小兒炎癥性腸病

小兒炎癥性腸病治療

(一)治療

IBD的治療目標是針對控制慢性非特異性炎癥發作、維持緩解.治療的著眼點是針對發病機制的各個重要環節予以阻斷.IBD的治療首先要考慮:

①疾病的部位和范圍,此與治療方法的選擇、藥物的反映及預後密切相關.

②疾病的活動度與嚴重度:不同期、不同程度的病變應采用不同的對策,估計預後.

③疾病的病程,初發者治療反應好,而復發者差.

④病人的全身情況和有無並發癥,有助於不同治療方法的選擇、預後估計和生活質量的評價.治療原則有三:

a盡早控制癥狀.

b維持緩解,預防復發.

c評價內科治療的效果,確定內外科治療的界限,防治並發癥.

1.內科治療

(1)一般治療:保持營養與水、電解質平衡,重癥者予以高熱量、高蛋白、多種維生素與低脂低渣飲食,補充多種微量元素、輸血、血漿、人血白蛋白糾正低蛋白血癥,糾正酸堿平衡.頻繁嘔吐者應用適量解痙劑,並發感染者加用抗生素如甲硝唑(滅滴靈)等.

(2)藥物治療:糖皮質類固醇(GCS)適用中重度病例,具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果.對CD有瘺管形成及膿腫者禁用.

①潑尼松和潑尼松龍:1～2mg/(kg·d),2～3次/d,共2～3周,癥狀緩解逐漸減量,隔天或間隙療法[1mg/(kg·d)],持續4～6周,後再逐漸減量至停藥,總療程2～3個月.

②氫化可的松和甲潑尼龍(甲基強的松龍):

A.靜脈給藥:適用於口服無效重癥病例的靜脈給藥.氫化可的松10mg/(Kg·d),甲潑尼龍(甲基強的松龍)1～1.5mg/(kg·d),分次靜脈給予10～14天.註意膿毒血癥、低鉀、發熱、腸穿孔.

B.局部治療:適用於直腸至左半結腸局部輕、中型病例.氫化可的松25～50mg/次,潑尼松龍琥珀酸鈉(琥珀氫化考的松)25～50mg/次,加入生理鹽水50ml內,保留灌腸至少1h,1～2天1次,療程10～14天.泡沫劑每次5ml直腸內註入可達乙狀結腸.栓劑對直腸有效,攜帶使用方便.

C.用腎上腺皮質激素腸系膜動脈灌註:在日本應用於UC病例中獲得較好的效果.

(3)柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶):柳氮磺吡啶(SASP)是治療輕中度IBD的主要藥物,也是維持緩解惟一有效的一類藥物,口服後其中75%經結腸細胞分解偶氮鏈斷裂成為5-氨基水楊酸(5-ASA)與SP,前者是治療的有效成份,有抑制局部炎癥,清除自由基對組織的損傷及抑制免疫反應等作用.常用於UC與結腸CD.劑量50～75mg/(kg·d),2～3次/d,病情穩定後逐漸以維持量,療程2年.不良反應有胃腸道不適、惡心、嘔吐,頭痛,皮疹,血小板數量減少、功能下降、葉酸吸收下降及少數有骨髓抑制,不宜長期大劑量應用.

(4)美沙拉嗪(5-ASA,5-氨基水楊酸):較柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用強,不良反應減少,適用於不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)療效不佳者.每天20～30mg/kg,分3次,癥狀緩解後改維持量(1/2治療量).

4-氨基水楊酸(4-ASA),對UC有效.

Pantasa系由2個5-氨基水楊酸(5-ASA)分子通過偶氮鏈連接而成,在結腸內可釋放出2個分子5-氨基水楊酸(5-ASA),使用藥量減少50%,且不良反應少.

(5)免疫抑制劑:常用於柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、對腎上腺皮質激素依賴、病變廣泛不能手術者.應用時需定期檢查白細胞計數,血小板計數.

①硫唑嘌呤:用於頑固性CD;對腎上腺皮質激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(滅滴靈)治療無效;長期依賴腎上腺皮質激素(如潑尼松使用半年以上)出現嚴重不良反應;並發各種瘺管、肛周病變,為維持緩解可與腎上腺皮質激素並用.術前應用使病情穩定,術後應用防止復發.劑量:1～2mg/(kg·d),療程2～3個月.國外報道2/3的病例7年內緩解.

②巰嘌呤(6-MP):1.5mg/(kg·d),2次/d.國外報道對CD緩解率67%,瘺管愈合率50%.

③環孢素:用於頑固性難治性急性重癥IBD,尤其適用於大劑量靜脈註射腎上腺皮質激素7～10天,臨床未改善及一般情況比較差的患兒.劑量1～2mg/(kg·d),靜脈滴註,隨後口服4～8mg/(kg·d),許多研究顯示其有效,尤其對那些準備手術而尚未手術者,對早期診斷的年幼患兒最有效,急性期治療6～8周然後逐漸減量,同時開始其他免疫抑制劑治療.

(6)中醫中藥治療:局部中藥保留灌腸加中醫辯證論治對UC有效,如北京報道錫類散、雲南白藥加普魯卡因保留灌腸緩解率74.1%.廣州報道三黃湯灌腸加中藥辯證論治緩解率66.7%等.

(7)抗生素:抗生素本身對IBD無效,僅用於重癥及中毒性巨結腸等繼發感染.常用有氨芐西林(氨芐青黴素)、甲硝唑(滅滴靈)、慶大黴素及磺胺類等.

2.營養支持療法IBD患兒大多發生蛋白質-能量營養不良,往往存在包括維生素、礦物質及微量元素等在內的多種營養素的缺乏癥,故應重視IBD的營養治療.根據病情予以腸內營養,如要素飲食或全靜脈營養.要素飲食改善病人營養狀態,改變腸道菌群,在空腸吸收,可減少食物、消化酶到達病變腸段.減少食物中蛋白質等外源性致敏源對病變的刺激.可緩解癥狀,改善活動期指標(Hb、ESR、血漿蛋白等),恢復和促進小兒生長發育.

要素飲食成分:葡萄糖、玉米糖漿、麥芽糖漿、氨基酸、酪蛋白水解物,蛋清酪蛋白、玉米油、無脂牛奶、乳糖等,按不同配方把糖、蛋白質、脂肪,以一定的比例配成溶液,根據不同個體的需要計算出總量,分次喂服(例每3～4小時1次),或經鼻胃管24h持續滴入,療程可數月.

對於重癥或病情惡化的IBD患兒,對藥物無效而病情活動者,術前必須改善全身情況糾正營養代謝障礙以適應手術.術後不能進食者,不完全性梗阻、瘺管形成或嚴重肛周病變者,采用全靜脈營養(TPN)及完全腸道休息.

3.生物治療生物治療藥物是近年才發展起來的.主要基於免疫活性細胞、巨噬細胞,特別是T淋巴細胞在免疫反應中的中心地位,針對其分化、轉錄、表達中的關鍵步驟,在細胞的分子水平進行幹預,尤其針對各種促炎因子的阻斷和抗炎因子的促進和補充,以達到消除炎癥反應的目的.研究最多的是TNF-α,使用TNF-α單抗治療頑固性CD,取得突出療效,目前該藥已在英、美等國批準投放市場.有以重組IL-10治療CD的臨床試驗的報告,但相繼的臨床報道不盡人意.新近有IL-12、IL-8拮抗劑、IFN-r單抗、IL-lra及ICAM等試劑的使用,療效尚待觀察.

4.外科治療

(1)UC:

①手術指征:

A.急性發作:重癥或暴發性病例,有穿孔、出血、中毒性巨結腸者.

B.慢性病變:反復發作,呈慢性消耗,蛋白丟失者,兒童生長發育受限者,長期需用大劑量激素者.

C.惡變:病情重,病變廣泛持續,年幼發病者易於癌變.

D.嚴重的腸外並發癥,肛周並發癥久治不愈者.

②手術方法:

A.全結腸、直腸切除及回腸造瘺術:病情嚴重全身衰竭者可先行回腸造瘺,病情好轉後再行二期全結腸直腸切除,能根治病變,而永久性造瘺帶來終身的麻煩與痛苦.

B.全結腸切除、回直腸吻合術:較適合小兒,可保留直腸,但需防止復燃,可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌腸,需長期隨訪,直腸鏡追蹤.

C.全結腸切除及自制性回腸造瘺術:造瘺前回腸作側縫合,人工造成囊袋或瓣膜使糞便可以儲存.

(2)CD:絕大多數(85%)CD患者需手術,約50%復發後再手術,對手術指征、方式、時機及術前術後處理均需認真考慮.

①手術指征:穿孔、出血、梗阻、瘺管、膿腫形成和中毒性巨結腸等並發癥.以及頑固性病例內科治療無效者.

②手術方法:

A.局部切除:多用於結腸CD,小腸局限性病變如狹窄、瘺管、膿腫.切除腸段應盡量短,以免帶來吸收不良,短腸綜合征等.

B.短路術:十二指腸CD,用胃空腸吻合術;結腸CD用全結腸切除回腸造瘺術等.

C.肛周並發癥:膿腫切排,瘺管切除.

5.治療方案目前無兒科的治療方案,參照國內外經典方案的原則.理想的治療必須遵循一定的常規,在確定病程、病型、病期、分度、部位以及有無並發癥的基礎上,采用規范的治療方案,以下方案供參考.

治療目的誘導緩解、維持緩解、保證生長發育,盡量使患兒有正常的生活,大多數IBD患兒呈間歇性發作,間歇時間從數月至數年,其最早的發病年齡可在嬰兒期.

(二)預後

潰瘍性結腸炎患者的預後取決於疾病的類型、並發癥的有無以及治療條件.對兒童患者的長期觀察表明:約有10%的患兒在首次發作後可獲得長期的緩解;仍有20%的患兒反復發作;有50%的患兒長期存在較輕微的癥狀,而20%的患兒持續存在較重的癥狀.全結腸炎患者手術幾率高.與成人患者不同,約有1/3的直腸、乙狀結腸炎患兒其病變范圍在初發的5年之內向近端蔓延.觀察表明:隻有大約20%的兒童患者生活質量不受影響.由於潰瘍性結腸炎的結腸癌變率較高,故對兒童患者應進行嚴格的長期隨訪觀察.

1.UC小兒約90%呈中度重度、病變廣泛、很少有完全緩解,徹底手術治療可治愈,約20%～30%在急性重癥期需立即手術,幾乎所有重癥者最終需手術治療.UC患兒10年後有結腸癌的危險性,並逐年上升,故對病程10年以上患兒,每6～12個月需行纖維結腸鏡檢查與活體組織檢查.國外報道手術病死率20%,癌變率3%～5%.

2.CD小兒CD預後較差,反復緩解與加劇交替進行是本病特點,約70%患兒需要手術治療.回腸型較單純結腸型預後更差,其手術率、復發率、再手術率高,死亡率高.死亡原因多見於復發、膿腫、穿孔和嚴重營養不良.

小兒炎癥性腸病飲食

飲食上應註意清淡,多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳.

小兒炎癥性腸病並發癥

1.中毒性巨結腸:為潰瘍性結腸炎最嚴重的並發癥之一,死亡率高達20%～30%,其發生率大概在3%～5%,一般在潰瘍性結腸炎發病的頭5年之內發生,有25%～40%在初次發作時發生,多出現在重型及全結腸炎型患者,使用膽堿能受體阻斷藥,鋇灌腸或腸鏡檢查及存在低鉀血癥均可誘發,其病理生理改變並不十分清楚,病理可見全腸壁的炎癥,由於炎癥波及肌層和肌間神經,致腸壁的張力降低,蠕動減弱,腸內積氣,內容物淤積,腸管壁高度擴張,從而導致腹膜炎癥出現,細菌分解物及毒素釋放以致出現全身中毒癥狀.

中毒性巨結腸的診斷要點如下:

(1)臨床及放射線檢查:有結腸擴張的證據,結腸寬度>6cm.

(2)有全身中毒的表現:包括發熱,心動過速,末梢血白細胞增加,貧血等;病情迅速惡化,甚至出現腹膜炎癥及腸穿孔.

(3)其他:還可以有腹水,精神癥狀,電解質紊亂,低血壓及低蛋白血癥等.

中毒性巨結腸的發生可在數小時之內,亦可經歷數天的過程,因此對重癥潰瘍性結腸炎患者應隨時註意腹部體征的變化,特別值得註意的是,中毒性巨結腸發生之後,大便的次數及量可能反而減少,這主要是腸內容物淤積的結果,並不意味著病情減輕.

2.消化道大出血:便血為本病的主要癥狀之一,然而有大約3%的潰瘍性結腸炎患者可發生腸道大出血,多為嚴重病例,其發生較突然,甚至需要輸血搶救,這類病例大多找不到單個固定的出血病灶,而是腸黏膜普遍潰瘍出血的結果,有人註意到,合並大出血時可能存在低凝血酶原血癥,可能也是大出血的原因之一,多數病例保守治療有效,如存在低凝血酶原血癥則應積極糾正.

3.結腸穿孔:多發生在中毒性巨結腸的基礎之上,偶爾也出現在中等重度的患者,其發生率大概為1.8%,穿孔多發生於左半結腸,可以是多個部位穿孔,臨床表現為劇烈腹痛,查體有腹部彌漫壓痛,反跳痛及肌緊張等彌漫性腹膜炎體征,應註意使用激素治療時往往會掩蓋穿孔的臨床表現,死亡率高達50%.

4.結腸狹窄:潰瘍性結腸炎合並結腸狹窄較為少見,其中約有1/3發生在疾病的最初5年,其餘大部分發生在5～25年之間,好發部位在直腸和乙狀結腸,其他部位結腸也可發生,一般在2～3cm的腸段出現狹窄,嚴重者可出現梗阻,組織學檢查顯示病變腸段黏膜肌層的萎縮和增厚,在結腸狹窄出現時應註意與癌變區別.

5.癌變:潰瘍性結腸炎出現癌變的幾率較一般人群明顯升高,西方國傢報道結,直腸癌並發率為5%左右,一般認為隨著病程延長,癌變的危險性增加,有報道表明,在本病發病10年以上者的年癌變率為0.5%～1%,終生隨訪發現其癌變危險性為15%,對年輕患者來講則癌變率更高,21歲以下診為潰瘍性結腸炎的患者,在發病20年內的癌變率達9%～20%,病變累及全結腸者癌變率較高,結腸黏膜癌變的組織類型為腺癌,多發生在扁平或略隆起的黏膜部位,可在多點出現癌變,結腸的各部位均可發生,在歐美國傢將本病視為癌前病變,而我國輕型的潰瘍性結腸炎患者居多,故癌變率相對較低,有報道為0.8%～1.1%.

6.肛周膿腫及瘺管:偶可發生,但少見.