創傷後應激障礙

創傷後應激障礙

創傷後應激障礙百科

創傷後應激障礙(Posttraumaticstressdisorder,PTSD)又稱延遲性心因性反應(delayedpsychogenicreaction),是由應激性事件或處境而引起的延遲性反應.PTSD是對異乎尋常的威脅性、災難性事件的延遲和(或)持久的反應.創傷性事件是PTSD診斷的必要條件,但不是PTSD發生的充分條件,雖然大多數人在經歷創傷性事件後都會出現程度不等的癥狀,研究表明隻有部分人最終成為PTSD患者.

創傷後應激障礙

創傷後應激障礙病因

PTSD是由應激性事件或處境而引起的,包括自然災害和人為災害,如戰爭、嚴重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、恐怖活動受害者、被強奸等.如果有誘發因素存在,有人格異常或神經癥病史,則可降低對應激源的防禦力或加重疾病過程.

創傷後應激障礙

創傷後應激障礙癥狀

PTSD表現為在重大創傷性事件後出現一系列特征性癥狀.

1、反復重現創傷性體驗患者以各種形式重新體驗創傷性事件,有驅之不去的闖入性回憶,夢中反復再現創傷情景,痛苦夢境,即對應激性事件重演的生動體驗,反復出現創傷性夢境或噩夢,反復重現創傷性體驗;有時患者出現意識分離狀態,持續時間可從數秒到幾天不等,稱為閃回(Flashback).此時患者仿佛又完全身臨創傷性事件發生時的情境,重新表現出事件發生時所伴發的各種情感.患者面臨、接觸與創傷事件相關聯或類似的事件、情景或其他線索時,通常出現強烈的心理痛苦和生理反應,如事件發生的周年紀念日、相近的天氣及各種相似場景因素都可能促發患者的心理與生理反應.(DavidsonJRT,1995;AmericanPsychiatricAssociation,1994).

2、持續性回避在創傷事件後患者對創傷相關的刺激存在持續的回避.回避的對象包括具體的場景與情境,有關的想法、感受及話題,患者不願提及有關事件,避免有關的交談,在創傷性事件後的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當事人帶來極大的痛苦.對創傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現之一.回避的同時還有心理麻木或情感麻痹的表現,患者在整體上給人以木訥淡然的感覺,自覺對任何事情沒有興趣,對過去熱衷的活動同樣興趣索然,感到與外界疏遠隔離,甚至格格不入,不與他人接觸;對周圍環境無任何反應;快感缺失;回避對既往創傷處境活動的回憶,害怕和避免想起遭受創傷的心情也較常見.似乎對什麼都無動於衷,難以表達與感受各種細膩盼的情感對未來心灰意冷,聽天由命,嚴重時萬念俱灰,以致發生消極念頭,有自殺企圖.

3、持續性焦慮和警覺水平增高表現為自發性高度警覺狀態,如難以入睡、也不安枕,易受驚嚇,做事無從專心等等,並常有自主神經癥狀,如心慌、氣短等.

我國應用較為廣泛的CCMD、ICD和DSM三個診斷系統都有PTSD的診斷標準,有關本障礙的定義和診斷歸屬基本一致.但是相對而言,DSM-Ⅳ對PTSD的界定更為全面且具體,故這裡主要介紹DSM-Ⅳ的診斷標準(AmericanPsychiatricAssociation,1994;SteinMB,1997).

DSM-Ⅳ有關PTSD的診斷標準包括從A到F6個大項,A為事件標準,B、C、D為癥狀標準,E是病程標準,F為嚴重度標準.

根據PTSD的定義,創傷性事件是其發生的主要原因,不存在異乎尋常的創傷性事件,PTSD的診斷無從成立.過去曾假定PTSD的癥狀與創傷性事件的強度相對應,但日益增加的研究證據並不支持這一觀點.因此,當前的研究不僅關註事件的客觀性質,同時強調事件對個體的主觀意義.反映在診斷標準上,DSM-Ⅳ從事件本身和事件引發的情緒反應兩個方面來定義創傷性應激源,個體經歷危及自身生命或身體完整性的事件,或是目睹他人死亡、受傷或生命受到威脅,或是獲悉傢人、摯友突遭慘痛的意外.上述事件使個體感受到強烈的害怕、孤立無援或恐慌.

癥狀方面,滿足診斷需存在:①持續性的重新體驗創傷(5項中至少1項);②持續性的回避與整體情感反應淡然、木然(7項中至少3項),此外要求回避和麻木的癥狀應各自至少有1項;③持續性的警覺性增高,5項中至少2項.癥狀把握方面需註意,DSM-Ⅳ在各組癥狀的描述中都強調癥狀令人十分痛苦且持續存在或反復出現.病程方面要求上述3類癥狀都持續至少1個月.嚴重程度上,癥狀帶來明顯的主觀痛苦或社會功能受損.

DSM-Ⅳ將PTSD分為3型:急性型(病程短於3個月)、慢性型(病程3個月或更長)、遲發型(創傷性事件發生6個月之後才出現癥狀).

根據臨床觀察總結如下幾點:

1、病因發病必須確由異乎尋常的創傷性事件引起,存在對於幾乎所有人來說,都是創傷性的異乎尋常的事件或處境的經歷.

2、反復重現創傷性體驗反復重現創傷性體驗為主,表現在回憶中、白天想象中或夢中,或觸景生情的場合.且至少具備下述表現之一.

(1)控制不住地回想受打擊的經歷.

(2)反復出現創傷性內容的噩夢.

(3)反復發生錯覺或幻想形式的創傷事件重演的生動體驗.

(4)反復發生觸景生情式的精神痛苦.

3、持續的警覺水平增高,且至少具備下述表現之一

(1)難入睡或易驚醒.

(2)激惹性增高.

(3)集中註意困難.

(4)過分地驚跳反應.

(5)遇到與創傷事件近似的場合或情景時產生明顯的生理反應,如心跳、出汗、面色蒼白等.

4、持續的回避,且至少具備下述表現之一

(1)極力不去想有關創傷性經驗的事.

(2)避免參加可能引起痛苦回憶的活動,或不去可能引起痛苦回憶的地方.

(3)與別人疏遠,不親切,與親人情感變淡.

(4)興趣愛好范圍變窄,但對與創傷經驗無關的活動仍可保持興趣.

(5)不能回憶(遺忘)創傷性經驗的某一重要方面.

(6)對未來失去憧憬.

5、有明顯的情緒變化,感覺麻木和回避引起創傷回憶的刺激.

6、癥狀出現於創傷後6個月內,且癥狀持續一般在1個月以上.

7、可伴發自主神經系統障礙,如心跳加快,出汗,面色蒼白等.

需要強調的是:應激相關障礙診斷時不僅要依據癥狀和病程,而且要考慮構成病因的影響因素:異乎尋常的應激性生活事件,或引起持久性不愉快環境的明顯生活改變.前者可產生急性應激障礙,後者可導致適應障礙.不太嚴重的心理應激雖可誘發本類障礙,但一般認為本類障礙的發生是急性應激或持續性心理創傷的直接後果,即這類因素是基本的和占據壓倒地位的原因,沒有這些因素的直接作用則本障礙就不會發生.並由此導致成功的應對機制損害和社會功能損害.

必須註意,創傷後應激障礙診斷不宜過寬.必須有證據表明其發生在極嚴重的創傷性事件後的6個月內,具有典型的臨床表現,或者沒有其他適宜診斷(如焦慮癥、強迫癥,或抑鬱癥等)可供選擇,但事件與起病的間隔超過6個月,癥狀表現典型,亦可診斷.

特別強調兒童PTSD易被醫生遺漏.其原因是引發兒童PTSD的原因(應激源)與成人不一樣,PTSD的癥狀包括創傷體驗的反復回現,噩夢、失眠、退縮和抑鬱等.紐約市蒙特希萊(MountSinaiMedical)醫療中心兒童青少年精神病科主任詹弗瑞紐科恩(JeffreyH.Newcorn)告訴路透社記者說.成人創傷應激原有死亡、傷害、傢庭暴力和其他我們通常能區別出是一種創傷的事件,而兒童創傷應激源多同他們發育過程中的遇到的恐懼事件有關,比如從自行車上掉下來,或被另外的小孩恐嚇.調查中發現:在應答者中有70%至80%的兒童和成人遇到瞭一些應激原,60%的應答者認為他們的某段經歷已經可算為創傷應激因子,因為這段經歷讓他們感到無助和害怕.有45位兒童和其父母或監護人一起去市內精神病診所看瞭門診.在遭遇與PTSD一致的經歷後,20%至30%的應答者表現出完全的PTSD癥狀,包括反復出現創傷時體驗,盡量避免引起創傷回憶的事、人、物等.20%的人表現出部分PTSD癥狀.不論是完全還是部分PTSD,兒童都可表現出焦慮或抑鬱的癥狀,紐科恩說,臨床醫生傾向於診斷為情緒上的障礙,而不是PTSD.醫生們大都缺乏對PTSD的認識.據美國PTSD中心(位於夏威夷)克勞德陳托勃(ClaudeChemtob)說:遇到傢庭暴力時,42%的兒童會患上PTSD.傢庭暴力機構曾對母親作過一次調查,她們隻能報道出自己的癥狀,你不能通過與母親交談就分辨出哪些兒童患有PTSD,紐科恩如此評論這一研究.這表明對傢庭暴力的幹涉要取得成功,既要註重PTSD兒童,又要註重傢庭這一單位.

創傷後應激障礙

創傷後應激障礙檢查

本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現其他病癥,如感染等,實驗室檢查顯示其他病癥的陽性結果.

創傷後應激障礙預防

PTSD的危機幹預的目的是預防疾病、緩解癥狀、減少共病、阻止遷延.危機幹預具有短程、及時和有效的特點(4～5),因此,幹預重點是預防疾病和緩解癥狀,目前主要的幹預措施是認知行為方法、心理疏泄、嚴重應激誘因疏泄治療、想象回憶治療以及其他心理治療技術的綜合運用.有關認知行為方法國內在過去10餘年中已有系統介紹和臨床應用.

1、心理疏泄(psychologicaldebriefing,PD)和嚴重應激誘因疏泄治療(criticalincidencestressdebriefing,CISD)Chemtob曾對夏威夷風暴災害後的人群進行PD幹預的交叉對比研究,幹預6個月後用IES(impactofeventscale,事件影響量表)、BSI(briefsymptominventory,簡明癥狀問卷)評定,結果提示創傷後PD幹預是有效和可行的.Campfield等將77例遭受搶劫的普通雇員隨機分配到即刻PD治療組(10h內)和延遲PD治療組(48h後).分別收集4組評分:疏泄時、疏泄後2天、疏泄後4天、及搶劫後2周.結果發現兩組患者疏泄時的癥狀出現頻度及嚴重程度無差別,但以後三個時間點的評分檢查即刻組較延遲組評分低.即癥狀的出現頻度及嚴重程度隨時間而減少,但延遲組減少不明顯.此結果支持應對搶劫受害者進行即刻疏泄.但是,Myow等對交通事故後住院患者進行研究,用IES和BSI對接受PD幹預和未幹預的對照組進行入組前、幹預後3個月、幹預後3年評定,結果顯示幹預組的創傷後3年BSI評分、旅行焦慮、疼痛、軀體疾病、社會功能的總體水平,以及生活資金問題等方面均較對照組未接受幹預的患者差.闖入性癥狀和回避性癥狀接受幹預後仍存在,相反未接受幹預的患者癥狀卻消失.Bisson等將136例燒傷患者隨機分配到PD幹預組和未幹預的對照組.對隨訪到的110例(83%)入組者創傷3個月及13個月後進行IES和BSI評定,16例(26%)接受PD者13個月後診為PTSD,對照組僅4例(9%),提示早期給予心理疏泄幫助創傷應激者療效並不理想.值得註意的是,接受幹預組患者初始癥狀評分較高,且燒傷的嚴重程度亦較對照組高,由於存在此幹擾因素,會影響本試驗結論的可靠性.Rose等假設談論創傷經歷能阻止精神障礙的發展,為此進行兩項簡短幹預、宣教和心理疏泄的心理治療方法(宣教即解釋正常的PTSD反應,疏泄即深入探討受害經過),以檢驗簡短幹預能否阻止暴力犯罪受害者的不良情緒反應.本試驗將157受害者隨機分配到宣教組、宣教和心理疏泄組以及僅作一般體檢的對照組.對隨訪瞭6個月的138名受害者,隨訪瞭11個月92名受害者的癥狀進行分析,結果顯示精神癥狀隨時間推移而改善,但各組之間無顯著差異.此結果不支持對暴力受害者進行簡短幹預能預防PTSD的發生和發展的假設.此外,Deahl等采用隨機對照試驗對波斯尼亞維和部隊的英國士兵進行PD和CISD幹預,結果顯示PD幹預組僅酗酒的危險性降低瞭.另外,軀體疾病也是一種創傷事件,Neel等研究發現危機幹預可幫助植入除顫器患者適應術後生活並減輕其病痛感.Suzanna等對已發表的文獻進行薈萃分析,檢索對1個月內遭受創傷的患者給予一次會談性幹預的有關文獻,幹預方式包括各種形式的情緒處理、鼓勵回憶或情緒反應正常化等.結果11篇符合標準的文獻中,有2篇結論完全相反,總的結果顯示單次會談的疏泄既不能減輕心理痛苦也不能預防PTSD發生,即一次性疏泄不能降低焦慮或抑鬱、心理障礙的患病率.Rose和Bisson也進行過類似的系統文獻回顧.有關短期早期幹預創傷的療效隨機對照研究僅找到6篇,結果為2篇有效,2篇無明顯差異,2篇無效.

2、想象回憶治療(imagingrehearsaltherapy,IRT)Barrey等對墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性創傷後的PTSD女性患者隨機分為接受IRT治療組(n=88)和非IRT治療組(n=80).經過3次治療後,隨訪3～6個月,結果顯示:治療組患者每晚噩夢次數及每周噩夢天數較對照組有顯著改善,且65%的治療組患者PTSD癥狀得到改善,而69%的對照組患者無改善或癥狀加劇.提示IRT對治療共病睡眠障礙的患者可能有效.

3、其他心理治療技術有一項對南非聖會教堂大屠殺的19名幸存者進行事件敘述的研究,結果幸存者對屠殺進行瞭有宗教信仰意義的描述,其認知主要受宗教的影響,提示運用宗教信仰知識對有一定信仰的幸存者進行幹預可能是一個治療方向.Everly認為有牧師的社區具有強大的恢復創傷的功能,對諸如恐怖、天災人禍等異常應激事件的危機幹預,牧師所進行的一系列安慰活動作為危機幹預策略之一可能是行之有效的.Everly等認為與改變人類行為的其他任何努力一樣,危機幹預同樣也存在著危險.其中之一是不成熟的幹預,不僅浪費寶貴的資源,而且還幹擾某些受害者的創傷自然恢復過程.因此,首先要明確危機的性質,然後再考慮是否需要幹預、如何幹預以及估計幫助的後果,要避免對危機進行急功近利、嘩眾取寵等不成熟的危機幹預.心理疏泄治療雖然是目前用於幫助創傷和危機個體的最常用方法之一,迅速推廣它仍需要慎重考慮.但PTSD幹預中良好的治療性醫患關系非常重要,它能降低幹預產生不良後果的可能性,因此,治療醫師如何與患者建立起信任和合作關系以利於早期疏泄幹預尤為重要.

但是,不同人群、不同個體、不同應激事件所致PTSD的患病危險性不完全相同,並且PTSD會阻礙兒童心理正常健康發展.PTSD可以共病焦慮、抑鬱、物質依賴等精神疾病,也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病.共病抑鬱增加瞭患者的自殺危險,PTSD的自殺率為19%.PTSD的主要的幹預措施是包括PD等的認知行為治療技術.目前的研究表明,PTSD的心理危機幹預效果不肯定,其可能的影響因素有:缺乏PTSD危機幹預的經驗,即幹預技術不成熟,對不同的創傷選擇的幹預措施不恰當;對PTSD幹預效果評定項目不全面,PTSD存在共病,評定不應局限於PTSD的特征癥狀的消失或減少;心理治療受醫患關系的影響而效果不同;有待於研究新的更有效幹預技術.