膽道結石治療
單孔腹腔鏡膽囊切除是膽道結石治療方法中很常見的一種.囊切除的病人現在首選腹腔鏡膽囊切除術.患有膽囊息肉、慢性膽囊炎伴膽囊結石和膽囊良性腫瘤的病人比較適合,但是膽囊充滿結石、萎縮性膽囊炎以及膽囊結構不清周圍粘連嚴重的病人不合適單孔腹腔鏡手術,甚至有些病人需要傳統開腹手術.目前在手術開始時會先以腹腔鏡經臍孔入內探查,凡是膽囊解剖較為清晰、無明顯粘連的患者才這樣做,這樣既保證手術安全又提高手術成功率.
膽道結石治療選擇經臍單孔腹腔鏡手術的最大優點首先是體表無明顯手術疤痕,具有令人滿意的美容效果,這點尤為廣大女性患者所青睞;其次可以減輕術後疼痛,縮短康復時間和住院天數.部分膽囊結石病人往往伴有結石墜落入膽總管,以往這是腹腔鏡的禁忌,但是隨著微創技術的成熟應用,膽總管結石亦可以不需要開腹就能解決,目前微創治療可以通過腹腔鏡或者經十二指腸鏡進行取石.腹腔鏡下可以同時切除膽囊和切開膽管取石,其創傷小、恢復快、術後疼痛輕、手術安全和並發癥少,但是對技術要求較高,需要紮實的腹腔鏡技術.膽總管結石的情況較復雜,且術中取石技術要求高,術前應該做出B超及MRCP等全面的檢查,對患者膽道解剖結構有充分的瞭解.對於合並急性膽管炎、膽總管結石嵌頓以及膽總管太細的患者隻能先行經十二指腸鏡乳頭切開取石,康復後兩周左右行腹腔鏡膽囊切除.膽道結石微創治療明顯減少創傷,縮短住院時間,是肝膽外科未來的發展方向.
膽道結石飲食
根據結石的成分適當的調節飲食,如草酸鹽結石病人,宜少吃富含草酸的食物,如土豆、菠菜等,口服維生素B6,可減少尿中草酸鹽的排出,口服氧化鎂,可增加 尿中草酸鹽的溶解度.磷酸鹽結石病人宜低磷低鈣飲食,口服氯化銨酸化尿液,有利於磷酸鹽的溶解.尿酸鹽結石的病人,不宜進吃含嘌呤豐富的食物,如肝、腎及 豆類,口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉,堿化尿液,使尿液pH保持在6.5以上.
為瞭預防泌尿結石,減少結石疼痛的發作,應該多飲水,少吃含鹽、含糖、含鈣高的食品,同時還要多運動.
如果飲水過少,會使尿液過度濃縮,尿鹽沉淀,增加結石形成的機會.而多飲水,會使尿量增加,能沖刷、清潔尿路,在有尿路感染的情況下,多飲水還能加強引流,有利於對感染的控制,降低感染結石的生成.因此,夏季應註意多飲水,至少保證保證每天飲水1-2斤.
飲食上,少吃動物內臟,菠菜、豆腐,辣椒、果仁、咸魚、咸肉、鹽制品.另外,要多吃低鈣飲食,少吃乳制品,因乳制品中含鈣質較多.少吃糖,因為吃糖後尿中鈣離子濃度、草酸及尿的酸度均會增加,也會增加結石形成的機會.
膽道結石並發癥
1.急性化膿性膽管炎是原發性膽管結石最常見的並發癥.原發性膽管結石的臨床表現大多與它有關.主要表現為右上腹痛、寒戰高熱和黃疸,引起膽道感染的常見細菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌,以大腸埃希桿菌為多見,更常是混合性感染.當結石嵌頓於膽管下端即出現急性化膿性膽管炎,經過消炎解痙治療,局部炎癥水腫消退,結石浮動,嵌頓解除,上述癥狀和體征消退,因而表現為波動性黃疸.B超可發現肝內外膽管擴張或膽管結石;可有白細胞增多等實驗室發現.一般認為急性化膿性膽管炎應先進行消炎解痙利膽補液治療,癥狀緩解後再行擇期手術.但在非手術治療過程中要嚴密觀察,一旦出現急性梗阻性化膿性膽管炎,應考慮手術.
2.膽源性肝膿腫由於肝膽管結石並發感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎癥波及周圍組織而形成.以多發性小膿腫多見.可有右上腹痛也可能沒有腹痛,表現為寒戰高熱,為弛張熱型,黃疸可有可無,病程一般較長.本病經過短期非手術治療未能奏效,應手術引流膽道,若為彌漫性小膿腫,引流膽道即可.若為單個大膿腫或多發性膿腫外尚有較大的膿腫時,除作膽道引流外,同時要行膿腫引流.
3.膽道出血是原發性膽管結石的較嚴重的並發癥.
4.膽源性肝硬化是原發性膽管結石的晚期並發癥,屬於晚期膽道病.嚴重時伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進.除有肝膽管結石的癥狀外,還有肝硬化和門靜脈高壓的表現.如果病人無門靜脈高壓癥,則應盡早行膽道探查術,將肝內結石盡量取凈,一部分病人肝功能可望恢復.若伴有門靜脈高壓癥則處理較復雜困難,病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術,然後再行徹底的肝膽管結石手術來處理復雜的肝內病變.否則應行分期手術,首先作膽道探查取石,再次行門靜脈高壓手術,最後處理復雜的肝膽管手術.這類病人病情重,處理困難,病死率高,有時不管怎樣做手術都預後極差.因而對於肝膽管結石最好在沒有出現癥狀或才出現癥狀時即行手術,以減少肝功能損害.
5.膽管癌大多數學者認為膽管癌的發生與原發性膽管結石有關.特別是肝內膽管結石並感染者發生肝內膽管癌較多,又稱膽管細胞型肝癌.往往被原發性膽管結石的癥狀所掩蓋,術前容易漏診.原發性膽管結石病人近來出現上腹痛發作頻繁並加劇,且局限於某一個部位.腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛,尚可捫及有壓痛的包塊,應懷疑此病.進一步作B超和CT檢查可同時發現肝內結石及肝內局限性或彌漫性占位性病變,基本可明確診斷.這類病人一般AFP為陰性.由於為肝膽管結石反復炎癥纖維化增生所致,膽管細胞型肝癌多為硬癌,內有較多的纖維結締組織.主要為局部浸潤性生長,肝內跳躍性轉移及遠處轉移較少.
6.膽源性胰腺炎原發性膽管結石合並急性胰腺炎大大少於繼發性膽管結石,可能與原發性膽管結石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態有關.
