萊姆病

萊姆病治療

萊姆病西醫治療方法

清除病原體

像其他螺旋體病一樣,萊姆病也以病程早期對抗生素治療收效最佳.治療方案根據臨床對照資料和臨床經驗而發展.由於很難證實細菌確已清除,而有些癥狀治療後還常會持續存在,因此確定抗生素治療終點並非都是輕而易舉的事.

1.早期萊姆病的治療:早期口服抗生素治療,EM通常都會立即消失,一般不致再發生後期重大後遺癥(心肌炎、腦膜腦炎、復發性關節炎等).因此立即治療甚為重要,盡管這類病人可能很易復感.

用藥:抗生素選擇及劑量均見遵醫生囑咐,阿莫西林(amoxicillin)及多西環素(doxycycline)皆常選用.如懷疑同時伴有HGE,青黴素即無效驗,應首選多西環素.

副作用:約10%萊姆病患者抗生素治療24小時內,發生Jarisch-Herxheimer樣反應(發熱增高,皮疹更紅,或疼痛更甚).無論以何藥治療,約30%～50%病人頭痛、筋骨痛及疲憊等可能短暫(數小時至數日)復發,疲憊則可持續較長時間.現在還不清楚發生這些癥狀的原因,可能為未降解的螺旋體抗原而非活螺旋體所致.抗生素治療前有播散性證候(多發性皮膚損害、頭痛、發熱、淋巴腺病)以及Bell樣麻痹病人,反應消失遲延的風險最大.

2.較晚期萊姆病的治療:對萊姆腦膜炎無論是否伴有其他神經證候(腦神經病或神經根神經病),治療用藥:青黴素G靜脈註射,每天2000萬單位,6次分註,共10天,但實際上療程常延續至3～4周.

頭痛和頸項強硬一般於治療第2天開始減輕,7～10天消失;運動缺失及神經根痛常需7～8周才能完全消失,但無須以此而延長抗生素療程.單獨Bell樣麻痹,口服治療即可,但這些病人後期殘留後發病的風險,比無神經播散證候的早期患者大.

雖然尚未作過系統研究,但這種療法用於心臟炎,也能在數日中迅速收效.即使在前抗生素時期,心炎一般也能恢復,但未治病例以後發生萊姆病證候的風險甚高.

用藥及註意事項:潑尼松40～60mg/d分次服用,過去似能以此加速高度心阻滯的恢復,但在抗生素應用期間,糖皮質激素的應用則須慎重,因為它可能有礙病原體的清除.對青黴素過敏者,改用多西環素(100mg2次/d)是合理的,但尚未作過正式評估.如有二、三度心阻滯,應收住院以利心臟監護及靜脈註射抗生素,完全心阻滯者偶須暫時起搏.

德國有一組病例研究表明:青黴素和頭孢噻肟治療急性神經系統萊姆病(腦膜炎或神經根病)療效相同.澳大利亞9例被認為是萊姆病所致很不尋常的擴大型心肌病,6例似亦由頭孢曲松治療而恢復

在臨床實踐中,頭孢曲松(每天2g共14～21天)已大致取代青黴素,用於播散性萊姆病的治療.選擇此藥,是看重它1次/d服藥的治療方法,比在門診靜脈註射更為方便,而且頭孢曲松對CSF的透入性也比青黴素強.但近期研究,多西環素口服3周,對除腦膜炎外的急性播散性病變也同樣有效.

3.晚期萊姆病的治療:抗生素口服及註射,治療萊姆關節炎有效,但選用任何療法,也有治療失敗的記錄.

用藥:推薦多西環素100mg2次/d或阿莫西林500mg3次/d,療程1～2月.

多數病例都能收效,但完全恢復可能要到治療結束後3月或更長時間;有些病人以後發生神經病變.治療期間,應讓受累關節休息,關節滲液像任何關節感染一樣,也應穿刺抽吸.經過一個以上抗生素療程仍未收效的病例,關節鏡下滑膜切除術(arthroscopicsynovectomy)可能取得長期緩解甚至根治.不過即使不作抗生素及手術治療,持續性萊姆關節炎亦可在數年內消失.

萊姆病較晚期神經合並癥的最佳療法現亦未詳,推薦療法是頭孢曲松或青黴素28天靜脈註射(表3).隱性慢性腦病和末梢神經病發生率,仍有爭議.如疑有這類病變,應先由神經、神經精神及電生理測試等檢查,精心確診,再來安排嚴峻或長期抗生素治療.

棘手病例

用藥:現在有人倡用最高可耐受口服劑量的阿莫西林(加丙磺舒)、多西環素甚至抗生素靜脈註射的長期療法,但治療萊姆病任何證候,療程1月以上的抗生素療法,都還缺乏對照經驗.

慢性萎縮性肢端皮炎的浸潤性損害

用藥:青黴素V1g3次/d或多西環素100mg2次/d,療程30天,一般皆可治愈.

慢性移行性紅斑

用藥:成人多選用多西環素100mg,2次/d,療程10天.如癥狀持續存在或反復,則可延長用藥至20天,兒童和孕婦禁用.或采用阿莫西林500mg,每天4次(兒童按每天50mg/kg計算),10天為一療程.對上述藥物過敏者,可用紅黴素250mg,4次/d,療程同前.克拉黴素或阿奇黴素亦可酌情選用.約15%的患者在治療之初24h發生赫氏反應.

4.硬蜱叮咬的治療:對於在疫區遭受硬蜱叮咬者抗生素預防性應用,迄今為止完成的研究,都未為這種通常作法提供支持.觀察到蜱叮咬,就能使少數將要發生EM的病人得到極早期治療,這是萊姆病最易治療的時期.由於硬蜱若蟲一般至少須就食48小時,才能傳播螺旋體,因此如在這之前清除,即使已受感染,也不可能傳播伯氏疏螺旋體.蜱叮咬處應註意發生EM,並向病人交待早期萊姆病的常見癥狀.

5.孕婦萊姆病的治療:由於引起回歸熱和梅毒的螺旋體,都能通過胎盤,萊姆病是否也會如此,引起瞭關註.伯氏疏螺旋體母嬰傳播所致新生兒死亡或死產,已有少數報道,原因是妊娠早期發生萊姆病而未獲治療或治療不當.

用藥:在早期可選用阿莫西林500mg,口服,3次/d,連用21天.對晚期患者可每天用青黴素G2000萬U,分次靜脈點滴,療程10～14天.妊娠期間,對疑為萊姆病的孕婦應適當降低治療門檻,同時也要安慰她們,在這種情況下生下的嬰兒,絕大多數是完全健康的.

萊姆病飲食

飲食上應註意清淡,營養均衡.

萊姆病並發癥

一、並發病癥

1、腦部及神經系統並發癥:神經系統受到損害時,可並發腦脊髓膜炎、腦炎、顱神經炎、運動和感覺神經炎,亦可發生舞蹈病、小腦共濟失調、脊髓炎.

2、心臟廣泛受累時,可出現急性心肌心包炎(指發生在心包的臟層和壁層的急性炎癥,可同時合並心肌炎和心內膜炎.本病大都繼發於全身性疾病,臨床上以非特異性、結核性、化膿性、風濕性心包炎較為常見.另外,心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起的心包炎也較常見.).

3、關節並發癥:關節致殘、血管翳形成、骨與軟骨侵蝕.

4、眼睛並發癥:虹膜炎、甚至全眼炎而導致視力喪失.

5、其他並發癥:還可見到閉塞性動脈內膜炎;

晚期,罕見慢性神經病變還有橫貫性脊髓炎(transversemyelitis)、彌漫性感覺性軸突神經病、CNS髓鞘脫失性損害等.