穿透性心臟外傷

穿透性心臟外傷治療

心臟創傷應以手術治療為主,清除心包腔內血塊和積血,修補縫合心臟裂口,才能及早解除心包壓塞征,控制出血,以及預防並發心包炎.

治療原則:凡有血流動力學意義的穿透性心臟損傷均應盡快手術治療,及早解除心包壓塞,控制出血,預防並發癥.

(一)搶救

1.抗休克治療盡快放置中心靜脈測壓管,快速靜脈輸血和補液,補充血容量,支持血液循環,這是搶救成功的至關重要的步驟,同時可適當予以升壓藥物治療.

2.保持呼吸道通暢,支持呼吸功能如呼吸道欠通暢或神志昏迷,應迅速氣管插管人工呼吸,伴有大量血胸或氣胸者,應胸腔插管行閉式引流,促使肺膨脹改善呼吸.

3.心包穿刺對確診心包壓塞者,應緊急行心包穿刺術,能使某些垂危病人情況立刻好轉,但如繼續出血,病情仍會惡化,如穿刺針附有塑料導管,可留置導管直至手術減壓,放出心包內積血為止.

心包穿刺時患者可采取半臥位(30～50°傾斜),穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想,心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導管引導針,應用金屬針時,可在心電圖(ECG)監測下進行,將心電圖導電極(胸導)連於穿刺針末端,當穿刺針碰到心外膜時,可見ECG的S-T段抬高,這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷,也可在超聲波引起下行心包穿刺術,如心包穿刺未能抽到血液,但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能,宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術,於劍突下做一小正中切口,去除劍突,推開兩側胸膜,稍許切開膈肌,在心包上開一小窗,納人手指,探查心包腔後,放入減壓經引流管.

經心包穿刺急救後,應盡快準備手術,術前準備以快速大量輸血為主,其他抗體克措施為輔,如低血壓時,可適量給予升壓藥物(如多巴胺,異丙腎上腺素等),以增加心肌收縮力.

(二)手術治療

1.手術適應證心肌穿透傷,伴心包壓塞或進行性出血性休克者,或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞征者,都應立即手術治療,如循環環已停止或一般狀況太差,應立即在急診室內開胸手術,其餘病例經詳細檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降,須手術治療.

2.術前特殊處理如果刺入心臟的刺傷物如尖刀,仍留在胸壁,手術前不宜急於拔出；手術前發生心臟驟停,須緊急開胸作心臟擠壓,解除心包填塞,並以手指暫時控制出血部位,改善心排血量,體外心臟按摩不僅無效,而且有加重心包壓塞之虞.

3.麻醉以氣管插管全身麻醉為宜,手術開始時,給以少量淺麻醉,並大量給氧,全身麻醉能擴張周圍血管,正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流,易誘發心臟停搏,因此,麻醉誘導時要準備緊急開胸,並在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸,病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉.

4.體位和切口取平臥位,受傷側抬高30°,廣泛消毒前胸皮膚,切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情,須能良好顯露心臟傷口,最常采用的切口為左胸前外切口,經第四肋間進胸,必要時可切斷第四,五肋軟骨,以增加顯露,創傷進口在右側者,則於右側采用前外切口,如一側顯露不佳,可延伸切口,至對側橫斷胸骨,並結紮胸廓內血管,疑有心包內大血管損傷者,宜做正中切口,前述的劍突下心包開窗術除用於診斷和急救外,亦可在擬定手術時先實施,待發現有血心包,再延長切口,做胸骨下右劈開.

5.心臟修補術在心包壓塞時,心包張力極高,一旦切開減壓,血液湧出,患者即可有血流動力學上的改善,應迅速補充血容量,擴大心包切口,清除血塊,顯露心臟佫口,用手指按壓暫止血,然後即可進行修補縫合,心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血,大的心臟裂口,在縫合時可能再次引起失血,應迅速補充血容量,穩定循環,以便有充裕的時間進行傷口修補.

修補方法很多,據具體情況選擇采用.

⑴手指按合訂本裂口後,即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌,但不穿透心內膜層,手指稍向下移,顯露裂口上端,助手立即結紮縫線,使裂口對合,恰好止血而不撕裂心肌為宜,如此逐步間斷縫合,按壓的手指逐漸移開,直至整個裂口關閉為止.

心臟傷口縫合法

A.以手指壓住裂口,再以縫針穿過裂口的兩側邊緣,單線縫合.

B.助手用手固定心臟,手指分開顯露心臟傷口,以便術者縫合結紮.

⑵手指按住裂口後,在裂口兩側用牽引縫線,將此牽引線交叉牽拉止血,再在直視下間斷縫合裂口,而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結紮.

交叉牽引線止血法

裂口兩側放置平行縫線,隨後將線交叉牽拉控制出血並縫合

⑶心肌裂口較大時,用手指堵塞裂口暫止血,先在裂口周圍做一荷包縫合,逐步退出手指,輕輕收攏縫線結紮,關閉和縮小裂口,然後再輕按裂口表面止血,按上述方法在指尖外邊縫合邊後移,直至全部縫合為止.

裂口靠近冠狀動脈時,可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合,將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌,縫合裂口,避免損傷冠狀動脈.

褥式縫合心臟裂口

裂口鄰近冠狀血管時,采用褥式縫合,縫針在手指和冠狀血管下穿過心肌縫合裂口(圖為已縫合完畢)

⑷心肌裂口過大,難以直接縫合,可用心包或帶蒂肌肉填補,再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s,在心臟充盈血量減少時,速放置縫線,於再次阻斷時結紮縫線,最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補,在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管,於降主動脈或股動脈插入動脈供血管,心肌裂口用滌綸織片修補縫合.

⑸冠狀動脈的裂傷用6-0Prolene線直接修補,如因斷裂而結紮後,遠端血液供應受到障礙,心肌色澤變白,須采用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術.

⑹心臟後壁如疑有傷口,應廣泛切開心包,以手撐輕輕翻起心臟,顯示後壁,尋找裂口,給予修補,在缺氧,酸血癥,低血容量狀態下,移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏,應特別註意,心房後壁傷口,由於技術原因,不易直接縫合,可以用堵塞止血法.

⑺心房的裂口,用無創傷血管鉗鉗夾後,再予以縫合,一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合.

⑻如果打開心包時,發生心臟停跳,應立即心臟按摩,心腔內註射1∶1000腎上腺素2～3ml,同時將左肺向前牽開,顯露降主動脈,並將降主動脈阻斷,以利於冠狀動脈和腦部的血液供應,盡快修補傷口,待心臟復跳有力時,逐漸將降主動脈阻斷鉗開放,註意勿損傷食管.

⑼腔靜脈的損傷,多數可以切線位鉗夾止血並縫合,如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補.

腔靜脈損傷內分流縫合法

帶側孔塑料管經右心耳插入裂口遠側,行內分流並控制出血；B.縫合上腔靜脈裂口

⑽心內結構的修復:心壁傷口修復後常規觸摸心壁,發現震顫是心內結構損傷的標志,可能為房,室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞,除非心內結構的破壞直接影響病人的存活,應即刻修補外,一般情況下暫不修復,待術後病人情況穩定後,經超聲心動圖,心導管或造影檢查確診後再修復,對於沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復,無論急診修復或二次手術修復,一般都應在體外循環下進行直視手術.

⑾心臟異物的摘取:摘取心臟異物的成敗,除必須準確定位外,尚取決於手術中操作的技巧,由於心臟是運動的器官,金屬異物如子彈可存留於心肌內或心腔內,隨血流推動移位,有造成肺動脈或體循環梗塞的危險,在手術中又可因操作而變動位置,應根據異物的種類,大小,位置,采取不同的方法摘除,如鉗夾異物露於心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運,切開心壁取出；用一手指在心腔內頂住異物,自心壁切開,鉗夾取出異物,或在體外循環下摘除異物,總之,摘除心臟異物須警惕異物移位,切忌操作過多,亂摸亂捏,使異物移位,增加摘除困難.

修補傷口時,應仔細檢查有無遺漏傷口,探查有無房間隔損傷,徹底清洗心包腔,心包疏松縫合,開窗引流,以防再次心包壓塞,術後常規給予破傷風抗血清,抗生素以防感染,嚴密監測血壓,心率與中心靜脈壓,補血補液擴充容量,術後還應隨診,以防出現損傷並發癥,如創傷室壁瘤,冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤,以及縮窄性心包炎等.

手術效果

自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來,關於心臟穿透傷治療方法,長期存在著很大爭議,Blalock等傾向於心包穿刺治療；而另外一些學者主張心包穿刺治療失敗後,行外科手術或盡快手術治療,直到近年,心臟穿透傷應以手術治療為主的觀點,才被各國學者所公認,近年各國學者所報道的心臟穿透傷的手術治療效果不一,死亡率5%～20%不等,其死亡率主要取決於受傷的類型,病人到達醫院時的循環狀況和開胸時有無心臟驟停.

大部分(60%～80%)心臟開放性損傷病人,受傷後不久因急性心包填塞和大量出血而死亡,因而,及時有效地急救措施關系著病人的生命,心包和心肌小的損傷可自行愈合,如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷(＜0.5～1cm),心包內內出血常可自行停止,或經心包穿刺減壓後治愈,相反,槍彈傷的心包或心臟大傷口,出血多而急劇,需立即手術修補縫合,但常不能等到送及醫院而死亡.

累及兩個心腔傷較單心腔傷更為嚴重,綜合手術228例中,總死亡率達79%,治愈率僅21%,在死亡病例中,以左心房和左心室同時受傷為最高(93%),右心房和左心房創傷較低(55%),其他臟器的復合傷,更病情更加險惡,增加死亡率,在合並傷中以肺的損傷最多見,其次為肝,食管,脾,胃與下腔靜脈等.

自1984～1993年,北京安貞醫院共收治心臟穿透傷病人9例,其中僅1例因低血壓時間過長,術後腦部並發癥死亡,餘8例均治愈,其中兩例典型病例簡述如下:

其中一例為胸壁尖刀刺傷,傷口4處,急診入院,行手術治療,左前外側開胸後,見右心室心尖上方傷口2.5cm,左心尖傷口3.0cm,傷口不斷湧血,手術清除心包積血,用紗佈壓住左心尖出血,先用4-0Prolene線連續縫合右室傷口後,左手輕輕托起左室,拇指壓住傷口,3-0Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血,術後加速輸血,血壓平穩,病人傷愈.

另一例亦為尖刀刺傷,自胸骨左緣第三肋間刺入,入院後血壓尚平穩,胸部X線片顯示左胸積血,心包腔無血液,心臟聽診無雜音,左胸行胸穿兩次,抽出血液分別為400ml和200ml,傷後12h,出現明顯的心臟收縮期雜音,並有收縮震顫,超聲心動圖檢查,證實室間隔破裂,左向右分流,傷後14d,在全麻體外循環下行室間隔破裂修補術,術中未見心包積血,傷口位於右室流出道下部,無出血,切開右室流出道,見室間隔肌肉增厚,刺傷方向與室部隔成30°,用5×14絲線間斷褥式縫合,加用4-0Prolene線連續縫合,病人傷愈恢復順利.

因此,凡是心臟損傷危險區內的穿透性損傷,無論是病情急驟的,還是病情平緩的,都應及時診斷,處理,並密切觀察,一旦病情變化,需手術挽救病人生命.

穿透性心臟外傷飲食

1.適宜飲食:

飲食要註重清淡,味道爽口.新鮮蔬菜如青菜、大白菜、蘿卜、胡蘿卜、西紅柿等,可以供給多種維生素和無機鹽,有利於機體代謝功能的修復.黃豆制品含優質蛋白,能補充由於炎癥時機體損耗的組織蛋白.

2.飲食禁忌:

醃臘制品、咸蛋、咸魚等含鹽量過高的食品,巧克力,罐裝飲料和冷飲、煙酒、辛辣刺激食物需要註意避免食用.

穿透性心臟外傷並發癥

穿透性心臟外傷時,反復而不徹底的穿刺抽吸,易並發感染或遺留創傷縮窄性心包炎,多數病人在早期因沒有及時救治,往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡.

1、縮窄性心包炎

縮窄性心包炎是由於心包慢性炎癥所導致心包增厚,粘連甚至鈣化,使心臟舒張,收縮受限,心功能減退,引起全身血液循環障礙的疾病,普遍增厚的心包束縛心臟,全身各臟器淤血,出現頸靜脈怒張,肝大,腹水,胸水等征象.

2、失血性休克

因外傷而導致的血液迅速流失,如果未及時救治,則會導致血容量迅速降低而導致休克.

3、急性心包填塞

外傷性心臟破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存,由於心包的彈力有限,急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動,引起急性循環衰竭,進而導致心跳驟停,因此血心包一旦出現必須爭分奪秒地進行搶救治療,當銳器傷的胸壁傷口在心前區或胸部擠壓傷病人,有進行性血壓下降,面色蒼面,心率增快,心音遙遠,頸靜脈怒張,神志煩燥不安時,應首先考慮到血心包的存在,應緊急作心包穿刺,排血減壓,緩解填塞,暫時改善血液動力學,爭取搶救時間,並輸鹽水及血液糾正失血性休克同時準備緊急開胸手術探查,嚴格麻醉管理,嚴防心臟驟停,補充足夠的血液,術中清除心包腔積血,恢復心臟正常收縮和舒張功能,精細準確地修補心臟破損處,術後嚴密監測心功能並合理應用心血管活性藥物.