白塞氏病

白塞氏病治療

治療

急性發作時,應嚴格臥床休息,食用富有營養及易消化的食物,忌生冷食物及飲酒,若有血管閉塞或動脈瘤,可考慮進行血管重建術或其他外科手術處理,白塞病的治療需要內科,眼科,口腔科等密切配合,不同病情又有其側重面,治療方案需高度個體化,常局部治療與全身藥物治療並用,中西醫結合治療常可提高臨床療效.

一般治療:急性活動期,尤其是重要臟器受累時,應臥床休息,發作間歇期應預防復發,例如保持口腔內清潔,避免進食刺激性食物,及時控制口腔,咽部感染,可預防口腔病變發作,皮膚和眼部同樣也應保持清潔,腸白塞病急性期腹瀉,腹痛及便血嚴重時,應禁食,給予胃腸外營養,輸液甚或輸血等支持治療,有報道小劑量阿司匹林(80mg/d)能預防血栓形成,可試用於本病.

藥物治療

非甾類抗炎藥:具消炎鎮痛作用,對緩解發熱,皮膚結節紅斑,生殖器潰瘍疼痛及關節炎癥狀有一定療效,常用藥物有佈洛芬0.4~0.63/d;萘普生,0.2~0.42/d;雙氯酚酸鈉,25mg3/d等,或其他非甾體藥和COX-2選擇性抑制劑(見類風濕關節炎治療).

秋水仙堿:可抑制中性粒細胞趨化,對關節病變,結節紅斑,口腔和生殖器潰瘍,眼色素膜炎均有一定的治療作用,常用劑量為0.5mg,2~3/d,應註意肝腎損害,粒細胞減少等不良反應.

沙利度胺(Thalidomide):用於治療嚴重的口腔,生殖器潰瘍,宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg3/d,妊娠婦女禁用,以免引起胎兒畸形(詳見強直性脊柱炎用藥),另外有引起神經軸索變性的副作用.

糖皮質激素:對控制急性癥狀有效,常用量為潑尼松40~60mg/d,重癥患者如嚴重眼炎,中樞神經系統病變,嚴重血管炎患者可考慮采用靜脈應用大劑量甲基潑尼松龍沖擊,1,000mg/d,3~5天為一療程,與免疫抑制劑聯合效果更好,常期應用糖皮質激素有不良反應(見系統性紅斑狼瘡用藥).

免疫抑制劑:重要臟器損害時應選用此類藥,常與腎上腺皮質激素聯用,此類藥物副作用較大,用藥時間應註意嚴密監測.

①苯丁酸氮芥(Chlorambucil,CB1348):用於治療視網膜,中樞神經系統及血管病變,用法為2mg3/d,持續使用數月直至病情控制至穩定,然後逐漸減量至小量維持,病情完全緩解半年後可考慮停藥,但眼損害應考慮用藥2~3年以上,以免復發,用藥期間,應定期眼科就診檢查,副作用有繼發感染,長期應用有可能停經或精子減少,無精.

②硫唑嘌呤(Azathioprine):效果較苯丁酸氮芥差,用量為2~2.5mg/kg/d,可抑制口腔,眼部病變和關節炎,但停藥後容易復發,可與其他免疫抑制劑聯用,應用期間應定期復查血常規和肝功能等.

③甲氨蝶呤(Methotrexate):每周7.5~15mg,口服或靜註用藥,用於治療神經系統,皮膚黏膜等病變,可長期小劑量服用,不良反應有骨髓抑制,肝損害及消化道癥狀等,應定期檢查血常規和肝功能等.

④環磷酰胺(Cyclophosphamide):在急性中樞神經系統損害或肺血管炎,眼炎時,與潑尼松聯合使用,可口服或大劑量靜脈沖擊治療(每次用量0.5~1.0/㎡體表面積,每3~4周一次),使用時囑患者大量飲水,以避免出血性膀胱炎的發生,此外可有消化道反應及白細胞減少等(見系統性紅斑狼瘡用藥).

⑤環孢素(Cyclosporine):對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好,劑量為3~5mg/kg/d,應用時註意監測血壓和肝腎功能,避免不良反應.

⑥柳氮磺吡啶:3~4g/d,可用於腸道白塞病或關節炎者,應註意藥物的不良反應.

其他

①α幹擾素:治療口腔損害,皮膚病及關節癥狀有一定療效,也可用於眼部病變的急性期治療.

②TNF單克隆抗體(Infliximab):用於治療復發性色素膜炎已有報道,仍需臨床進一步觀察.

③雷公藤制劑對口腔潰瘍,皮下結節,關節病,眼炎有肯定療效,對腸道癥狀療效較差.

④抗血小板藥物(阿斯匹林,潘生丁)及抗纖維蛋白療法(尿激酶,鏈激酶)亦可用於治療血栓疾病,但不宜驟然停藥,以免反跳.

⑤如患者有結核病或有結核病史,PPD皮試強陽性(5Iu有水皰)時,可試行抗結核治療(三聯)至少三個月以上,並觀察療效.

對癥治療:本病一般病情不甚嚴重,但是有少數病人可發生嚴重的或致命的並發病,如腦膜炎等中樞神經系統病變,胃腸道穿孔引起急性腹膜炎,大血管病變引起主動脈破裂等,因此,臨床應根據不同情況進行及時的必要的治療.

①口腔潰瘍:局部塗以糖皮質激素糊膏或貼膜,3～5次/d次或局部滴5%四環素液,以減輕疼痛,加速愈合,雷公藤總苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d),2～3個月,沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200～300mg,分次服用,可防止口腔潰瘍復發.

②眼部病變:急性眼色素膜炎時,需要擴瞳以防止色素膜粘連,用0.5%可的松每天滴眼3～4次,連用4～5天,嚴重時於球結膜下註射地塞米松5mg,1～2次,可減輕炎癥滲出,全身用藥可采用環磷酰胺沖擊治療,對後葡萄膜炎或視網膜血管炎,前葡萄膜炎及神經炎均有可靠療效,通常以環磷酰胺1.0g/m2體表面積,靜脈註射,每月1次,加用潑尼松龍(強的松龍)0.5mg/(kg·d),療效較好,無效時可試用環孢素治療.

③皮膚病變及外陰潰瘍:一般用高錳酸鉀溶液清洗陰部後塗以抗生素軟膏,用非甾體抗炎藥緩解外陰潰瘍疼痛,嚴重皮膚病變亦可考慮糖皮質激素小劑量短療程療法.

④神經白塞病:一般采用大劑量潑尼松(強的松)每天60～120mg,合並免疫抑制藥治療,如環磷酰胺,苯丁酸氮芥,甲氨蝶呤及雷公藤總苷等,一旦病情控制,糖皮質激素應及時減量.

⑤腸白塞病:腸白塞病尤其有胃腸出血癥狀時,治療應積極而又慎重,首選雷公藤總苷或系統地使用抗結核藥物治療,一般不宜用糖皮質激素類藥物,內科不能控制的腸白塞病可考慮手術治療,但可能引致創口愈合不良,且復發率較高.

⑥血栓靜脈炎或靜脈血栓形成:口服腸溶阿司匹林0.3g,雙嘧達莫(潘生丁)25mg,3次/d,此外其他免疫調節劑左旋咪唑,轉移因子,生物反應調節劑--γ幹擾素,中性粒細胞功能抑制劑如秋水仙堿等也可適當選用.

⑦防治復發:白塞病有緩解與復發交替傾向,防止復發甚為重要,應特別註意防止各種感染,註意口部,眼部,陰部清潔及飲食衛生,一旦有復發現象應抓緊進行聯合治療.

手術治療

重癥腸白塞病並發腸穿孔時可行手術治療,但腸白塞病術後復發率可高達50%,復發與手術方式及原發部位無關,故選擇手術時應慎重,血管病變手術後也可於術後吻合處再次形成動脈瘤,故一般不主張手術治療,采用介入治療可減少手術並發癥,眼失明伴持續疼痛者可手術摘除,手術後應繼續應用免疫抑制劑治療可減少復發.

中西醫結合治療

早期(急性發作期):此期可出現發熱,血沉增快或急性嚴重的多系統多部位局部損害等,西藥應根據損害部位加強局部用藥,如有危及生命的中樞神經系統病變時,應及時短期使用皮質類固醇制劑,如潑尼松每天60～80mg,分次服用,病情控制後,及時調整劑量.

急性發作期中醫癥狀一般以濕熱毒邪熏蒸為主,中藥治療以清熱利濕,解毒瀉火為主要治療法則,可用龍膽瀉肝湯,黃連解毒湯為基本方進行加減組方治療.

中期:此期多為病情遷延不愈,多系統多部位局部損害呈反復性發作與緩解交替出現,病情一般不重,中醫癥狀以陰虛津虧,邪熱留戀為主,西藥治療應根據個體情況應用免疫抑制劑,可選用硫唑嘌呤,環磷酰胺,環孢素(環孢菌素A),甲氨蝶呤等.

中藥治療常需攻補兼施,以益氣養陰,清熱除濕為主要法則,可選用六味地黃湯(丸),甘草瀉心湯為基本方進行加減組方治療,此期病程一般較長,應正確立法,守方穩進,堅持治療.

晚期:由於病情遷延,晚期表現主要是不可逆的各系統損害,如局部潰瘍瘢痕,視力顯著減退或失明,血管損害,血栓形成致心肺功能減低或嚴重並發癥等,中醫癥狀主要為肝腎陰虛,脾腎陽虛,虛實惡化等癥候,此期西藥治療應充分個體化,竭力緩解病情,對血栓性病變一般主張使用腸溶阿司匹林,雙嘧達莫,丹參片等作用緩和的抗凝藥物,慎用或避免使用肝素和華法林(華法令),內科治療不能奏效者,應及時手術治療.

中藥治療以滋補肝腎,溫陽健脾,活血化瘀,清熱解毒為法則,常用六味地黃湯(丸),參苓白術散合四物湯,赤小豆當歸散,血府逐瘀湯基本方加減組方治療.

二)預後

口腔潰瘍有自限性,多於2周左右愈合;反復發作性,每年至少發作3次以上;繼發性病變實質為血管BD,預後較好.

眼部損害占50%～85%,男性一般較易受累,癥狀嚴重,預後差,脈絡膜視網膜炎,球後視神經炎,眼底出血或眼底動靜脈炎,視神經萎縮,玻璃體病變,可導致視力嚴重下降甚至失明.

常繼發於大動脈阻塞,動脈瘤,出血等,若有實質損害,多局限於病變動脈的供血區.

神經BD約占BD患者的20%,原發性實質病變是真正的神經BD,預後差,繼發性病變實質為血管BD,預後較好.

消化道損害占8.4%～27.5%,潰瘍單發或多發,平均直徑為2.7cm,可並發穿孔或出血,大多數病人在切除後易復發.

肺部損害可因動脈瘤破裂出血及肺膿腫形成造成死亡.

白塞氏病飲食

以清淡為宜,少量多餐,花樣多變,高熱量、高蛋白、高維生素易消化無渣流質飲食,少食辛辣刺激性的食物.應鼓勵患者少量慢食,增加營養,增強體質,促進恢復.

白塞氏病並發癥

皮膚並發癥,幾乎所有患者都有皮膚結節性紅斑,毛囊炎,皮疹或膿皰疹,還可並發皮膚的非特異性變態反應:若用無菌針頭刺入消毒皮膚,在24～28小時內表現為結節,硬結,丘疹或小膿皰.

心血管系統的過敏性小血管炎,上腔靜脈綜合癥,動脈內膜炎,主動脈瓣關閉不全,末梢動脈瘤等.

神經系統的腦幹綜合癥,復發性陣發性頭痛等.

腸胃系統的消化道粘膜潰瘍,穿孔,增殖等;高熱敗血癥樣表現.

四肢大小關節風濕樣疼痛.

呼吸系統的大咯血,肺部血管炎等.