急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎治療

(一)治療

急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素問世以前,死亡率高,治療不及時常轉為慢性骨髓炎,甚至發生各種並發癥,如化膿性關節炎、病理性骨折和肢體生長障礙,造成肢體短縮或畸形,影響肢體功能.近年來由於做到早期診斷,以及藥物療法和外科處理上的改進,其嚴重程度、並發癥的發生率和死亡率已顯著降低.急性骨髓炎治療成功的關鍵是早期診斷、早期應用大劑量有效抗生素和適當的局部處理.

1.全身治療加強全身支持療法.高熱時降溫、補液、糾正酸中毒;必要時少量多次輸血,以增強病人的抵抗力.給予易消化富於蛋白質和維生素的飲食.

2.藥物治療骨髓炎為全身感染的一部分,應及早采用足量而有效的抗菌藥物.隨著耐藥性菌株的出現,抗生素不斷更新換代,根據作者的經驗,選用抗生素並非產品愈新價格愈貴就愈好,而應根據培養和藥敏試驗結果有針對性地使用,一些已長期使用的藥物對於適當病例還是有效的.現將用於治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下.

(1)青黴素類(penicillin):青黴素對釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應列為首選,對厭氧菌感染也有良效.青黴素G對產氣莢膜芽孢桿菌應為首選.半合成青黴素如甲氧西林(甲氧苯青黴素)、萘夫西林(乙氧萘青黴素)和苯唑西林(苯甲異惡唑青黴素)能抵抗葡萄球菌β-內酰胺酶之作用,在檢出對甲氧西林(甲氧苯青黴素)敏感之金黃色葡萄球菌時使用,對釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用.氯唑西林(鄰氯青黴素)和雙氯西林(雙氯青黴素)為首選口服劑型.氨基青黴素主要有氨芐西林(氨芐青黴素)和阿莫西林(羥氨芐青黴素),前者可口服、肌註和靜註,後者隻能口服.氨基青黴素類對β-內酰胺酶不穩定,對釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無乳鏈球菌之作用不如青黴素G,但對腸球菌感染應為首選,對大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效.替卡西林(羧噻吩青黴素)是抗假單胞菌的青黴素,對綠膿桿菌和多數腸桿菌有效.

(2)頭孢菌素類(cephalosporin):具有抗菌譜廣,殺菌力強,對胃酸及β-內酰胺酶穩定,過敏反應少等優點.第1代頭孢菌素以頭孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多,常用於治療葡萄球菌感染,包括骨髓炎,其半衰期較長,血清濃度較高.第2代頭孢菌素主要有頭孢孟多(cefamandole)、頭孢西丁(頭孢噻吩)、頭孢呋辛(cefuroxime)及頭孢尼西(cefonicid)等,與第一代頭孢菌素比較,其抗革蘭陰性菌作用較強,但不如第3代.頭孢西丁(頭孢噻吩)對厭氧菌特別是脆弱桿菌之作用,比其他第1、2代產品都強.第3代頭孢菌素主要包括頭孢噻肟、頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)和頭孢哌酮(cefaperazone)等,除腸球菌外對革蘭陽性菌均有作用,但抗革蘭陽性菌之作用不如第一代,對腸桿菌的作用則遠勝於後者;對除綠膿桿菌外之多數革蘭陰性菌有作用;對β-內酰胺酶有高度抵抗力.且對組織的穿透力強,能滲入到腦脊液中,對腎臟無毒性.據Mader等(1993)報道,頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)對綠膿桿菌作用較強,可抑制其91%的菌株生長,但對嚴重綠膿桿菌感染宜與氨基糖苷類抗生素合用.

(3)萬古黴素(vancomycin):萬古黴素對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌有很強的作用,對於不能耐受青黴素和頭孢菌素類之患者應列為首選抗生素.

(4)克林黴素(氯林可黴素):克林黴素(氯林可黴素)是對有臨床意義的厭氧菌(特別是脆弱桿菌群)作用最強的抗生素之一,對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用.克林黴素(氯林可黴素)對包括骨在內的多數組織穿透力強,還可滲入膿腫.

(5)利福平(rifampin):利福平對多種革蘭陽性和革蘭陰性菌有作用,對凝固酶陽性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤為強大,但對多數革蘭陰性菌之作用不如氨基糖苷類抗生素.常合並應用利福平與一種半合成青黴素治療葡萄球菌性骨髓炎.

(6)氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside):氨基糖苷類包括慶大黴素(gentamicin)、妥佈黴素(tobramycin)、丁胺卡那黴素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭黴素).對需氧革蘭陰性菌感染效果好,對革蘭陽性菌效果差,對鏈球菌和厭氧菌也無作用.

(7)喹諾酮類(quinolone):是人工合成的含4-喹諾酮基本結構,對細菌DNA螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥.其主要特點為過敏反應少,對革蘭陽性、陰性菌均有效,如流感嗜血桿菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌等均有良好的制菌作用.其代表藥物有諾氟沙星、培氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星等.Gentry(1991)認為長期口服喹諾酮類藥物,如環丙沙星(環丙氟哌酸)和氧氟沙星(ofloxacin)可有效的控制慢性、頑固性骨髓炎.

(8)三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲異惡唑(TrimethoprimiEtSulfamethoxazoli,TMP-SM2)可註射或口服,主要用於需氧革蘭陰性菌感染,對一些革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效.據Ward等(1981)報道,合並應用TMP-SM2和利福平對甲氧西林(甲氧苯青黴素)產生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效.

(9)甲硝唑(metronidazole):甲硝唑用於治療厭氧菌感染效果好且價廉,可用於除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌.此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫.

對於急性血源性骨髓炎患者應根據感染類型、致病菌種、抗生素敏感試驗結果及宿主狀態,選擇適宜的抗生素治療.用藥方式多主張聯合用藥,Dahl(1998)指出兒童急性血源性骨髓炎應優先選用青黴素或氨芐西林(氨芐青黴素)與氯苯黴素或雙氯西林(雙氯青黴素)聯合用藥,用藥時間至少持續4～7周.Dick曾報道用藥短於3周者導致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復發.用藥途徑應先經靜脈應用大劑量抗生素3周,然後再口服抗生素3周,待體溫正常,白細胞數恢復正常,癥狀及體征明顯改善或消失後2周再停藥.此種用藥徑路可避免長期靜脈內用藥並發醫院感染(nosocomialinfections)的危險.

3.局部治療早期應用夾板、石膏托或皮膚牽引,抬高患肢並保持功能位,防止畸形和病理骨折,並有利於炎癥消退.如給予大劑量抗生素2～3天後仍不能控制癥狀,或診斷性穿刺時在骨膜下或骨髓腔內抽吸到膿液或滲出液,即應在壓痛明顯處骨皮質上鉆一系列小孔,然後用電鋸或骨刀沿鉆孔鑿開進行“開窗"引流.註意勿剝離骨膜.如病人來院時發病已有數日,或發病才來,經強化抗生素和全身支持療法1～2天內無顯效者,即應切開骨膜進行鉆孔,開窗引流.寧失之於過早而不失之於過晚,如引流不見膿液無甚危害,而過遲者,

可形成廣泛骨髓腔擴散,大塊骨壞死,全身病情趨於危重.對骨膜下的膿液引流的必要性應無爭議,但有人認為不一定需要鉆開骨皮質.有的學者認為骨內有足夠血液供應,抗生素可達骨髓和骨皮質,有效地消滅細菌,控制炎癥發展,此對發病1～2天內進行治療者可能有效.作者強調早鉆開骨皮質有利於判斷骨髓腔內感染,及時開窗引流可防止感染擴散.特別是病人來院治療往往較遲.

(二)預後

急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下,死亡率很高.在有抗生素後死亡率下降為2%～3%,但治療效果仍然並不理想,療程長,常按月計算,嚴重影響健康.對成人患者癥狀重,痛苦大.對1歲以下的嬰兒的骨髓炎,由於全身癥狀不明顯,因此不能早期診斷,一旦發現,骨骺已遭嚴重破壞,引起肢體發育障礙,造成終身殘廢,若能及早診斷,及時進行有效的抗生素局部和全身治療,可獲得痊愈.Cunha指出及時有效的治療可使急性血源性骨髓炎的治愈率達到92%.

急性血源性骨髓炎飲食

1.盡量選擇適合病人口味的食物,小兒多食酸奶.

2.鼓勵少食多餐,註意食物色、香味.

3 為病人提供潔凈,清新的進餐環境.

4 向病人及其傢屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物,多飲水.

5 遵醫囑使用支持療法:少量多次輸新鮮血、氨基酸、白蛋白等.

急性血源性骨髓炎並發癥

急性血源性骨髓炎過去死亡率很高(約25%),但由於近年來對此病有進一步的認識,早期診斷和積極治療,適當抗菌藥物與綜合療法的應用,死亡率已大為降低(約2%).

由於骨骼感染引起骨質破壞,形成死骨,常轉為慢性化膿性骨髓炎,甚至發生各種並發癥,影響功能,常見的並發癥為:

(一)化膿性關節炎.

(二)病理骨折.

(三)肢體生長障礙,如骨骺破壞,肢體生長長度受影響,患肢變短;或因骨骺附近炎癥,血液供給豐富,使骨骺生長較快,患肢反而稍長,有時亦因骨骺部分受累,形成畸形生長,如膝內翻或外翻等.

(四)關節攣縮及強直.

(五)外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接,以及關節活動受限等.

(六)若在急性期未能進行及時有效的治療,或細菌毒力強,可並發敗血癥或膿毒血癥,嚴重者可危及患者生命.

(七)骨髓炎復發的危險性與感染的部位及發病後是否得到及時有效的治療等因素有關:位於蹠骨的骨髓炎復發率可高達50%,涉及股骨近端,脛骨近端和遠端的幹骺端的骨髓炎復發率為20%～30%,而腓骨遠端,上肢骨與脊柱的炎癥感染則預後較好,易於痊愈,兒童急性骨髓炎經治療一年後的復發率為4%.