風濕性二尖瓣狹窄

風濕性二尖瓣狹窄

風濕性二尖瓣狹窄百科

風濕性二尖瓣狹窄又稱風濕性心臟瓣膜病,是急性風濕熱侵犯心臟後所遺留的慢性心臟病變,目前在我國仍相當多見.風濕性心臟瓣膜病以二尖瓣最為常見,其次為主動脈瓣,三尖瓣很少見,肺動脈瓣則更為罕見.慢性風濕性心臟病可累及數個瓣膜.臨床上最常見的是單獨二尖瓣病變,約占70%,次之為二尖瓣合並主動脈瓣病變約占25%,單獨主動脈瓣病變約占2～3%,三尖瓣或肺動脈瓣病變則多與二尖瓣或主動脈瓣病變合並存在.

風濕性二尖瓣狹窄

風濕性二尖瓣狹窄病因

    風濕熱(95%)

    風濕性心臟瓣膜病患者一般先有風濕熱病史,如風濕性咽喉炎、風濕性關節炎、風濕性心肌炎等.其致病微生物是A型溶血性鏈球菌.經濟落後、生活水平低、衛生條件差的地區較易發病.

    發病機制

    風濕性心臟瓣膜病是急性風濕熱侵犯心臟後所遺留的慢性心臟病變,風濕熱是變態反應性疾病,常侵犯心臟引起全心炎,累及心包,心肌及心內膜,風濕熱反復發作造成的損害最嚴重者是心內膜,特別是二尖瓣的心內膜組織,長期反復風濕炎變以及血液湍流產生的機械性損傷和血小板積聚產生的二尖瓣病變主要有瓣膜交界融合,瓣葉纖維化增厚,腱索及/或乳頭肌纖維化縮短,融合和瓣葉鈣化,二尖瓣瓣葉交界融合首先發生在前外交界和後內交界,再逐步向瓣口中央部分延伸,輕度狹窄瓣口直徑在1.3cm左右,中度狹窄在0.8～1.2cm,重度狹窄在0.8cm以下,交界融合范圍逾長則瓣口狹窄逾嚴重.

風濕性二尖瓣狹窄

風濕性二尖瓣狹窄癥狀

    風濕性二尖瓣狹窄的癥狀:

    乏力呼吸困難咳嗽咯血氣急收縮期雜音舒張期震顫心尖部第1心音亢進心臟震顫

    臨床表現：    二尖瓣狹窄病例就醫時年齡大多在30歲左右,隨著二尖瓣病變逐步加重,左心室功能也受到損害,起病後10～15年心功能往往降到3～4級,內科治療雖可緩解心力衰竭癥狀,但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病變,未經手術治療的病人多數在50歲左右死於肺動脈高壓,心力衰竭,心房顫動,體循環栓塞或感染性心內膜炎.

    風濕性二尖瓣狹窄病例中約僅50%有風濕熱或遊走性多關節炎病史,一般呈現二尖瓣狹窄癥狀的時間至少距風濕熱已有10年以上,多數病例發病年齡在20歲以上,二尖瓣狹窄的臨床癥狀進展緩慢,初期癥狀為瓣口狹窄肺鬱血引致的呼吸困難,起初在重體力勞動後出現氣急,繼而中等度和輕度勞動後也出現氣急,在體力勞動,呼吸道感染,情緒激動或心房顫動時出現端坐呼吸,陣發性夜間呼吸困難和肺水腫,咳嗽也是常見的癥狀,勞動後,夜眠時和發作支氣管炎時更常發生,痰液呈白色粘液,有的病例呈現類似哮喘的發作,心悸,陣發性心房顫動,乏力,易倦,頭昏等癥狀,病人可有反復咯血,出血的數量多少不等,支氣管粘膜出血引致痰液中帶血絲,急性肺水腫出血呈粉紅色泡沫狀粘液,曲張的支氣管靜脈破裂出血則可發生大量咯血,晚期病例可呈現肝腫大,腹水,皮下水腫等右心衰竭癥狀,少數病人臨床上首先呈現的癥狀為體循環栓塞.

風濕性二尖瓣狹窄

風濕性二尖瓣狹窄檢查

    風濕性二尖瓣狹窄檢查項目:

    心電圖血管造影胸部平片多普勒超聲心動圖

    1.胸部X線檢查:早期病例胸部後前位X線片可無見異常征象,瓣口明顯狹窄者則左心房擴大,在心影右側可見到左右心房重疊的濃密雙重陰影,心影增大,左心耳,右心室及肺總動脈擴大,主動脈弓縮小,肺動脈圓錐突出,肺動脈分支增寬,肺門陰影加深,左心室及主動脈球之間的正常凹陷消失,心影左緣平直,長期肺鬱血病例肺野可見到含鐵血黃素沉積的散在斑點狀陰影,也可在肺野下部見到因長期肺淋巴鬱積呈現的密度增高的細短的水平橫線(KerleyB線),食管鋇餐側位或斜位X線檢查可顯示擴大的左心房壓迫食管產生的切跡並使食管移向後方,擴大的左心房也可將左主支氣管抬高,兩側主支氣管形成的角度增大,單純二尖瓣狹窄病例左心室不應擴大,如左心室擴大則應高度懷疑伴有二尖瓣關閉不全.

    2.心電圖檢查:輕度二尖瓣狹窄病例心電圖可無異常征象,左心房肥大者在心電圖上呈現P波增寬且有切跡及在右胸導聯出現增大的雙相P波,肺動脈高壓病例呈現電軸右偏和右心室肥大和勞損的征象,病程長的病例常有心房顫動.

    3.心導管和心血管造影檢查:二尖瓣狹窄病例不需常規作心導管檢查,但對多瓣膜病變心導管及心血管造影檢查有助於判明其它瓣膜有無病變及其輕重程度,右心導管檢查可測右心室,肺動脈和肺微血管壓力,肺循環阻力,心排血指數及計算瓣口面積,二尖瓣狹窄病例右心室,肺動脈,肺微血管壓力均升高,肺循環阻力增大,心排血指數降低,左心導管檢查可測定左心房壓力,二尖瓣跨瓣壓差,二尖瓣狹窄病例二尖瓣跨瓣壓差超過0.7kPa(5mmHg),早期二尖瓣狹窄病例靜息時壓差可能正常僅0.3～0.4kPa(2～3mmHg),運動後即可迅速增大到1.3kPa(10mmHg)以上,選擇性左心室造影可判別有無二尖瓣關閉不全和判定左心室收縮功能,進行主動脈造影可明確有無主動脈瓣關閉不全.

    4.超聲心動圖檢查:M型超聲心動圖顯示左心房,右心室增大,二尖瓣前瓣葉曲線舒張期E峰後緩慢下降,BE波下降速度減慢,呈現城墻垛樣圖像,由於瓣膜交界融合,前瓣葉與後瓣葉呈同向運動,切面超聲心動圖可顯示瓣膜增厚,活動度受限制,形態不規則,瓣口狹小,有時尚可顯示瓣下腱索增粗粘連,超聲心動圖尚可檢查左心耳,左心房內有無血栓,應用食管探頭檢查左心耳,左心房內血栓,診斷更為可靠.

風濕性二尖瓣狹窄預防

    本病除瞭積極治療風濕病,防止對心臟造成的損害外,就是要預防風濕熱的發生.

    風濕熱的病因,目前雖未完全明白,但近年來有充分根據證明它與溶血性鏈球菌躲有密切關系,因此,提出下列措施,作為預防風濕熱活動的復發.

    (一)適當活動

    二尖瓣術後的患者應休息3～6個月,再根據恢復的具體情況,適當增加活動和勞動,活動或勞動後心率增加應控制在不超過正常15%,如休息時每日平均心率每分鐘為72次,則活動度不宜使心率超過83次/分(72+10.8=82.8),勞動過度,可使體力削弱,鏈球菌乘機活動,引起咽喉炎,感冒,病情惡化.

    (二))藥物預防

    對懷疑風濕熱活動者,使用長效青毒素G(芐星青毒素G)120萬單位,每月肌註一次.