尿路感染

尿路感染治療

(一)治療

治療UTI要依據某些重要的臨床藥理學原理,合理應用抗生素.淺表黏膜感染如膀胱炎,尿路抗生素易達到有效濃度,即易治愈,血藥濃度相對不那麼重要.因此,青黴素不能用於尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染,而對由這些細菌引起的膀胱炎有效.同樣,四環素在尿路可達有效抗菌濃度,在血清及組織中卻不能,可用於治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染,包括深部組織感染,腎臟、前列腺感染,同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度.另外,有效血藥濃度亦有益,主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯用,而不主張單個藥物治療.這些看法是否正確仍無定論,但在研究腎盂腎炎的實驗模型中證實,立即減少腎內濃度與迅速得到有效抗菌治療,對預防腎盂瘢痕形成同樣重要,應特別的重視.

治療UTI的目的是預防或治療全身敗血癥,減輕癥狀,清除被隔離的感染灶,消除來自腸道及陰道菌群的尿路病原體,預防長期並發癥,並應做到費用最低,副作用最少,耐藥菌群產生的可能性最小.選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達到上述目的最佳效果.常見尿路感染的治療如下:

年輕女性的急性非復雜性膀胱炎

健康經產婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯合上區不適),而無陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、隻有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者,其治療應註意兩點:

清除下尿路淺表黏膜的感染.

清除來自陰道及下消化道的尿路病原體.

為達此目的,可選用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療,這兩類藥物均優於β-內酰胺酶.喹諾酮和甲氧芐啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高,超過清除常見的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度.同時,這些抗生素的抗菌活性對那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小,這些菌群能保持完好.相反,β-內酰胺酶類藥物,如阿莫西林,可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖.短程療法有兩種方案,即單劑量療法及3天療法,沒有有力的證據證明3天療法優於單劑量療法.這兩種方案,如選用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或一個喹諾酮類藥物(環丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星),治療女性膀胱炎時效果似乎差不多.但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時,療效不如3天療法好,其結果是早期復發,主要是因上述病原菌所致的復發更常見.健康經產婦女其癥狀提示膀胱炎時,要用更長的療程(>5天),這不僅費用高且副作用發生率高(皮疹、發熱,尤其是使用磺胺甲?唑/甲氧芐啶時胃腸不適).陰道念珠菌感染時沒有證據證明長療程能提高這種特殊性UTI的治愈率.

值得強調的是,短程療法尤其適宜於尿路表層黏膜感染,而對確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長的療程才有效,短程療法對他們可作為治療的指導原則.短程療法不能用於以下高度懷疑有深部組織感染的患者:男性UTI(不能排除前列腺內感染)、任何癥狀明顯的腎盂腎炎、癥狀持續7天以上有潛在泌尿系結構功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導尿管或高度懷疑耐藥菌感染者.

急性非復雜性UTI在其他方面健康的女性中,非常多見,致病菌范圍亦很明確,對推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致.短程療法有效、副反應少、費用少,減少瞭實驗室檢查及就診的需要.有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據時,應及時開始短程療法,如開始治療前已留取瞭尿標本,則可作白細胞酯酶浸漬試驗(報道敏感性為75%～96%),不典型表現者應作尿培養和鏡檢.另外,有典型臨床癥狀的患者,可以確診的話,可不作尿液檢查即開始短程治療.這一療法經濟安全,大多可在無尿培養結果時根據典型表現開始進行,故費用少.

重要的是短程療法完成後,醫生對病情做出判斷和處理.如無癥狀不需要再作任何處理,如仍有癥狀,則需進一步尿液分析和培養.如有癥狀而尿分析及培養結果陰性,沒有明確的病原菌存在的依據時,則應註意個人衛生情況、是否內褲染料過敏及是否有婦科炎癥的存在等等.如為膿尿而無菌尿,則應考慮有無衣原體尿道炎,尤其是在有多個性伴侶、性生活活躍的女性中.衣原體感染的最佳方案為:服用四環素或磺胺7～14天,性伴侶亦應予以同樣的治療.如患者仍為癥狀性菌尿且細菌對短程療法方案中的抗生素敏感,那可能為腎內感染,應延長療程至14天或更長,這時最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲.

年輕女性的再發尿路感染

再發細菌性UTI臨床上很常見,女性第一次尿路感染後約20%會再發.已有多種治療方案預防UTI的重新感染,且重新感染占再發的90%.但在開始治療前仍應該采取一些簡單的措施,性生活後立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施.如這些辦法無效,則應針對不同患者采取最佳的預防治療方案.這種可接受的預防性藥物,應為小劑量有效、副作用少、費用低、對腸道正常分佈的菌群影響少、且對抗菌藥的敏感性影響較少的藥物,因為腸道菌是尿感病原菌的主要來源.口服扁桃酸烏洛托品或馬尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液,對再發UTI有一定療效.當尿pH值在5.5以下時,烏洛托品可釋放甲醛,但這需要患者有極好的依從性和密切監測尿pH值.一組小劑量磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和安慰劑的直接對照研究發現,安慰劑組女性UTI再發率為3.4患者年,扁桃酸烏洛托品加維生素C組為1.6患者年,磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)組為0.15患者年.

幾組前瞻性研究證實呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或結晶呋喃坦啶100mg睡前口服可預防UTI的再發,這一方案幾乎不影響腸道菌群(如有亦極小).推測可能是間歇性地在尿路中發揮抗菌作用.盡管有效.但瑞典有報道長期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)預防UTI再發可產生嚴重的副作用,包括慢性間質性肺炎、急性肺部超敏反應、肝損害、血細胞減少、皮膚反應、神經病變.另外,呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用於腎功能損害的患者.

對易再發UTI的女性最常用的預防方案可能是小劑量磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP),晚上臨睡前半片(甲氧芐啶40mg,磺胺甲?唑200mg),每周3次,UTI的再發率在0.2患者年以下.其有效性可維持數年,對每年再發2次以上的女性患者來說,這一方案費用很少.除磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)外,喹諾酮類亦可小劑量用於預防UTI的再發.小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預防UTI再發.另外,小劑量喹諾酮類或磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)對預防性交後UTI亦同樣有效.

目前,預防UTI再發的療程長短仍難以確定,我們的經驗是用6個月,如再發,再預防性治療1～2年或更長.雖然還未發現有明顯的副作用,但對女性健康方面的其他長期輕微的不良影響仍應註意;尤其是Freeman的一項男性慢性UTI的研究,磺胺與安慰劑、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸烏洛托品治療25個月的對比發現,磺胺組心血管死亡率明顯增加.考慮到長期預防性治療的副作用、患者的依從性及費用等問題,最終采用的方案是對有再發感染史的女性,予以磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮類或其他有效藥物的單劑量療法.一旦出現癥狀,即予以單劑量藥物治療,僅當患者服藥後癥狀不減輕或每半年發作4次以上時,才采取其他治療措施.占少數的UTI復發的治療有所不同,有兩個因素可引起女性UTI的復發:

天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌,而未徹底清除.

尿路結構異常(如結石),至少一部分患者對6周療程有效.

治療感染復發和重新感染的方案差別很大,醫生應對每例再次感染的類型做出明確的判斷,這可從病史及細菌學類型獲得一些線索.復發多在停用抗生素1周內,而實際上均在1個月內出現,再感染的時間界限對診斷有幫助;分離細菌的類型及對抗生素的敏感性,有助於判斷是否為首次感染的菌株.然而這些資料仍不夠且難以得到,我們發現可根據女性患者對短程療法的反應作出如下結論:如有效可能為重新感染,需要長期預防用藥;如無效可能為復發,需要延長強化治療.因此,醫生可以更明確地判斷出:雖然延長的強化治療方案費用和副作用均增加,但一些患者仍可以獲得最佳療效.

老年女性的急性非復雜性膀胱炎

絕經期後女性UTI有幾個值得註意的方面,有癥狀性和無癥狀性菌尿的發生率較青年組高得多,這至少由以下兩個原因引起:

許多絕經期後女性因生育的影響,骨盆韌帶松弛,排尿後膀胱殘餘尿量顯著增多.

雌激素分泌減少,尿路及陰道上皮對致病菌的敏感性發生明顯的改變.陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一.

年輕女性的癥狀性下尿路感染多是尿路細菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述),而老年女性還有其他原因,尤其是有尿路感染癥狀、膿尿,而尿培養陰性時,要考慮泌尿生殖系結核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管,而不應考慮年輕女性常見的衣原體.前面討論過的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應於絕經期後女性.另外,其他措施亦很重要,多項研究表明:激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復泌尿生殖道萎縮的黏膜,有利於陰道菌群乳酸桿菌的再生,陰道pH值的降低,減少陰道內腸道菌的繁殖,這些生理效應可以預防絕經後女性再次UTI的發生.

女性急性非復雜性腎盂腎炎

有明確癥狀的腎盂腎炎患者,因有深部組織感染,有或將有菌血癥的危險,故需要強化抗菌治療.治療的關鍵是:立即予以敏感抗生素治療,使尿路及血液達到有效的血藥濃度.為達此目的可采用不同的治療方案,總的治療原則如下.

有癥狀性腎孟炎,抗生素的治療目的有三:

①控制或防止膿毒血癥的發生和發展(細菌侵入血流

②清除入侵的細菌

③防止再發.

為達以上目的,可將療程分為兩個階段:

①立即控制全身性敗血癥,常需要胃腸外給藥

②控制敗血癥和急性炎癥後,接著口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復發).

控制全身敗血癥所用的抗生素應符合:

①敏感性

②能迅速獲得有效的血藥濃度.目前沒有事實證明符合以上要求能用於控制敗血癥的抗生素中,其中一種或一個方案從根本上優於另一種.因此當不知細菌對抗生素的敏感性及為何種細菌感染時,常不選用氨芐西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素,因為發現有20%～30%的細菌對這些藥物耐藥.靜脈用藥的優點在於其轉運可靠,而不是根本上更需要靜脈用藥(事實上,眾所周知,靜脈輸液亦有血管感染的並發癥).中度感染的患者,無惡心、嘔吐,可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好,口服用藥可達很高的血藥濃度)的藥物,如磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮,並可作為整個療程的用藥.

體溫正常後24h(常在開始治療後72h之內),繼續胃腸外給藥較胃腸道給藥並無根本上的優勢.基於此,給予磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程,可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復發)的最有效方法.因此治療的基本方案是,開始有效地予胃腸外給藥,控制敗血癥及急性炎癥,接著口服磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治).

記住瞭這些原則,那麼,該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能,作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染.如革蘭陽性球菌感染或不能確定,則應靜脈用以下藥物:復方氨芐西林(或萬古黴素)慶大黴素,以控制腸球菌和更常見的革蘭陰性病原體;如僅為革蘭陰性桿菌感染,有大量可供選擇的胃腸外給的藥物:磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大黴素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內酰胺β-內酰胺酶抑制劑復合制劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁.總之,上述的後一部分藥物(從氨曲南開始)可用於病史復雜、以前曾發作過腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人.

妊娠期的尿路感染

孕婦中常規篩選無癥狀性菌尿檢查,是必須對無癥狀性菌尿予以控制,以免影響母親及胎兒的發育.孕婦無癥狀性菌尿或無癥狀性下尿路感染(排尿困難、尿頻、類似經產婦的非妊娠婦女的急性無並發癥性膀胱炎)的治療,與非妊娠期相同.短程療法,單劑量療法與3天療法兩者對孕婦的尿路感染均有效,但我們仍選擇3天療法.與非妊娠婦女相比,妊娠期尿路感染治療有兩個不同點:用藥必須安全、副作用少,這使選藥范圍大大受限;妊娠期預防治療必須密切隨診.

磺胺、呋喃妥因、氨芐西林、頭孢氨芐在妊娠早期相對安全;足月時禁用磺胺類藥物,因該類藥物可引起膽紅素腦病.動物試驗證實甲氧芐啶(TMP)用量大時對胎兒有毒性作用,盡管已成功地用於人類妊娠期,且並未發現毒性作用或致畸作用,但甲氧芐啶(TMP)常禁用;喹諾酮可能抑制胎兒軟骨的發育也禁用;妊娠期UTI,我們選用呋喃妥因、氨芐西林或頭孢氨芐,這些藥物已廣泛用於妊娠期無癥狀或癥狀輕的UTI.癥狀明顯的妊娠期腎盂腎炎,應住院胃腸外給藥,並予以正規的監護,β-內酰胺酶(如亞胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷類如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治療的基本藥物.有效地預防妊娠期UTI(包括腎盂腎炎)的措施有:妊娠期性交後預防性服呋喃妥因、頭孢氨芐、氨芐西林;或者不論性交與否,睡前服以上藥物.妊娠期需要預防用藥的患者包括:妊娠期腎盂腎炎、妊娠期菌尿經治療後復發、妊娠前有復發性UTI史.妊娠期除需要強化治療外,還要預防性用藥.

男性

歲以下的男性UTI很少見,但無泌尿系異常時的尿感,常可發生於同性戀者、性伴侶帶有尿路致病菌或AIDS患者(CD4細胞<200/mm3),治療應選擇甲氧芐啶(TMP)或喹諾酮類10～14天作為標準方案,隻在不能耐受或由罕見的致病菌引起時才改用其他藥物.而短程療法絕不能用於這些患者.

歲以上的男性UTI,即使無明顯的前列腺和(或)腎臟感染的癥狀,亦可考慮這些部位的感染.急性細菌性前列腺炎,開始因炎癥反應的存在,對用於其他人群UTI的抗生素常有很好的療效,但傳統的10～14天療程後常易復發,反復感染常意味著前次治療沒有完全根除前列腺內的感染灶,使之得以持續存在.

造成前列腺內的感染難以清除的幾個因素是

許多抗生素不能通過前列腺上皮達到前列腺中感染灶.

前列腺內可能有結石,阻礙前列腺液的引流或作為異物,細菌可隱匿在其周圍.

前列腺腫大(炎癥)引起膀胱頸梗阻,導致尿瀦留,膀胱內難以滅菌.

以上因素造成的男性UTI,現認為至少要4～6周的強化治療和進行12周的尿路清潔滅菌.為達此目的,可選用較敏感的藥物有磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、甲氧芐啶(TMP)(磺胺過敏時用)和喹諾酮,延長療程清除感染灶的幾率>60%.

除瞭常見的引起男性UTI的病原體外,還應註意:尿路器械檢查後(大多數重復插入Foley導尿管後)出現的金黃色葡萄球菌感染,需要抗葡萄球菌治療及清除異物才能治愈.

治療失敗的原因多為解剖學異常;糞鏈腸球菌、銅綠假單胞菌感染;該類細菌感染用抗生素治療後復發率很高.UTI復發時,可采取3種措施:

①長程抑菌療法

②每次復發時重新予以強化治療

③外科清除妨礙抗菌療效的前列腺炎性組織.根據年齡、性活動、患者全身情況、膀胱頸梗阻程度、前列腺癌存在的可能性來選擇治療方案.

兒童尿路感染的治療

兒童急性腎盂腎炎的治療與成人相似,無藥敏結果時予以廣譜抗生素,取得藥敏結果後,根據藥敏選用毒性最小的窄譜抗生素.胃腸外給藥至體溫正常後24～48h,再口服用藥1～3個月,療程完成後1周內復查尿培養,第2年還應經常復查.兒童急性UTI,盡管短程療法有效,但仍宜用7～14天的傳統療程.青春期女孩子可能是個例外,因其對短程療法的合作性增加瞭,喹諾酮類可影響軟骨的發育,故禁用.兒童復發性UTI,尤其是在腎內有瘢痕存在或可見的VUR時,可選用以下藥物長期預防:磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或復方TMP2次/d,其中含磺胺甲?唑(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg?d)單劑量]或扁桃酸烏洛托品[50mg/(kg?d),分3次].磺胺耐藥,療效不佳,磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和結晶呋喃妥因療效尤佳.就保護腎功能而言,VUR的藥物治療和外科治療相比,未發現外科治療有明顯的優勢,盡管外科技術日益完善,但仍有瘢痕增大,腎臟腫大.因此,現主張延長抗菌療程,密切觀察,盡量防止瘢痕增大.外科治療僅限於經2～4年的藥物治療失敗的兒童.

復雜性尿路感染

復雜性尿路感染,是指有多種尿路和腎臟結構和功能異常的患者所患有的不同的尿路感染.另外,這些患者的致病菌范圍亦非常廣泛,大部分對常用於其他UTI的一個或多個抗生素耐藥.因此,下列總的治療原則可能適宜於復雜性UTI患者.

首先應治療有癥狀性UTI.因為還未有事實證明,對無癥狀的細菌尿的治療能改善患者的臨床狀況及能消除細菌尿.唯一例外的是對無癥狀細菌尿患者尿路器械操作時應用抗生素,此時,在操作前尿液滅菌及操作後抗菌3～7天,能防止嚴重UTI的發生,甚至尿路敗血癥所致的死亡.

因為病原菌多,且藥敏性各異,尿培養對選擇用藥尤為必要.如治療必須在尿培養藥敏結果前開始,則需選用較其他UTI更為廣譜的抗生素.因此,在復雜性UTI患者有明顯的腎盂腎炎癥狀或尿膿毒血癥時,開始應予以下方案治療:氨芐西林慶大黴素、亞胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林-他唑巴坦),而亞急性感染的患者磺胺甲?唑(TMP)甲氧芐啶(SMZ)或喹諾酮可為首選.

如有可能應盡量糾正潛在的復雜因素,同時抗菌治療.如可行,則4～6周的“治愈”療程聯合外科矯治治療為宜.如外科矯治手術不能施行,則用旨在控制癥狀的7～14天短程療法較合適.癥狀頻繁發作者宜試用短程抑菌療法.

一小部分特殊的復雜性UTI是因繼發於脊椎損傷後神經性膀胱所致.這些患者,應間歇用清潔導尿管自行導尿並用磺胺預防,能減少UTI的發病.

導尿管相關性尿路感染目前,尿路感染是院內感染中最常見的一種,多與導尿有關,2%～4%的患者發展為革蘭陰性桿菌敗血癥並可能導致死亡.

導尿管表面形成的一層生物膜是影響導尿管相關性尿路感染抗菌療效的重要因素.細菌黏附在導管表面形成復雜的生物性結構,由細菌、細菌多糖-蛋白質復合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鳥糞石等其他成分構成.這一結構可保護細菌不受抗生素的攻擊,而且一旦治療停止,尿路感染即復發.因此,當導尿管相關的UTI需要治療時,亦應更換導尿管.

長期留置導尿管,細菌尿是不可避免的.但我們可以采取一些措施延緩它的發生和減少抗生素耐藥性的發生,見表2.其中尤為重要的是插尿管時無菌操作及導尿管的精心護理、密封的引流系統和不必要時盡快拔除導尿管.其他一些措施如在導尿管表面覆以銀離子層、引流袋裡消毒劑的應用及其他一些局部措施,是否有效仍不清楚.全身應用抗生素可以延緩細菌尿的出現,並對一些導尿期限明確的情況有益(如婦科、血管外科手術、腎移植等).

導尿管相關性尿路感染需要準確的臨床判斷,任何有感染癥狀(如發熱、寒戰、呼吸困難、低血壓)均需立即治療,采用前面介紹的復雜性UTI的抗菌治療方案.無癥狀者不需要治療,長期留置導尿管的患者,很少有感染癥狀,除非導尿管阻塞或膀胱黏膜腐蝕破壞.這一類患者一旦出現癥狀,應予以抗生素治療,並密切觀察,更換導尿管或改變導尿方式.

尿路感染的門診治療

因為這一類疾病在門診相當常見,並且十分復雜,如果患者能在門診得到及時、正確的診治,對提高治愈率是十分有益的.以下從門診工作的角度,介紹尿路感染的診斷和治療.

尿路感染的診斷:應根據患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查,大多數門診診斷可以成立.腰痛、寒戰、發熱、血尿常見於上尿路感染,尿頻、尿急、尿痛、血尿、發熱、恥骨上觸痛常見於下尿道感染.尿液常規鏡檢是非常簡單而有用的檢查,有癥狀的尿路感染患者幾乎100%出現膿尿,尿鏡檢陽性率非常高.有條件的地方,應進行尿細菌培養和藥敏試驗,亦須檢查血肌酐和血紅蛋白來鑒別急性或慢性.慢性腎盂腎炎由於引起嚴重的腎小管間質損害,表現出貧血和慢性腎功能不全.實際工作中,有時是隻有尿鏡檢,而無尿培養設備,這種情況在農村很常見.當有急性腎盂腎炎的臨床癥狀而無膿尿時,診斷是非常困難的.有時沒任何檢查方法,而隻能單純根據癥狀決定診斷和治療.

癥狀性細菌性膀胱炎的女性患者,隻有1/3達到標準的尿培養菌計數(>10萬/ml)的指標.因此,尿培養的價值在急性膀胱炎不應過分強調.

門診尿路感染病人的處理:

①對急性膀胱炎和急性腎盂腎炎患者應進行隨診.

②成年女性急性膀胱炎有大約90%可口服抗生素治療.因為這類病人尿培養隻有1/3病例達到標準菌落計數(>10萬/ml),因此不必等待培養結果即可口服抗生素.尿鏡檢及尿培養應在2～4周後(炎癥消退後)再次進行.

③急性單純型膀胱炎可用下列抗生素:甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶),磺胺甲?唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異?唑)或喹諾酮類藥物.應口服3天,單劑量治療復發率高,故不應推薦.如在妊娠期間發病,建議用氨芐西林或阿莫西林,療程為7天.

④急性單純型腎盂腎炎患者可服用一線推薦抗生素,以喹諾酮類或氨基糖苷類藥物為首選.大約90%患者1周治療有效,剩餘患者需延長療程.應常規復查尿鏡檢和細菌培養,對重癥患者應行血培養和腎功能檢查,確定有無並發急性感染性小管間質性腎炎,後者常表現為急性腎功能衰竭.治療失敗可由於耐藥菌株感染、解剖異常、尿路梗阻,包括結石等因素引起.

急性腎盂腎炎可痊愈而不伴隨明顯的腎瘢痕形成或腎損害.

⑤復雜型急性腎盂腎炎病人如為門診病人,可用上述抗生素14天.

⑥復雜型尿路感染可根據當地抗生素藥敏特點行胃腸外抗生素治療(如靜脈、肌註等),推薦藥物包括氨芐西林、慶大黴素或喹諾酮類,療程10～21天,根據臨床調整.

⑦復發性膀胱炎:小劑量抗生素預防可降低復發率,甚至復發率為0,且能安全地使用較長時間.首選藥物包括:甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶),10mg/d;磺胺甲?唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異?唑),半片/d;呋喃妥因,100mg/d.以上藥物均予口服給藥.

⑧無癥狀性菌尿:插尿管的患者和無插尿管的老年患者出現無癥狀菌尿時,無需治療.當無癥狀性菌尿患者伴有中性粒細胞減少癥,或為腎移植受體,或妊娠時,應當治療.

(二)預後

目前已很清楚,過去對腎盂腎炎的診斷隻是隨便應用瞭腎小管間質炎癥的條件.在20世紀70年代,隨著更有力的病理診斷標準的出現,若幹個研究者已開始懷疑這種假設瞭:無並發癥的尿路感染能導致進行性的腎臟損害,據我們944例的屍解材料,極少數非復雜性尿感可發展為終末期萎縮腎.Murray和Goldbery報道瞭1969～1972年賓夕法尼亞大學醫院所有慢性腎臟疾病患者的回顧性研究結果,他們找出101例患慢性間質性腎炎的患者,約占慢性腎臟疾病的1/3,這個數字相似於以前診斷的慢性腎盂腎炎.可是,這101例慢性間質性腎炎患者中無一例是原發的感染性腎臟疾病,而絕大多數是濫用消炎止痛藥和尿路解剖異常者.可是,研究提示在約1/3的這些患者中,感染起著很重要的繼發性作用,但僅在有原發病如解剖異常、結石性疾病或濫用止痛藥時才發生感染.

若幹在細菌尿成人的長期前瞻性研究中已經證明瞭這些情況.Freedman和Andriole在觀察瞭250個尿路感染婦女,12年之後發現無腎功能損害及血壓升高.同樣Asscher研究瞭107例細菌尿婦女及88例配對的對照組5年,發現無高血壓和梗阻性腎病的未治療的細菌尿,也不會出現進行性腎功能障礙.因此,很少有證據說明成年開始的尿路感染可導致進行性的腎臟損害.

與成人相反,細菌尿可明顯損害兒童.大多數尿路感染引起的腎臟損害發生在兒童中,通常與尿路的解剖或功能性異常有關,尤其是VUR.在5～15歲兒童的研究中證明,如果在5歲時無腎臟瘢痕形成、有時有持續性的細菌尿和VUR,那麼腎臟則不會留有瘢痕,腎臟發育也不會受損;5歲前已患有腎盂腎炎的兒童,不僅會有腎瘢痕形成,而且還有腎小球濾過率降低,腎臟發育不能代償.兒童一旦發生感染,預後則取決於最初的損害程度和蛋白尿的出現,蛋白尿是預測繼發性腎小球硬化程度的一種措施.繼發性腎小球硬化被認為是由於殘留的腎單位過分的濾過和高血壓所致,這會引起選擇性的高分子物質透過腎臟的變化,結果是殘餘的腎小球進行性損害、蛋白尿從小分子蛋白質到明確的腎病綜合征和進行性加劇的氮質血癥.

慢性腎盂腎炎似乎是兒童最常見的高血壓原因,約占兒童高血壓中的30%,也是成人繼發性高血壓的常見原因.

來自孕婦的研究已清楚地證明,未治療的無癥狀的細菌尿,對婦女有很大的影響.約一半未治療的孕婦,隨後出現癥狀性尿路感染,25%～30%的孕婦有急性腎盂腎炎,這種腎盂腎炎可能與孕婦發生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌散性血管內凝血(DIC)有關.與貧血、高血壓、腎小球濾過率降低和尿液濃縮能力降低相關的孕婦細菌尿,通過治療可以減輕.孕婦並發細菌尿可增加毒血癥、新生兒早熟、低體重和孕婦在產褥期死亡的危險性的問題,仍有很多爭論.孕婦並發細菌尿可增加自動流產率,另外,細菌尿的孕婦似乎有較高的低體重、早產兒的出生率.特別是那些有高血壓或未根除細菌的孕婦,除瞭增加早產率外,急性尿路感染還可增加胎兒的死亡率.

關於這個問題的決定性結論來自兩個55000例孕婦多中心研究的數字報道,Sever和同事報道3.5%癥狀性尿路感染的孕婦,其低體重兒和死胎的發生率增加.同樣,Nagey報道有細菌尿的孕婦,其產褥期的病死率為40/1000,無細菌尿的孕婦則為21/1000.在分娩的15天內發生尿路感染時,會發生過量的死亡,當孕婦同時出現高血壓和丙酮酸尿時,其病死率最高.接近分娩時出現膿尿和細菌尿的孕婦,其羊水感染的發生率比無膿尿的孕婦高出24%,有膿尿和細菌尿的孕婦,其高血壓的發生率比那些無膿尿的孕婦高88%.另外,細菌尿也會延遲胎盤的生長,盡管有研究提示細菌的內毒素在胎盤循環血中起重要的作用,但是菌尿對孕婦影響的機制仍不清楚.

對患有以前診斷為細菌尿和腎臟瘢痕形成學齡期女孩的長期研究表明,當她們成年和懷孕時,她們患高血壓的危險性高出3倍,患子癇的危險性高出7倍.盡管有這種危險性,但是隨著產科處理的熟練,保持母嬰健康的懷孕結果應該是滿意的.

尿路感染對於生物學上最後考慮的問題是患者的生存.雖然很清楚尿路中革蘭陰性菌感染即使經過最好的治療也可能會致死,但是這就提出一個問題,尿路感染除直接感染作用之外的因素是否會影響患者的生存.若幹報道已經提示,細菌尿,尤其是老年人的細菌尿,可增加死亡率.雖然細菌尿和死亡之間的因果關系常為推測性的,但是最近的數據已經懷疑這種關系瞭,細菌尿的出現似乎與腎功能損害的程度有關,似乎也是患者病情嚴重的一個標志.但細菌尿不是一個進展到死亡的獨立因素.故針對細菌尿的抗菌治療,對於發生細菌尿本身的長期療效甚微.因此,對無癥狀性細菌尿的成人特別是老年人進行篩選或者用抗生素治療似乎沒有太大必要.

泌尿系感染是由細菌引起的腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等病的總稱.屬於中醫的“淋癥”、“癃閉”范疇.一般以腰痛、尿頻、尿急、尿痛為主要臨床特點.中醫認為此病多系由於濕熱下註,侵犯腎與膀胱,下焦氣化不利所致.

尿路感染飲食

尿路感染患者飲食宜忌

1、多食水果和新鮮蔬菜,多飲水 .

2、忌辛辣刺激性食品,主要包括酒,辣椒,薑,蔥,蒜等.

尿路感染的食療方(資料僅供參考,具體請詢問醫生

3、冬瓜湯(《名醫類案》

功效:清熱利尿.

主治:尿路感染、熱淋、血淋.

制作:將冬瓜煮熟,連湯服食,1日3～5次.

4、發灰藕汁(《本草綱目》

功效:止血清熱.

主治:尿路感染以血尿為主癥者,血淋.

配制:藕汁調發灰,每服發灰(頭發燒成灰,或用血餘炭)6克,連服3次.

曾治一病人尿血,痛脹祈死,服上方3次即愈.

5、芹菜汁(《中醫效方精選》

功效:清熱消炎.

主治:尿路感染.

制作:用鮮芹菜2500克,切碎搗爛,擰出汁,煮沸後,每次服60毫升,每日3次,忌辣物.

6、葵根飲(《雲南中醫驗方》

功效:清熱通淋.

主治:尿路感染.

配制:取向日葵根30～60克,水煎當茶飲,或加甘草梢水煎服.

對尿短赤、莖中作痛者,河北、東北等地均有治驗病例.

7、小米粥(《醫通》

功效:清熱通淋.

主治:尿路感染.

配制:用小米50克煮粥,當飯食之.

據《醫通》載:一人淋病,素不服藥,令專啖粟米(小米)粥,絕去它味,旬月減,月餘痊愈.

8、千車蛇肉湯(經驗方

功效:清熱解毒,利尿通淋.

主治:濕熱淋證及慢性淋證急性發作.

配方:千裡光60克

蛇倒退30克車前子15克

豬肉100克

制作:

先將千裡光、車前子、蛇倒退煎水,去渣取汁.

以藥汁燉肉,肉燉至爛熟,吃肉喝湯.

每日早、晚各服1次,連服3～5天.不能吃肥肉者,可用瘦肉.

尿路感染並發癥

尿路感染的並發癥有腎乳頭壞死,腎周圍炎和腎周圍膿腫,感染性腎結石和革蘭氏陰性桿菌敗血癥.

腎乳頭壞死

腎乳頭壞死可波及整個錐體,由乳頭尖端至腎皮質和髓質交界處,有大塊壞死組織脫落,小塊組織可從尿中排出,大塊組織阻塞尿路,因此腎盂腎炎合並腎乳頭壞死時,除腎盂腎炎癥狀加重外,還可出現腎絞痛,血尿,高熱,腎功能迅速變壞,並可並發革蘭氏陰性桿菌敗血癥,如雙腎均發生急性腎乳頭壞死,病人可出現少尿或無尿,發生急性腎功能衰竭,本病的診斷主要依靠發病誘因和臨床表現,確診條件有二:①尿中找到脫落的腎乳頭壞死組織,病理檢查證實;②靜脈腎盂造影發現環形征,和/或腎小盞邊緣有蟲蝕樣改變,均有助於診斷,治療應選用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各種支持療法改善病人的狀態,積極治療糖尿病,尿路梗阻等原發病.

腎周圍炎和腎周圍膿腫

腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發生感染性炎癥稱為腎周圍炎,如果發生膿腫則稱為腎周圍膿腫,本病多由腎盂腎炎直接擴展而來(90%),小部分(10%)是血源性感染,本病起病隱襲,數周後出現明顯臨床癥狀,病人除腎盂腎炎癥狀加重外,常出現單側明顯腰痛和壓痛,個別病人可在腹部觸到腫塊,炎癥波及橫膈時,呼吸及膈肌運動受到限制,呼吸時常有牽引痛,X線胸部透視,可見局部橫膈隆起,由腎內病變引起者,尿中可有多量膿細胞及致病菌;病變僅在腎周圍者隻有少量白細胞,本病的診斷主要依靠臨床表現,X線檢查,腎盂造影,超聲及CT有助確診,治療應盡早使用抗菌藥物,促使炎癥消退,若膿腫形成則切開引流.

感染性腎結石

感染性腎結石由感染而成,是一種特殊類型的結石,約占腎結石的15%～20%,其主要成分是磷酸鎂銨和磷酸磷灰石,感染性腎結石治療困難,復發率高,如不妥善處理,則會使腎盂腎炎變為慢性,甚至導致腎功能衰竭,臨床表現除有通常腎結石的表現外,還有它自己的特點,感染性結石生長快,常呈大鹿角狀,X線平片上顯影,常伴有持續的或反復發生變形桿菌等致病菌的尿感病史,本病可根據病史,體格檢查,血尿化驗和X線檢查等作出診斷,病人常有變形桿菌尿路感染病史,尿pH>7,尿細菌培養陽性,治療包括內科治療,手術治療和其他治療方法,腎結石在0.7～1cm以下,表面光滑,可用內科治療,目前尚無滿意的溶石藥物,通常需使用對細菌敏感的藥物,其次,酸化尿液可用氯化銨等,手術治療是重要的治療措施,應勸病人盡早手術,其他治療包括大量飲水,酸化尿液,利尿解痙等.

革蘭氏陰性桿菌敗血癥

革蘭氏陰性桿菌敗血癥中,由尿路感染引起者占55%,主要表現,起病時大多數病人可有寒戰,高熱,全身出冷汗,另一些病人僅有輕度全身不適和中等度發熱,稍後病勢可變得兇險,病人血壓很快下降,甚至可發生明顯的休克,伴有心,腦,腎缺血的臨床表現,如少尿,氮質血癥,酸中毒及循環衰竭等,休克一般持續3～6天,嚴重者可因此而死亡,本病的確診有賴於血細菌培養陽性,故在應用抗菌藥之前宜抽血作細菌培養和藥敏試驗,並在病程中反復培養,革蘭氏陰性桿菌敗血癥的病死率為20%～40%,除去感染源是處理敗血癥休克的重要措施,常用措施為抗感染,糾正水,電解質和酸堿平衡紊亂,使用大量皮質類固醇激素,以減輕毒血癥狀;試用肝素預防和治療DIC,通暢尿路.