小兒尿崩癥

小兒尿崩癥治療

1.中樞性尿崩癥的治療

(1)加壓素替代療法:為治療中樞性尿崩癥的首選藥物.

①鞣酸加壓素(長效尿崩停):為腦神經垂體提取物,國產制劑每毫升含加壓素5U,為混懸液,應用前須搖勻.本品吸收緩慢,先從小劑量開始,每次肌內註射0.1ml,作用可維持3～5天或更久.一次註射後需待再出現多尿,然後註射第2次,或對療效不理想者可逐步增加劑量,每次增加0.05ml,如果一次用藥過量或用藥後作用尚未消失就再次用藥,可造成水中毒(waterintoxication),或因血管平滑肌收縮出現面色蒼白、腹痛、血壓升高等反應.有些病人多飲已成習慣,用藥期間仍大量飲水,也易引起水中毒,故因適當限制飲水量.

②1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP):為人工合成制劑.抗利尿的作用較強,無明顯的血管收縮的副作用.制劑有鼻吸、針劑和口服三種,目前最常用口服制劑(去氨加壓素),0.1mg/片和0.2mg/片,與天然的精氨酸加壓素結構類似,口服去氨加壓素(彌凝)後療效可維持8～12h,宜從小劑量每次0.05mg開始,2～3次/d.服該藥後很少部分患者可出現頭痛、惡心、胃不適、鼻充血,如不限制飲水也會引起水瀦留.

(2)非激素療法:

①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞):每天2～3mg/kg,分2～3次口服,適用於輕型或部分性尿崩癥.通過利尿作用,細胞外液容量減少並伴鈉的輕微耗損,導致腎臟近曲小管中濾液的重吸收增加；也有人提出其作用是興奮血管緊張素分泌,後者又可興奮抗利尿激素的分泌.其不良反應可引起電解質紊亂、低血鉀、軟弱無力等癥狀,可同時補充鉀制劑.

②氯磺丙脲:原用作口服降糖藥,也有抗利尿作用.僅用於中樞性者,每天20mg/kg,早晨頓服或分2～3次口服.長期應用,有時可引起低血糖發作.

③其他藥物:有氯貝丁酯(安妥明)(降血脂藥)、卡馬西平(酰胺咪嗪)(抗驚厥藥),兩者可能通過興奮ADH分泌而使尿量減少.

非甾體類抗炎藥(NSAIDs):NDI患者伴有高前列腺素E綜合征,這是使用NSAIDs治療NDI的基礎.Hohler等報道,這類患者使用NSAIDs後,既能阻止前列腺素生成,又能改善臨床癥狀.幾點註意事項:

①NSAIDs與噻嗪類利尿劑聯合應用療效更好:Hochberg等報道1組9例AQP2基因突變NDI患者,先給予去氨基加壓素(desmopressin)5～100mg,8例患者於數天後給予低鈉飲食及噻嗪類利尿劑,4～11周後再加用佈洛芬.研究結果顯示,基礎狀態下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常對照組顯著增高.去氨基加壓素不能增加本病患者的尿滲量,尿滲量維持於60～70mOsm/(kg?H2O).限鈉聯合噻嗪利尿劑可以使尿量減少30%,血漿滲量平均下降15mOsm/(kg?H2O),尿滲量增加80～96mOsm/(kg?H2O)；加用佈洛芬後尿量減少38%,血漿滲量平均下降22mOsm/(kg?H2O),尿滲量平均增加146mOsm/(kg?H2O).

②對於某些NDI患者,NSAIDs的療效可能比利尿劑更好,甚至可作為急救用藥.Lam等報道1例鋰鹽引起的NDI,禁食48h誘發嚴重高滲性脫水與昏迷,尿量可達24L/d,大量補水不能糾正高滲狀態,給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素、噻嗪利尿劑及阿米洛利均不能減少尿量.給予150mg吲哚美辛後尿量立即減少一半,繼而尿量及血清鈉濃度恢復正常.血清肌酐從135?moL/L上升到173?mol/L,當其劑量減少到75mg/d時,血清肌酐下降到152?mool/L,尿量也穩定於2L/d.

③NSAIDs用於治療NDI的安全性較用於其他腎臟疾病高:這可能與患者同時伴有高前列腺素E綜合征有關.在1997年之前總共文獻報道22例NDI(16例先天性,6例鋰鹽引起的)患者使用NSAIDs,都能在數小時內使尿量減少1/3,少數患者可引起輕度腎功能減損,大多數患者(僅1例例外)在NSAIDs減少劑量後腎功能改善.有人研究發現,氫氯噻嗪用於NDI,減少尿量及鋰清除率的作用在加用NSAIDs後進一步加強,對腎小球濾過率及腎血流量沒有顯著影響.但是,患者對氫氯噻嗪-吲哚美辛聯合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法.

④NSAIDs治療先天性NDI,在宮內及宮外都有良好療效:Smith等報告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效,胎兒出生後明確診斷有NDI,繼續使用吲哚美辛仍有顯著療效.

2.腎性尿崩癥的治療

腎性尿崩癥的治療以避免高張性脫水及減少尿量為主要目標.一旦鈉的攝取量少於0.7mmol/kg,就應適當減少蛋白質攝取量,每天少於1g/kg,但註意不要影響嬰兒的生長發育.常用的藥物:

①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)；

②吲哚美辛(消炎痛),每天3mg/kg,單獨用或合並氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)用.

腎性尿崩癥的治療有後天原因者應消除原因.先天性腎性尿崩癥治療困難.治療目的是保證適當熱卡的攝入,保證生長正常和避免嚴重的脫水.早期治療可減輕生長和智能的落後.藥物用噻嗪類利尿藥和氨氯比嗪聯合治療.噻嗪類可增加鈉和水的排出,減少腎小球濾過率,增加近端腎小管鈉和水的重吸收.吲哚美辛(消炎痛)可進一步增加鈉和水的重吸收.噻嗪類可引起血鉀降低應註意補充.

3.SIADH的治療

慢性SIADH時最好的治療是限制飲水.正常人每天腎溶質負荷需水500ml/m2,非腎臟水丟失為500ml/m2,因此限水量為1000ml/m2,可使血鈉降低或低鈉血癥的糾正非常慢.急性SIADH的治療比較困難,一般無神經系統癥狀時也隻是限水,有神經癥狀時雖然此時可給高度鹽水3%NaCl3～5ml/kg能使血鈉上升5～7mmol/L即應停止,但是由於醛固酮和心鈉素的分泌使鈉很快又從尿中排出,而不能在血中保留.長期治療應是限水緩慢地糾正低血鈉.藥物治療用尿素口服對SIADH的治療取得較好的效果.

4保證入量和足夠的營養

在任何時候都要保持充分的體液量,保持足夠的水負荷對於嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來說,更為重要.

5對癥療法

包括補充液量、減少溶質攝入,口服困難者應給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等).限鈉有益於減輕多尿多飲癥狀.

6.病因治療

一些獲得性NDI,去除病因可糾正NDI.由長期使用鋰鹽引起者,停藥隻能使NDI部分好轉,有的則長期存在.所以早期預防與動態觀察極為重要,定期測定血清鋰鹽濃度和24h尿量.鋰鹽引起NDI的危害性不僅在於它易引起脫水,而且它還可使藥物的毒性作用加重.其他原因引起的繼發生NDI,及時去除病因多能逆轉.Buridi等報道1例成年患者,因為大量飲用軟飲料,引起低鉀血癥、低鉀性腎病、NDI,經禁食軟飲料、限鈉、補鉀及少量使用噻嗪類利尿劑後完全康復.Ellis等報道1例原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者並發NDI,在手術切除甲狀旁腺後腎臟濃縮功能立即恢復.

(二)預後

尿崩癥病人的預後,首先取決於基本病因,一些顱腦腫瘤或全身性疾病時預後不良.在沒有腦腫瘤或系統性疾病的特發性中樞性尿崩癥病人,在充分的飲水供應和適當的抗利尿治療下,通常可以基本維持正常的生活,對壽命影響也不大.一些女病人懷孕和生育也能安全度過.及早的診斷治療尿崩癥,可預防膀胱擴張、輸尿管和腎盂積水.這些情況很可能發生在長期多尿的病人,這些人由於憋尿易造成膀胱和腎盂擴張等並發癥.少數渴感缺乏或減退的病人,當伴有尿崩癥時,往往發生嚴重脫水,而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經系統損害,預後嚴重.這些嚴重並發癥也可發生於意識障礙的尿崩癥病人,包括顱腦手術後發生的急性尿崩癥.

小兒尿崩癥飲食

1.氣陰兩虛

多飲多尿,乏力,自汗,氣短,動則加重,口幹舌爆,五心煩熱,大便秘結,腰肆酸軟,舌淡紅暗,舌邊齒痕,苔薄白少津,脈細弱.

[治法] 益氣養陰.

[方藥] 六味地黃丸加味:生地25克,山萸肉16克,淮山藥25克,茯苓12克,澤瀉12克,黃芪35克,黨參16克,蒼術12克,玄參25克.

2.陰陽兩虛

多飲多尿,混濁如膏,乏力自汗,形寒肢冷,面色熏黑,腰膝酸軟,耳輪焦幹,浮腫尿少,或五更泄瀉,陽羹早泄,舌淡,苔白,脈沉數無力.

[治法] 溫陽育陰.

[方藥]

金匱腎氣丸加味:制附於12克(先煎),肉桂4克,熟地25克,山萸肉12克,淮山藥25克,茯苓25克,丹皮12克,澤瀉12克,黃芪35克,天花粉16克,益智仁1s克,桑螺蛸16克.

小兒尿崩癥並發癥

不能適當飲水,可致發熱、大便秘結、體重下降等高滲脫水癥狀,嚴重者可發生驚厥或昏迷.尚可至生長障礙、腎盂積水、輸尿管擴張,甚至出現腎功能不全.可見腎輸尿管積水,膀胱擴張等並發癥.

1.尿崩癥合並腺垂體功能減退

下丘腦或垂體部位的手術,腫瘤及炎癥等,可引起尿崩癥與腺垂體功能減退,產後腺垂體壞死的血管病變,也可損及視上核-神經垂體系統而發生尿崩癥與席漢綜合征,尿崩癥合並腺垂體功能減退時,多尿癥狀減輕,尿滲透壓較高；因為糖皮質激素與抗利尿激素有拮抗作用,所以,當糖皮質激素缺乏時,抗利尿激素缺乏的病況會減輕,此外,糖皮質激素與甲狀腺素減少時,尿溶質的排泄減少,也可使多尿癥狀減輕.

2.尿崩癥伴渴感減退綜合征

此綜合征為抗利尿激素缺乏的同時,口渴的感覺也減退或消失,病人的腎臟不能正常調節水的排泄,病人因無口渴感,而不能隨時增加飲水量以供人體所需,無多飲,有嚴重脫水和高血鈉,體液呈高滲,伴有高滲征群的表現,頭痛,肌痛,心動過速,性格改變,煩躁,神志模糊,譫妄甚至昏迷,用加壓素治療時劑量不易調節,容易過量而引起水瀦留,呈低滲狀態或水中毒,用氯磺丙脲治療,250mg/d,尿量可減少,同時能改善渴感中樞的功能.

3.尿崩癥合並妊娠

尿崩癥患者伴妊娠時,尿崩癥的病情可以加重,這是因為孕婦的腎上腺皮質激素分泌增加,它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用,或者抑制抗利尿激素的分泌,再者,妊娠期腎上腺皮質激素和甲狀腺激素增多,尿中溶質的排泄增多,使尿量增加,在整個妊娠期,尤在中期,患者對於抗利尿激素的需要量增加,往往也使尿崩癥的病情加重,分娩後尿崩癥病情減輕.