的友好關系,並且多與傢長交談,讓傢長瞭解一般疾病知識與護理方法,使傢長和患兒對醫護人員有一種信任感,從而改善患兒心境,提高信心,促進患兒身心康復.

二、術後護理

1、觀察生命體征:小兒手術時大多數采取全麻,待返回病區後,一般采取去枕仰臥位,頭偏向一側,以防嘔吐物誤吸,保持呼吸道通暢,測生命體征每30分種一次,直到全麻清醒.

2、術後給予易消化,富營養的食物,因制動臥床活動少,易引起便秘,多給予粗纖維食物,多飲水,多吃水果蔬菜,防止便秘.

3、患肢用石膏托固定,有利於減輕疼痛,防止骨折,但觸到骨突部位,若疼痛明顯,表明有石膏壓迫現象,需及時處理,並保持床鋪整潔幹燥,註意按摩受壓部位皮膚,防止褥瘡發生,觀察肢體遠端血液循環,註意皮膚色澤,溫度,感覺,疼痛及腫脹等情況.

4、骨髓腔擺入兩根矽膠管持續沖洗和引流滲液,可用生理鹽水內加慶大黴素沖洗骨髓腔,24小時沖洗液應均勻滴入,註入液量和流出液量要詳細記錄,若差額數大時,可能有輸出管堵塞,應用生理鹽水沖洗使之通暢,觀察引流量,氣味,顏色的變化,每日更換無菌引流瓶,並觀察患肢傷口敷料外觀是否清潔,拔管指征:①引流液清亮;②肢體腫脹消退;③患兒體溫正常時根據患兒全身情況可以拔管.

5、功能鍛煉:早期進行傷止肢肌肉舒縮活動,防止肌肉萎縮和關節粘連,晚期除繼續作肌肉舒縮運動外,活動范圍可擴展到各大關節為主的全面功能鍛煉.